多處肝切除手術(shù)治療復(fù)雜膽管結(jié)石的效果研究

劉漢東

多處肝切除手術(shù)治療復(fù)雜膽管結(jié)石的效果研究

劉漢東①

目的：研究多處肝切除手術(shù)診治復(fù)雜膽管結(jié)石的臨床效果。方法：選取50例2012年1月-2013 年6月來本院進(jìn)行治療的復(fù)雜膽管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組各25例。對(duì)照組患者使用常規(guī)手術(shù)方案進(jìn)行診治，試驗(yàn)組患者使用多處肝切除手術(shù)方法進(jìn)行治療，將兩組治療效果以及殘留結(jié)石率進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：試驗(yàn)組25例患者中有3例患者殘留結(jié)石，殘石率為12%，結(jié)石清除率達(dá)到88%，；對(duì)照組25例患者中10例患者殘留結(jié)石，殘石率為40%，結(jié)石清除率達(dá)到60%，兩組結(jié)石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜膽管結(jié)石患者，應(yīng)該根據(jù)患者自身的實(shí)際情況，選擇使用多處肝切除手術(shù)，不但可以降低患者結(jié)石復(fù)發(fā)率和殘留率，而且治療方式比較安全，應(yīng)該在臨床上得以應(yīng)用和推廣。

多處肝切除手術(shù)； 膽管結(jié)石； 效果

復(fù)雜膽管結(jié)石是臨床醫(yī)學(xué)比較常見的外科疾病，一般是指肝膽分叉位置出現(xiàn)原發(fā)性的膽管結(jié)石。出現(xiàn)這種疾病的原因主要有，由于患者的身體機(jī)能出現(xiàn)代謝失衡，膽系統(tǒng)被感染致使膽汁淤積。另外，加上人們生活水平的提高，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率逐步攀升。本文選取50例2012年1月-2013年6月來本院進(jìn)行治療的復(fù)雜膽管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各25例患者。對(duì)照組患者使用常規(guī)手術(shù)方案進(jìn)行診治，試驗(yàn)組患者使用多處肝切除手術(shù)方法進(jìn)行治療，將兩組復(fù)雜膽管結(jié)石患者治療后的效果以及殘留結(jié)石率進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例2012年1月-2013年6月來本院進(jìn)行治療的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各25例患者。其中對(duì)照組男16例，女9例，患者年齡23～69歲，平均（41.5±5.2）歲，經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兏蝺?nèi)膽管結(jié)石患者中，男7例，女6例，單純肝外膽管結(jié)石患者中，男7例，女5例；試驗(yàn)組中男15例，女10例，患者年齡25～67歲，平均（45.5±5.1）歲，經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兏蝺?nèi)膽管結(jié)石患者中，男6例，女6例，單純肝外膽管結(jié)石患者中，男9例，女4例，兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用常規(guī)的手術(shù)治療方法，在此選擇使用膽管切開取石手術(shù)，作為治療肝膽管結(jié)石手術(shù)的基本方法，膽管切開取石術(shù)當(dāng)前并不主張單獨(dú)使用，因?yàn)榻?jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石，比較容易造成肝膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留率顯著升高[1]。同時(shí)借助切開肝門部膽管以及病變位置膽管，結(jié)合術(shù)中B超、造影及纖維膽道鏡，對(duì)結(jié)石進(jìn)行精確的定位，可以很大程度上極大降低殘石率，提高手術(shù)有效性，并認(rèn)真觀察和記錄患者在治療之后的臨床效果和不良反應(yīng)。（2）試驗(yàn)組的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用多處肝切除手術(shù)方法進(jìn)行治療，在手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，通過B超和膽道鏡充分了解結(jié)石以及膽管病變范圍，在手術(shù)之前CT或MRI成像等影像檢查評(píng)估，和肝臟功能的半定量評(píng)估前提之上，確定切面的切緣狀況，以及剩余肝臟的體積和其脈管結(jié)構(gòu)完整性，其中發(fā)現(xiàn)12例患者左膽總管，5例患者左外葉結(jié)石，5例患者左外葉上段，2例患者左外葉下段，1例患者右前葉。根據(jù)患者的結(jié)石不同分布，然后進(jìn)行手術(shù)。另外同時(shí)進(jìn)行切開總管T管引流，這主要用于右側(cè)肝及左半肝切除的患者，在復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者手術(shù)后，保持通暢引流，以及減少全身炎性反應(yīng)的出現(xiàn)，以防造成全身多器官的損害。在手術(shù)后進(jìn)行一些早期活動(dòng)，早期進(jìn)食以及早停輸液等醫(yī)學(xué)方法[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成臨床治療，試驗(yàn)組25例患者中有3例患者殘留結(jié)石，殘石率為12%，結(jié)石清除率達(dá)到88%；對(duì)照組25例患者中10例患者殘留結(jié)石，殘石率為40%，結(jié)石清除率達(dá)到60%，兩組結(jié)石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者結(jié)石殘留率與結(jié)石清除率比較 %

