超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕40例分析

王 輝 林 彤吳秋菊 吳余樂 郭麗芳

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕40例分析

王 輝 林 彤?吳秋菊 吳余樂 郭麗芳

目的: 評(píng)價(jià)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效。方法: 面部萎縮性痤瘡瘢痕40例,根據(jù)患者皮膚類型、痤瘡瘢痕形狀、深度、密度選用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光的參數(shù)治療,并進(jìn)行治療前后對(duì)比。結(jié)果: 與治療前相比,總有效率為92.5%,治療中未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論: 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕療效顯著,副作用小,安全性高。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光； 萎縮性痤瘡瘢痕

目前痤瘡瘢痕的治療方法包括化學(xué)剝脫、微晶磨削、局部注射、激光治療、手術(shù)切除等。點(diǎn)陣激光是近年來開展的治療痤瘡瘢痕的有效方法。1－3超脈沖CO2點(diǎn)陣激光,根據(jù)局灶性光熱作用理論,以皮膚中的水分為靶色基,產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚,形成柱形結(jié)構(gòu)的微損傷區(qū)(MTZ),而MTZ之間皮膚保持完好。通過熱效應(yīng)和損傷修復(fù)機(jī)制,使膠原纖維增生,誘導(dǎo)皮膚重塑。4,5點(diǎn)陣激光治療通過對(duì)能量、光斑大小、點(diǎn)陣密度等參數(shù)的調(diào)節(jié),影響MTZ的尺寸及深度,6從而影響傷口愈合,最終影響治療效果及副作用發(fā)生的幾率。我科應(yīng)用美國產(chǎn)超脈沖點(diǎn)陣CO2激光(UltraPulse EncoreTM,Lumenis)對(duì)面部萎縮性痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療,取得良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2008年7月至2012年5月在本院診治的面部痤瘡瘢痕患者40例,其中男18例,女22例。年齡18～31歲,平均23.5±3.16歲。皮膚類型為Fitzpatric III～I(xiàn)V型。病史6個(gè)月～8年。瘢痕均位于顏面部。納入標(biāo)準(zhǔn):中重度萎縮性痤瘡瘢痕患者,自愿參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)有精神類疾病史；(3)自身免疫性疾病、皮膚腫瘤、凝血障礙性疾病患者或正在服用抗凝劑者；(4)有瘢痕疙瘩病史者；(5)近6個(gè)月內(nèi)曾使用維甲酸類藥物治療；(6)曾行皮膚磨削或激光治療者；(7)近期接受過日光暴曬或即將接受日光暴曬者；(8)持續(xù)活躍的面部痤瘡。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,選定治療區(qū)域,簽署知情同意書。清潔面部治療區(qū)皮膚,視需要去除治療部位胡須及毛發(fā)。觀察皮膚類型和色素情況。征求患者同意后,拍攝患者面部正位及雙側(cè)45°斜位照片(EOS 550D,Canon,Japan)。治療區(qū)外涂復(fù)方利多卡因乳膏(10 mg,每g含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg)并封包1 h以上。治療前清除表面麻醉藥并進(jìn)行治療區(qū)消毒。醫(yī)生戴護(hù)目鏡,患者配戴眼罩。

1.2.2 治療過程 使用美國產(chǎn)點(diǎn)陣CO2激光,采用DeepFXTM治療模式,根據(jù)患者的皮膚類型、皮損的嚴(yán)重程度設(shè)定參數(shù),依次掃描治療,能量密度10m J/cm2～25 m J/cm2,點(diǎn)陣密度10%～20%,掃描光斑形狀及大小根據(jù)皮損大小調(diào)節(jié)。

1.2.3 治療后護(hù)理 治療后外涂鹽酸金霉素軟膏(40 g,主要成分為鹽酸金霉素輔料為白凡士林,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院制),包扎,冷敷。金霉素軟膏連續(xù)外用至1周,治療間期避免過度日曬,可外涂保濕霜和防曬霜。2～3個(gè)月后重復(fù)上述治療,所有患者均治療1～5次。

