多點置中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療難治性復(fù)發(fā)性氣胸的臨床療效觀察

陳曉偉，盛莉莉，郭占領(lǐng)，陳登峰，解立剛

(1.哈勵遜國際和平醫(yī)院心胸外科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市衛(wèi)生局衛(wèi)生應(yīng)急管理辦公室，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫(yī)院藥學(xué)部，河北 衡水 053000)

自發(fā)性氣胸是臨床常見的呼吸系統(tǒng)急癥之一，是指在無外傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣[1]。自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流加持續(xù)負(fù)壓吸引2周以上仍然漏氣患者，多伴有慢性肺部疾病或反復(fù)發(fā)生氣胸，使得氣胸治療遷延不愈或者反復(fù)發(fā)作，成為難治性復(fù)發(fā)性氣胸，加上患者應(yīng)激調(diào)節(jié)能力下降，如果處理不當(dāng)，很可能導(dǎo)致疾病惡化甚至危及患者生命。目前難治性復(fù)發(fā)性氣胸的傳統(tǒng)治療方法是單純的常規(guī)部位胸腔閉式引流，該方法的目的是使氣、液、血、膿等從胸膜腔內(nèi)排出，恢復(fù)胸膜腔的密閉性，保持胸膜腔的正常的負(fù)壓，使肺擴張，從而到達(dá)治愈氣胸的目的。但是從臨床效果來看，常規(guī)部位胸腔閉式引流的效果不佳，引流不徹底，造成氣胸反復(fù)發(fā)作。為此，臨床醫(yī)生一直在尋求更好的治療方法。本研究采用多點置中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流技術(shù)治療難治性復(fù)發(fā)性氣胸，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取哈勵遜國際和平醫(yī)院2009—2012年收治的難治性復(fù)發(fā)性氣胸患者108例，均經(jīng)胸部X線片或CT確診，入選患者均無嚴(yán)重心臟病和腦部疾病，肝腎功能、凝血功能均正常，且無出血性疾病。將108例患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組56例，男性30例，女性26例，年齡22～61歲，平均(38.1±2.3)歲，發(fā)病至就診時間1～8h，平均(4.1±1.3)h；臨床表現(xiàn)為胸痛27例，呼吸困難20例，頭暈12例，心悸10例，合并胸腔積液13例。對照組52例，男性27例，女性25例，年齡18～65歲，平均(37.6±2.9)歲，發(fā)病到就診時間1～12h，平均(3.9±1.5)h；臨床表現(xiàn)為胸疼25例，呼吸困難13例，頭暈14例，心悸11例，并發(fā)胸腔積液10例。2組基本情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：2組經(jīng)胸部X線片或胸部CT定位，于鎖骨中線第2肋骨或腋下第4、5肋骨間進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)治療。對照組在常規(guī)位置，采用24#一次性多孔硅膠引流管胸腔閉式引流，通過調(diào)整引流管深度達(dá)到通暢引流。試驗組結(jié)合胸部X線片或胸部CT定位，根據(jù)胸腔內(nèi)殘留物位置選擇體表位置，采用多點置中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流。手術(shù)操作前均按照常規(guī)消毒操作部位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉時穿刺針給藥同時沿肋骨上緣垂直穿刺入胸腔，回抽有氣體后，確定穿刺針進(jìn)入胸腔，且證實胸腔內(nèi)存在氣體，常規(guī)置管，胸腔閉式引流瓶內(nèi)水封管下端置于水封瓶水面以下1～2cm[1]。

對照組操作方法，采用一次性硅膠引流管，切開皮膚1.5～2.0cm，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的粗硅膠引流管，側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2～3cm，縫合皮膚并縫合固定引流管，敷料覆蓋，連接水封瓶[2]。試驗組操作方法[2-3]，采用一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管包，以帶有針芯的穿刺針沿肋骨上緣垂直穿刺入胸腔，回抽有氣體后,從穿刺針尾端送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴張器擴開皮膚、皮下組織，沿導(dǎo)絲向胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管送入胸腔10～15cm，根據(jù)胸壁厚度調(diào)整，保證導(dǎo)管側(cè)孔深入胸腔2～3cm，拔出導(dǎo)絲，用注射器回抽有氣體，確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，敷貼外固定導(dǎo)管，連接水封瓶。