3 討論

多處肝切除術(shù)可以消除結(jié)石、病變膽管以及毀損的肝實(shí)質(zhì)等病情，效果顯著優(yōu)于單純膽總管切開取石或膽腸內(nèi)引流術(shù)，是當(dāng)前治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病最有效的手術(shù)方法，而且在治療一葉或單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，相對(duì)來說比較安全可靠。累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，病情通常比較復(fù)雜，而且處理起來很棘手，有時(shí)需施行二處或二處以上的肝切除術(shù)。多處肝切除可以一次性消除肝內(nèi)多個(gè)病根，其治療效果也得到很多患者的肯定和選擇。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，生活節(jié)奏不斷加快，人們生活質(zhì)量不斷提高，人們對(duì)于飲食結(jié)構(gòu)的選擇越來越不科學(xué)合理，不僅飲食時(shí)間不規(guī)律，而且飲食的結(jié)構(gòu)組合不營(yíng)養(yǎng)。最終導(dǎo)致復(fù)雜肝膽管結(jié)石的發(fā)病幾率愈來愈重[3]。如果患者出現(xiàn)上腹疼痛、噯氣以及悶脹不適等等不良醫(yī)學(xué)反應(yīng)，很有可能患者有膽管結(jié)石的跡象，最好去醫(yī)院做詳細(xì)的檢查。而膽管結(jié)石由于其病情的多樣性和結(jié)石分布的復(fù)雜性，因此，該如何有效的治療膽管結(jié)石疾病，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的項(xiàng)目[4]。在臨床醫(yī)學(xué)上對(duì)于肝膽管結(jié)石的治療方法很多，一般情況下，治療方法基本依照清除病根，取盡結(jié)石以及構(gòu)建高效的膽道進(jìn)行引流等，能夠在一定程度上防止肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率[5]。

從兩組患者使用的具體手術(shù)方法來看，對(duì)照組的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用常規(guī)的手術(shù)治療方法，在此選擇使用膽管切開取石手術(shù)，這是依照早期外科手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和方法，同時(shí)結(jié)合目前的治療趨勢(shì)，應(yīng)該遵循“清除結(jié)石，切除病灶，以及矯治畸形”等規(guī)則[6]。這一治療原則總括了過去很多年，在復(fù)雜肝膽管結(jié)石外科治療的對(duì)癥治療，以及目前和今后徹底性治療的思想變化，同時(shí)指出當(dāng)前如何治愈復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)已經(jīng)成為治療的重點(diǎn)[7]。當(dāng)前單純的膽道取石T管引流對(duì)結(jié)石診治比較局限，而且由于結(jié)石數(shù)量較少、位置明確以及病程短的患者可作為確定性手術(shù)，但如果一旦患者出現(xiàn)并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎等病情嚴(yán)重時(shí)，必須以搶救生命第一，使用損傷控制性手術(shù)[8]。而試驗(yàn)組的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用多處肝切除手術(shù)方法進(jìn)行治療，多處肝切除在徹底清除病灶的同時(shí)，也能夠保證余下的正常肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并且有效減少手術(shù)過程中出血以及全身性創(chuàng)傷侵襲[9]。使用多處肝切除切斷病變所在肝葉肝段進(jìn)行解剖性肝切除，可以有利于保護(hù)重要的血管，讓病灶切除的更加徹底[10]。