1.3 療效評(píng)定 兩位皮膚科醫(yī)生,于首次治療前及末次治療后1個(gè)月及2個(gè)月在恒定照明環(huán)境客觀評(píng)估。采用兩種方法進(jìn)行療效判斷。療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1):遵循Dreno的ECCA權(quán)重評(píng)分表7進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度權(quán)重評(píng)分方法如下:①a值:按照瘢痕性質(zhì)分類:V形瘢痕即點(diǎn)狀凹陷性瘢痕:直徑＜2 mm,權(quán)重分為15(a1)；U形瘢痕:直徑2～4 mm,邊緣銳利,權(quán)重分為20(a2)；M形瘢痕:直徑＞4 mm,邊緣多不規(guī)則,權(quán)重分為25(a3)；②b值:按照瘢痕密集程度定量分:無瘢痕計(jì)0,少量瘢痕計(jì)l(b1) (瘢痕數(shù)目≤5處),有限量瘢痕計(jì)2(b2)(5處＜瘢痕數(shù)目≤20處),大量瘢痕計(jì)3(b3)(20處＜瘢痕數(shù)目)；最終瘢痕部位得分為:所有ax×bx結(jié)果之和(x＝1,2, 3)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)(2):痊愈:瘢痕修復(fù)≥90%,外觀與周圍正常皮膚基本一致；顯效:瘢痕修復(fù)60%～89%,外觀變平,接近周圍正常皮膚；有效:瘢痕修復(fù)30%～59%,外觀有所改善；無效:瘢痕修復(fù)≤29%,無變化或加重；總有效率＝(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

圖1、2 a治療前；b治療4個(gè)月后

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

納入研究者共40例,其中治療雙側(cè)頰部23例,雙頰加雙顳部9例,額部加雙頰部4例,單側(cè)頰部3例,額部加雙側(cè)顳部1例。治療后有輕度彌漫性水腫和紅斑,及少量滲血、滲液,均在24～48 h內(nèi)緩解并結(jié)痂。5例患者觀察到輕度暫時(shí)性色素沉著,但均在3個(gè)月內(nèi)消退。未見色素減退、繼發(fā)性瘢痕等不良反應(yīng)。本組40例患者術(shù)前ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值為92.6± 19.1；術(shù)后的ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值44.9±24.3。與激光治療前相比,治療后ECCA值顯著降低(P＜0.01)。采用配對(duì)t檢驗(yàn),得到t＝18.353,P＝3.198×10－30。采用標(biāo)準(zhǔn)(2)進(jìn)行判定,40例研究對(duì)象中痊愈4例,顯效22例,有效11例,無效3例?？傆行?2.5%。多數(shù)患者經(jīng)治療后獲得了滿意的療效,表現(xiàn)為膚色均勻、凹坑變淺、瘢痕淡化(圖1、2)。

3 討論

我科所用10 600 nm超脈沖點(diǎn)陣CO2激光有ActiveFX及DeepFX兩種模式,前者光斑直徑約1.25 mm,治療深度可達(dá)表皮真皮交界或真皮的網(wǎng)狀層,后者光斑直徑僅0.12 mm,但能量能夠傳導(dǎo)到瘢痕組織的深部,通過物理性破壞和局部的熱刺激,誘導(dǎo)瘢痕深部錯(cuò)綜復(fù)雜的膠原纖維束和錨纖維再生和重排。8,9有文獻(xiàn)指出,高密度低能量的參數(shù)設(shè)置治療色素異常效果較好,而高能量低密度的參數(shù)設(shè)置更有利于皮損的質(zhì)地改善,所以,高能量、低密度的參數(shù)設(shè)置比低能量高密度的治療痤瘡后萎縮性瘢痕更有效。10治療形成的MTZ密度和能量不僅影響療效,也影響色素沉著的發(fā)生率,而密度的影響比能量更大。在保證治療安全性前提下,應(yīng)升高能量降低密度達(dá)到更好的治療效果,但能量越大紅斑消退越慢,10所以我們?cè)谳^嚴(yán)重的萎縮性痤瘡瘢痕治療時(shí)在保證不引起嚴(yán)重的紅斑反應(yīng)基礎(chǔ)上增加能量,減少M(fèi)TZ密度。治療后,短期預(yù)防性口服潑尼松可減輕炎癥反應(yīng)和色素改變,因?yàn)橹委熀蟮纳爻林磻?yīng)可能是花生四烯酸衍生的化學(xué)介質(zhì),特別是白三烯C4誘導(dǎo)的,而糖皮質(zhì)激素可以降低花生四烯酸的合成。11另外,及時(shí)的冷卻也可減少色沉的發(fā)生幾率。12

