加長(zhǎng)型鞘在MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

肖長(zhǎng)根李澤華肖利華周華蓮丁小春肖建軍

加長(zhǎng)型鞘在MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

肖長(zhǎng)根①李澤華①肖利華②周華蓮①丁小春①肖建軍①

目的：探討加長(zhǎng)型鞘在MPCNL術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院2010年1月-2013年12月經(jīng)MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石112例患者的臨床資料，其中2010年1 月-2012年2月的60例作為對(duì)照組，術(shù)中僅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例作為加長(zhǎng)型鞘組，在普通peel-away鞘基礎(chǔ)加用加長(zhǎng)型鞘，觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：加長(zhǎng)型鞘組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用加長(zhǎng)型鞘能明顯提高M(jìn)PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效率，且安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石； MPCNL術(shù)； 加長(zhǎng)型鞘

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動(dòng)的位于輸尿管上段結(jié)石[1]。其診斷的依據(jù)：（1）結(jié)石在同一部位停留時(shí)間大于2個(gè)月；（2）結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重腎臟積水，逆行插管導(dǎo)管不能通過(guò)結(jié)石；（3）體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗。治療的方法包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URL）、后腹腔鏡切開取石術(shù)、開放手術(shù)。李炯明[1]認(rèn)為MPCNL術(shù)可作為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選方法。但對(duì)于輸尿管扭曲嚴(yán)重、輸尿管息肉較多、結(jié)石位于低位輸尿管上段（第3/4腰椎橫突之間以下至骶髂關(guān)節(jié)上緣）等時(shí)，行MPCNL時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)視野不清，輸尿管鏡及碎石器械難于到達(dá)結(jié)石附近，操作難度加大，并發(fā)癥同時(shí)增多，是擺在術(shù)者面前的一個(gè)難題。筆者于2012年3月起應(yīng)用加長(zhǎng)型鞘后，取得了良好的效果。本研究回顧性分析本院自2010年1 月-2013年12月經(jīng)MPCNL術(shù)治療的112例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，以2012年3月為界，對(duì)未用加長(zhǎng)型鞘患者臨床資料及應(yīng)用加長(zhǎng)型鞘患者臨床資料進(jìn)行研究，比較其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石112例患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、IVU或CT等檢查按上述依據(jù)確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石（排除合并嚴(yán)重尿路感染和腎功能不全失代償期以上患者）[2]，并均經(jīng)同一治療組行MPCNL治療，其中2010 年1月-2012年2月的60例患者作為對(duì)照組，術(shù)中僅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例患者作為加長(zhǎng)型鞘組，在普通peel-away鞘基礎(chǔ)加用加長(zhǎng)型鞘（加長(zhǎng)型鞘為塑料薄鞘，直徑為F14，長(zhǎng)度為30 cm）。對(duì)照組中60例患者中，男33例，女27例，年齡22～69歲，平均（42±2.5）歲，結(jié)石大?。?6.3±3.3）cm，輕、中、重度腎積水分別為12、21、27例，合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石3例，腎結(jié)石1例（手術(shù)時(shí)均未同時(shí)處理）。加長(zhǎng)型鞘組52例患者中，男28例，女24例，年齡23～28歲，平均（43±2.2）歲，結(jié)石大?。?7.0±2.8）cm，輕、中、重度腎積水分別為8、20、24例，合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石2例，腎結(jié)石2例（手術(shù)時(shí)均未同時(shí)處理）。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、腎臟積水程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行。先取截石位，輸尿管鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，并留置氣囊導(dǎo)尿管固定。改俯臥位，穿刺點(diǎn)位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，在B超監(jiān)視下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張至F18，置入Peelaway鞘至腎盂處，形成經(jīng)皮腎工作通道，對(duì)照組將Peel-away鞘放至腎盂輸尿管連接或輸尿管上段，然后將輸尿管鏡直接抵至結(jié)石處，應(yīng)用氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，利用灌注壓力將碎石沖出體外，部分碎石可用取石鉗取出[3]。加長(zhǎng)型鞘組應(yīng)用F14加長(zhǎng)型鞘套于輸尿管鏡外，將Peel-away鞘放至腎盂口后，加長(zhǎng)型鞘隨輸尿管鏡經(jīng)過(guò)輸尿管上段輕松到達(dá)結(jié)石附近，并可固定結(jié)石，將息肉擠開，應(yīng)用氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，大部分碎石用取石鉗取出，少許細(xì)小碎石利用灌注壓力沖出體外[4]。取凈結(jié)石后，置入F5～6雙J管，術(shù)畢放置腎造瘺管[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組60例患者中1例患者行MPCNL時(shí)因輸尿管扭曲輸尿管鏡未能到達(dá)結(jié)石部位，改為URL術(shù)后亦未能成功碎石，最后改行開放手術(shù)成功取石，其余患者均一期取凈結(jié)石，手術(shù)時(shí)間32～78 min，1例因角度過(guò)大致腎臟盞頸撕裂造成出血較多，約250 mL，經(jīng)夾閉造瘺口約10 min待出血停止后順利碎石取石，無(wú)輸血患者，出現(xiàn)5例輸尿管穿孔，經(jīng)成功碎石及置管后未行特殊處理，術(shù)后出現(xiàn)4例發(fā)熱患者，經(jīng)加強(qiáng)抗炎、支持治療后痊愈，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。加長(zhǎng)型鞘組52例患者均為一期取凈結(jié)石，手術(shù)時(shí)間為21～52 min，無(wú)輸血患者，術(shù)后無(wú)輸尿管穿孔患者，僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，術(shù)后經(jīng)加強(qiáng)抗炎、支持治療后痊愈，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。加長(zhǎng)型鞘組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