經(jīng)過上面的兩組對(duì)照可以清楚地了解，對(duì)照組與試驗(yàn)組臨床治療均順利完成，試驗(yàn)組25例患者中有3例患者殘留結(jié)石，殘石率為12%，結(jié)石清除率達(dá)到88%，；對(duì)照組25例患者中10例患者殘留結(jié)石，殘石率為40%，結(jié)石清除率達(dá)到60%，兩組結(jié)石清除率和殘石率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這兩種手術(shù)方式的殘石率具有顯著的差異。因?yàn)檫@兩組手術(shù)過程中都使用纖維膽道鏡和B超，在很大的程度上降低了膽管切開取石手術(shù)以及多處肝切除手術(shù)方法的殘石率，因此膽管切開取石手術(shù)與多處肝切除手術(shù)方法差異主要表現(xiàn)在膽汁引流的方式上，在探查取石方面差別不是很大，所以殘石率有些區(qū)別，膽管切開取石手術(shù)以及多處肝切除手術(shù)方法都使用了切肝的方式，肝切除能夠徹底去除病灶，能夠?qū)⒓?xì)小結(jié)石一并同病變肝臟切除，具有較大的手術(shù)優(yōu)勢(shì)[11]。因此其結(jié)石殘留率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽管切開取石術(shù)。在復(fù)雜肝膽結(jié)石中，左肝結(jié)石的發(fā)病率很高，但是其清除率也非常高。一是由于左肝解剖簡(jiǎn)單，內(nèi)部膽管系統(tǒng)不如右肝復(fù)雜，而且不管是左外葉的切除還是左肝切除，其難度都比右肝切除較小，所以不切肝時(shí)，可以借助膽道鏡和術(shù)中B超對(duì)左肝較為簡(jiǎn)單的膽道通路充分的探查，盡量取盡結(jié)石[12]。又因?yàn)樽蟾谓馄饰恢玫暮?jiǎn)單，對(duì)左肝結(jié)石部位和病變部位可以做出正確的預(yù)判，進(jìn)而能夠完全切除左肝結(jié)石部位和病變部位，而右肝不管是從解剖位置來看還是從肝內(nèi)膽管的走向來看，其復(fù)雜程度都大于左肝，而且右肝切除術(shù)比左肝切除更為困難。所以在具體的手術(shù)中，因?yàn)獒t(yī)生顧慮過多，有可能會(huì)讓病變部位和結(jié)石部位不能夠完全切除，因而遺留結(jié)石[13]。如果結(jié)石過于細(xì)小，很有可能短時(shí)間內(nèi)無法發(fā)現(xiàn)，但是隨著時(shí)間的發(fā)展，這些細(xì)小結(jié)石快速形成，到時(shí)候就更難消除了，因此選擇使用多處肝切除手術(shù)方法可以在很大程度降低復(fù)雜膽管結(jié)石的殘留率，為患者減輕身體痛苦[14]。

本次研究的50例患者所有的患者均順利完成手術(shù)，沒有出現(xiàn)死亡的病例，主要的并發(fā)癥是傷口感染、膽道出血、膽瘺和腹腔感染等。說明了大多數(shù)患者經(jīng)過多處肝切除手術(shù)治療都能夠恢復(fù)正常的生活和工作，所以對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷，給予合理有效的手術(shù)治療，能夠達(dá)到較理想的臨床療效。而且多處肝切除手術(shù)可以較為徹底地清除包括結(jié)石在內(nèi)的纖維化萎縮、膽源性肝膿腫、無法解除的膽管狹窄等肝實(shí)質(zhì)病變，有效地預(yù)防了結(jié)石復(fù)發(fā)及結(jié)石后遲發(fā)性膽管癌等。多處肝切除目的在于追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，保證剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并最大程度地控制術(shù)中出血和全身性創(chuàng)傷侵襲。其技術(shù)利用解剖基礎(chǔ)是病變膽管樹呈區(qū)域性分布，肝膽管結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布，受累肝臟也以相應(yīng)的肝葉或肝段為單位呈局限性分布[15]。手術(shù)之前通過影像學(xué)檢查預(yù)判預(yù)定肝切除的量，手術(shù)過程利用解剖性肝切除手術(shù)方式。多處肝切除手術(shù)在剩余肝組織能代償?shù)那闆r下，很大程度上切除病灶，預(yù)防重要的脈管受損傷，更好地保留剩余的肝組織。另外，需要特別注意的是，在復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中，多處切除的肝臟總體積最好不要超過右半肝或者完整肝左外葉加右后葉為準(zhǔn)則，在確保術(shù)后肝功能可代償?shù)那疤嵯?，不?yīng)過分追求根治性切除。從而可以清楚判定對(duì)于復(fù)雜膽管結(jié)石患者，應(yīng)該根據(jù)患者自身病情的實(shí)際情況，選擇使用多處肝切除手術(shù)，不但可以降低患者結(jié)石復(fù)發(fā)率和殘留率，而且治療方式比較安全，應(yīng)該在臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用和推廣[16]。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石是需要綜合治療的疾病，原則是按照不同的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，但是這種治療方式不能徹底根治。經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，治療這種疾病的首選方法是多處肝切除，一般情況下可以做到清理干凈結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。當(dāng)然其中治療重點(diǎn)是去除病根。多處肝切除在徹底切除受損的肝組織的同時(shí)，還可以有效的去除膽管癌的發(fā)生部位，臨床醫(yī)學(xué)上取得了很好的效果[17]。

從患者的具體病情來說，對(duì)于伴有慢性膽源性肝膿腫的患者保守治療無效；梗阻部位發(fā)生明顯的纖維化以及萎縮；患者肝功能及全身情況耐受手術(shù)；不能完全消除干凈的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石；不能完全消除肝段或者肝葉的結(jié)石；不能矯正的肝段或者肝葉狹窄；患者患有先天性的膽管疾?。灰伤苹蛘呋加懈文懝馨┑鹊龋伎梢赃x擇使用多處肝切除。