進(jìn)行上述操作同時根據(jù)患者具體的情況適當(dāng)給予抗感染、止痛、止血、霧化吸入等治療措施。

1.3 觀察情況：觀察2組肺復(fù)張情況和切口愈合情況，引流24h后復(fù)查胸部X線片，然后仔細(xì)查看瓶中氣體逸出、水柱波動情況，同時聽診患者肺呼吸音。如果發(fā)現(xiàn)水封瓶中沒有氣體逸出，而且水柱波動情況良好，呼吸音良好，行胸部X線片復(fù)查。一旦胸部X線片復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張情況良好后，夾閉引流管24h，再次行胸X線片復(fù)查以確定氣胸愈合后拔管，記錄相關(guān)時間。

觀察2組引流后是否有皮下氣腫、切口出血、切口感染、管周疼痛、復(fù)張性肺水腫等，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組住院時間、肺復(fù)張時間、住院費用、治療效果比較：試驗組住院時間、肺復(fù)張時間和住院費用均少于對照組，而試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)住院時間(d)肺復(fù)張時間(d)住院費用(元)治愈(例數(shù),%)試驗組5610.8±2.28.6±1.44 585.3±234.252(92.8)對照組5213.2±2.110.9±1.25 296.6±286.439(75.0)t或χ215.449.1314.25.70P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：試驗組皮下氣腫和管周疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗組和對照組并發(fā)癥比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

氣胸患者一般做胸腔減壓治療，少數(shù)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)多采用帶側(cè)孔的橡膠管或者硅膠管，其優(yōu)勢是管徑大，排氣排液效果好，但是手術(shù)要求比較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，容易引起氣腫和并發(fā)癥性的感染，所以臨床醫(yī)生一直在尋求更好的方法。目前臨床常應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式引流，其創(chuàng)傷小、技術(shù)成熟、療效確切，臨床上應(yīng)用越來越多。柳威等[4]認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療氣胸較傳統(tǒng)治療療效好，不良反應(yīng)小，有臨床應(yīng)用價值。袁志等[5]研究認(rèn)為對于治療并發(fā)有肺部基礎(chǔ)疾病的氣胸患者，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)具有安全性高、引流效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，試驗組肺復(fù)張時間較對照組短，治愈率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明多點置中心靜脈導(dǎo)管引流治療難治性復(fù)發(fā)性氣胸療效更為理想；試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與周貴龍[6]研究結(jié)果一致，說明多點置管技術(shù)更經(jīng)濟；試驗組皮下氣腫和管周疼痛的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明采用多點置中心靜脈導(dǎo)管引流更安全，利于減輕患者痛苦。呂福云等[7]研究結(jié)果表明改良式胸腔閉式引流術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療氣胸療效無差別，但是在住院時間、引流時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王新[3]研究表明采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療氣胸創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

多點置管采用的是細(xì)導(dǎo)管，也有其局限性，因為導(dǎo)管較細(xì)，導(dǎo)致引流管排放速度慢，限制了氣體的引流速度，所以對于交通事故或者其他原因造成的肺部裂口較大所致的氣胸，推薦使用較粗的引流管[8]。國外對于氣胸的治療選擇存在不同的看法，美國胸科協(xié)會認(rèn)為，除了少量氣胸不適合外，建議所有氣胸患者都行胸腔閉式引流治療[9]。而英國氣胸協(xié)會則認(rèn)為應(yīng)避免胸腔插管造成的損傷，建議普通的氣胸患者使用穿刺抽氣治療[10-11]。因此，多點置管胸腔引流也許是解決難治性復(fù)發(fā)性氣胸的一個新方法。

總之，多點置中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療難治性復(fù)發(fā)性氣胸能夠減少患者住院時間、減輕患者痛苦程度和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。該技術(shù)適宜在基層醫(yī)院廣泛開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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