MPCNL術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)：上段輸尿管結(jié)石嵌頓所致的腎積水往往較重，腎皮質(zhì)較薄，易于穿刺，出血較少；結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，操作空間大，對(duì)輸尿管損傷較少，減少輸尿管狹窄的機(jī)會(huì)；清石率高；合并同側(cè)腎結(jié)石者，可同時(shí)處理[7]。但長(zhǎng)期滯留的輸尿管上段結(jié)石并發(fā)輸尿管炎性息肉或炎性狹窄的發(fā)生率較高，可達(dá)85%左右，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因?yàn)榻Y(jié)石與輸尿管黏膜緊密接觸，慢性結(jié)石梗阻所致腎積水嚴(yán)重，容易引起輸尿管迂曲變形，且梗阻時(shí)間長(zhǎng)，息肉形成，輸尿管黏膜肉芽組織增生等引起輸尿管腔炎性狹窄，行MPCNL時(shí)進(jìn)鏡困難使手術(shù)難度增大，容易出現(xiàn)結(jié)石移位，視野不清晰，輸尿管穿孔，撕脫、斷裂等[8-10]。

對(duì)于輸尿管扭曲嚴(yán)重，輸尿管息肉較多，結(jié)石位于低位輸尿管上段等時(shí)，手術(shù)過(guò)程中很難將輸尿管鏡抵達(dá)結(jié)石部位，增加取石難度，甚至有時(shí)需改行開放手術(shù)，低位輸尿管上段結(jié)石更被認(rèn)為是行MPCNL術(shù)的禁區(qū)。普通Peel-away鞘通常較短，直徑一般為F16～18，實(shí)際使用長(zhǎng)度一般不超過(guò)15 cm，往往只能放置腎盂輸尿管連接處或稍往下，不能抵達(dá)結(jié)石表面，導(dǎo)致術(shù)中視野不清，碎石過(guò)程中反復(fù)進(jìn)鏡退鏡，導(dǎo)致碎石效率明顯降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，如強(qiáng)行將普通Peel-away鞘置入結(jié)石附近，易造成輸尿管切割、穿孔、撕脫等不良后果[11]。而筆者使用的加長(zhǎng)型鞘，因其直徑只有F14，可使用長(zhǎng)度達(dá)30 cm，十分方便進(jìn)出輸尿管上段狹窄處。使用加長(zhǎng)型鞘時(shí)，普通Peelaway鞘不撤除，只需緊貼腎盂口即可，加長(zhǎng)型鞘套于輸尿管鏡體之上，待輸尿管鏡進(jìn)入腎盂輸尿管連接處時(shí)，將加長(zhǎng)型鞘慢慢推進(jìn)，在視野清晰前提下，隨輸尿管鏡一起慢慢進(jìn)入輸尿管，切記勿用大力，避免切割、撕裂輸尿管，一般均可通過(guò)狹窄的輸尿管上段，直接抵達(dá)結(jié)石部位，固定結(jié)石，撐開息肉，利用氣壓彈道或鈥激光碎石，避免反復(fù)在同一處輸尿管壁反復(fù)碎石，助手應(yīng)輕輕固定加長(zhǎng)型鞘，防止碎石時(shí)損傷輸尿管，待結(jié)石擊碎后可將結(jié)石利用取石鉗取出，細(xì)小結(jié)石利用灌注壓力沖出，再次進(jìn)鏡時(shí)亦須遵守上述原則[12]。利用加長(zhǎng)型鞘因出水空間變小，腎盂、輸尿管內(nèi)壓力增大，故灌注泵流量、壓力應(yīng)減少，筆者主張灌注泵灌注流量為150～200 mL/min，灌注泵壓力為13.3～18.05 kPa（1 mm Hg=0.133 kPa）[13]。

經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)選擇亦為手術(shù)關(guān)鍵，一般選擇第11肋間隙與腋后線交點(diǎn)處，經(jīng)B超定位可穿刺腎中盞后組或腎上盞，注意穿刺線與輸尿管縱軸夾角為鈍角，或至少應(yīng)大于60°，輸尿管鏡易于到達(dá)結(jié)石梗阻部位，可避免較大角度進(jìn)入輸尿管上段而導(dǎo)致腎盞盞頸撕裂和輸尿管切割[14-15]。