治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的首選方式是多處肝切除，優(yōu)勢(shì)在于在肝臟的解剖界面離斷能夠減少損傷大血管和膽管，避免出血量和膽瘺的發(fā)生，預(yù)防病情的再次復(fù)發(fā)，可以取得很好的臨床醫(yī)學(xué)效果。根據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)表明，多處肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全可靠的優(yōu)勢(shì)[18]，在患者手術(shù)過程中應(yīng)該要注意以下幾個(gè)方面：首先，對(duì)于急性膽囊炎或伴有門脈高壓的患者，手術(shù)中必須仔細(xì)分離膽囊三角，同時(shí)可以應(yīng)用電凝，但是要特別注意明確組織的部位，以防燒傷血管和膽管；其次，分離由于炎癥引起的粘連時(shí)，要緊緊貼著膽囊壁，這樣做可以減少膽管的損傷，以及手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈的損傷時(shí)，有充分長(zhǎng)的距離鉗夾或上鈦夾；再其次，分離時(shí)要緊貼膽囊管的后內(nèi)壁，在膽囊后三角進(jìn)行的鈍性分離，不太會(huì)出現(xiàn)損傷。由于多處肝切除術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽管損傷[19]。因此，在進(jìn)行多處肝切除術(shù)時(shí)，要仔細(xì)觀察患者的具體情況，如果必要可以進(jìn)行必要的治療，降低發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率，確保患者的生命安全，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)生自己的手術(shù)行為負(fù)責(zé)。

在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石時(shí)，多處肝切除術(shù)一般出現(xiàn)各種并發(fā)癥，譬如切口感染、膽瘺、肝斷面局部積液以及殘留結(jié)石等等。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生概率，因此在患者手術(shù)之前，準(zhǔn)備工作要仔細(xì)檢查儲(chǔ)備肝糖原，血紅蛋白以及血清蛋白正常水平的維持，改善患者的肝功能等[20]，在手術(shù)過程中要仔細(xì)觀察患者的身體指數(shù)，詳細(xì)探查結(jié)石的大小、位置、形狀以及可能伴有肝臟及膽管的病變等，患者在手術(shù)完成后非常容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，因此，要仔細(xì)做好護(hù)理工作。

在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石中，手術(shù)之前準(zhǔn)確的結(jié)石定位，對(duì)于提高治愈率有重要作用，多處肝切除術(shù)可以做到切除病灶，徹底消除結(jié)石，以及避免病情的復(fù)發(fā)，是肝膽管結(jié)石患者首選的治療方式之一，同時(shí)在手術(shù)后不要忽略對(duì)并發(fā)癥的治療。

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療方式越來越多，但是由于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率高，手術(shù)清除結(jié)石的難度較大，而且結(jié)石復(fù)發(fā)率高，很容易發(fā)生膽管癌變，另外由于結(jié)石位置較深，以及醫(yī)生手術(shù)操作程序不嚴(yán)格等等問題，導(dǎo)致結(jié)石取出的不徹底。不僅造成患者病情很容易復(fù)發(fā)，而且給患者自身造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。所以，采取多處肝切除手術(shù)可以很好地徹底清除結(jié)石，為患者成功治療復(fù)雜肝膽結(jié)石帶來福音。

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The Study on Treatment of Complicated Biliary Stones by the Multiple Hepatectomy

/LIU Han-dong.// Medical Innovation of China，2014，11（26）：120-123

Objective： To study the clinical effect of treatment of complicated biliary stones by the multiple hepatectomy.Method： 50 patients with complicated bile duct stones who were treated in our hospital from January 2012 to June 2013 were selected， who were randomly divided into control group and experiment group， 25 patients in each group. Conventional operation scheme was used for treatment in the control group， and multiple liver resection was applied to experimental group.The effect of treating 50 patients with complicated bile duct stones by different methods and the rates of residual calculus were contrasted and analyzed.Result：The residual stone rate in test group was 12%（3/25）， the stone clearance rate was 88%；residual stone rate in control group was 40%， the stone clearance rate reached 60%， the difference had statistics significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion：For patients with complicated biliary stones， according to the actual situation of the patient’s own， the multiple liver resection operation should be chosen，which can reduce the recurrence rate and the residual rate of patients.Besides， its treatment is relatively safe， which can be applied and generalized in clinical medicine.

Several liver resection surgery； Bile duct calculi； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.043

2014-04-11） （本文編輯：陳丹云）

①山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 山東 萊蕪 271199

劉漢東

First-author’s address：The Hospital of Traditional Chinese Medicine in Laiwu， Laiwu 271199， China