有研究發(fā)現(xiàn),每次點(diǎn)陣治療后可檢測(cè)到治療區(qū)中皮膚創(chuàng)面愈合和新膠原合成的細(xì)胞標(biāo)記,例如HSP70、III型膠原、增殖細(xì)胞核抗原均增高,HSP70從治療后4 h開始增多,可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月；HSP47可以通過刺激膠原合成在創(chuàng)面長(zhǎng)期恢復(fù)中發(fā)揮重要作用,治療后6個(gè)月,治療區(qū)仍可檢測(cè)到HSP47的升高；在治療后6個(gè)月甚至1年后,仍可觀察到膠原纖維特別是彈性纖維的增多、重排。13,14以上均表明,點(diǎn)陣激光具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效持久的特點(diǎn)。事實(shí)上,治療部位皮膚經(jīng)歷過3個(gè)療程治療之后的3周,可以在光鏡和電子顯微鏡下觀察到上皮細(xì)胞再生。15臨床上,在每個(gè)光照射治療后,可以觀察到硬皮樣的(或皮屑樣的)點(diǎn)狀物形成。由于上皮細(xì)胞的再生周期是3周,所以每次的激光治療都必須與上一次的治療間隔3周或1個(gè)月以上,才有利于上皮細(xì)胞完全再生。點(diǎn)陣激光的療效可以維持兩年以上。所以我們選擇的治療間期必須1個(gè)月～2年,否則將會(huì)影響療效的判定。ECCA分值考慮了瘢痕的性質(zhì)和密集程度,從一定程度上定量反映了痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度。研究中我們觀察到,ECCA的評(píng)分越高者,即痤瘡后瘢痕更嚴(yán)重的患者,治療后的評(píng)分值下降越多,說明點(diǎn)陣激光對(duì)于較重的痤瘡后萎縮性瘢痕患者療效更明顯。Goodman等曾將痤瘡瘢痕分為4級(jí),推薦超脈沖CO2點(diǎn)陣激光用于痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度為3級(jí)患者。16

傳統(tǒng)的剝脫性激光可以在最少的治療次數(shù)下獲得最明顯的治療效果,但治療中需汽化全部的表皮和真皮,不良反應(yīng)多。剝脫性點(diǎn)陣激光治療區(qū)周圍形成環(huán)形熱凝固帶,治療后皮膚可快速恢復(fù)。近年來有人提出將傳統(tǒng)剝脫性激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光結(jié)合治療,療效顯著,紅斑、炎癥后色素沉著等副作用并不增加。7對(duì)于部分表面凹凸不平的萎縮性瘢痕患者,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)在皮損部位先用超脈沖CO2激光磨削再使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療,可取得良好效果。總之,點(diǎn)陣激光具有作用深,創(chuàng)面愈合時(shí)間短,不良反應(yīng)輕,風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)。然而由于本研究納入研究樣本量較少,且屬于回顧性研究,尚需前瞻性大樣本研究來評(píng)價(jià)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在面部萎縮性痤瘡瘢痕中的應(yīng)用,從而更好的為該類患者的治療提供理論基礎(chǔ)。

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(收稿:2013－08－19 修回:2013－11－19)

Treatment of facial atrophic acne scar w ith fractional ultra-pulsed CO2laser:analysis of 40 cases

WANG Hui,LIN Tong,WU Qiu-ju,etal.Institute ofDermatology,Chinese Academy ofMedical Sciences,Nanjing,210042

Objective:To assess the efficacy of fractional ultra-pulsed CO2laser on facial atrophic acne scars.Methods:Forty patientswith face atrophic acne scarswere treated with fractional ultrapulsed CO2laser. Laser treatmentparameterswere selected based on skin types,scar depth,shape and density.The clinical efficacy rates before and after treatment.Results:Compared with prior treatment,the effectswere 92.5%and no side effectswere observed.Conclusion:The treatmentof facial atrophic acne scarswith fractional ultra-pulsed CO2laser is effective and safe.

fractional ultrapulsed CO2laser；facial atrophic acne scar

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所,南京, 210042

?通信作者