綜上所述，筆者認(rèn)為在MPCNL術(shù)處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時(shí)，特別是合并輸尿管嚴(yán)重扭曲、輸尿管息肉較多、結(jié)石位于低位輸尿管上段等時(shí)，應(yīng)用加長(zhǎng)型鞘能起至事半功倍的作用，既可顯著減少手術(shù)時(shí)間，又能降低輸尿管損傷等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，非常值得特別是基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

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The Application of Stretched Sheath on the MPCNL in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi/

XIAO Chang-gen，LI Ze-hua，XIAO Li-hua，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：151-153

Objective：To investigate the application effect of stretched sheath on the MPCNL surgery in treatment of impacted upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 112 patients with impacted upper ureteral calculi who were treated with MPCNL in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed，Among them，60 cases from January 2010 to February 2012 were regarded as the control group，they were only treated with the ordinary peel-away sheath intraoperative，52 cases from March 2012 to December 2013 were regarded as the stretched sheath group，they were treated with stretched sheath on the basis of ordinary peel-away sheath.The operation time，intraoperative bleeding volume and incidence of complications of the two groups were observed and compared.Result：The operation time and intraoperative bleeding volume of stretched sheath group were significantly less than those of control group，and the incidence of complications of stretched sheath group was significantly lower than that of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The application of stretched sheath obviously increase the efficiency of MPCNL in treatment of impacted upper ureteral calculi，is worthy of clinical application.

Impacted upper ureteral calculi； MPCNL technique； Stretched sheath

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.054

2014-03-27） （本文編輯：歐麗）

①江西省遂川縣人民醫(yī)院 江西 遂川 343900

②江西省遂川縣疾病預(yù)防控制中心

肖長(zhǎng)根

First-author’s address：The People’s Hospital of Suichuan County，Suichuan 343900，China