腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)中兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響

邱美英韓金秀

腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)中兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響

邱美英①韓金秀①

目的：探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中卵巢創(chuàng)面采用雙極電凝和縫合兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響。方法：選取雙側(cè)卵巢良性囊腫患者160例，根據(jù)術(shù)中處理卵巢創(chuàng)面的方法不同分為電凝組80例和縫合組80例。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清抗苗勒激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC），卵巢動脈收縮期峰值血流速度（PSV）的變化，以判斷卵巢儲備功能。結(jié)果：與手術(shù)前比較，兩組術(shù)后FSH、E2均明顯升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV均明顯下降（P＜0.05），而LH無明顯變化（P＞0.05）。術(shù)后組間比較，電凝組術(shù)后FSH、E2均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV較縫合組均有明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中卵巢創(chuàng)面采用雙極電凝和縫合兩種止血方法對卵巢儲備功能均有影響，尤其電凝止血對卵巢功能的影響更為顯著。

電凝止血； 縫合止血； 卵巢儲備功能； 腹腔鏡手術(shù)； 卵巢囊腫

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)已成為卵巢良性腫瘤最常見的手術(shù)方式[1]。但術(shù)中采用何種止血方法處理卵巢創(chuàng)面，才能更好地保護(hù)卵巢功能，已成為婦科醫(yī)師高度關(guān)注的話題。本研究采用隨機(jī)對照研究的方法，對腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中的卵巢創(chuàng)面采用雙極電凝止血和縫合止血，探討兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2013年3月本科收治的具有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的雙側(cè)卵巢良性囊腫患者160例，年齡24～35歲，術(shù)前月經(jīng)周期正常，術(shù)前半年無性激素使用史，無內(nèi)分泌疾病及全身性疾病，全部患者均為卵巢初次手術(shù)。術(shù)前根據(jù)病史、婦檢情況、B超、血清腫瘤標(biāo)志物、癌抗原（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）以初步排除卵巢惡性腫瘤，根據(jù)術(shù)中處理卵巢創(chuàng)面的方法不同而將患者分為電凝組80例和縫合組80例。電凝組患者平均年齡28.4歲，囊腫直徑為（75±10.63）mm；縫合組患者平均年齡30.2歲，囊腫直徑（76±11.02）mm，兩組患者的年齡，囊腫直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全部患者采用氣管內(nèi)插管加靜脈復(fù)合全身麻醉，常規(guī)腹腔鏡操作，于囊腫與卵巢皮質(zhì)交界處用單極電鉤切開，鈍性完整剝除囊腫。卵巢創(chuàng)面處理方法：電凝法是采用雙極電凝，對卵巢創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)式電凝止血，電凝功率35 W，持續(xù)時(shí)間為3 s，電凝后創(chuàng)面再用常溫的5%葡萄液沖洗降溫，不需縫合卵巢創(chuàng)面。縫合法是采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的2-0薇喬可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前月經(jīng)的第3天和術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)的第3天，抽血檢測血清AMH、FSH、LH、E2，用ELISA方法測定血清AMH值，免疫放射法測定血清FSH、LH、E2值。并于抽血當(dāng)天陰道彩超檢測AFC數(shù)和PSV值，檢查卵巢動脈血流時(shí)測量無干擾的3～6個(gè)頻譜波形，并計(jì)算其平均值。全部患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月回院接受隨訪檢查，主要包括卵巢儲備功能的變化。

1.4 結(jié)果判定 基礎(chǔ)FSH＜10 U/L（10 mIu/mL），基礎(chǔ)E2＜293 pmol/L（80 pg/mL）為卵巢儲備功能正常[2]；AFC≤5個(gè)，為卵巢儲備功能下降[3]；基礎(chǔ)FSH≥40 u/L，AFC=0為卵巢功能衰竭[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 兩組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，切口甲級縫合，術(shù)后3～5 d出院。

2.2 兩組手術(shù)前后自卵巢功能的變化 兩組術(shù)前自身卵巢功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.1397、0.2377、0.4451、0.8200、0.3866、0.1437，P＞0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前自身卵巢功能比較，F(xiàn)SH、E2的水平均升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，電凝組的FSH、E2水平均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV與縫合組比較均有明顯下降（P＜0.05），而LH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 術(shù)后隨訪情況 電凝組有11例患者發(fā)生卵巢儲備功能降低，縫合組有4例患者發(fā)生卵巢儲備功能降低，但無卵巢早衰發(fā)生。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后自身卵巢功能比較（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后自身卵巢功能比較（±s）

注：*與縫合組術(shù)后比較：t=18.7155、8.2224、10.8404、2.8072、9.6281，P＜0.05；△與縫合組術(shù)后比較，t=1.3990，P＞0.05

組別 AMH（μg/L） FSH（U/L） LH（U/L） E2（pmol/L） AFC（個(gè)） PSV（cm/s）電凝組（n=80例） 術(shù)前 2.45±0.92 7.05±1.31 3.94±1.42 153.45±10.36 8.65±1.03 12.06±1.35術(shù)后 1.53±0.21* 10.37±1.65* 4.25±1.13△ 207.43±31.31* 4.27±1.94* 8.07±1.36*t值 8.72 14.0948 1.5279 14.6398 17.8358 18.6235 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05縫合組（n=80例） 術(shù)前 2.43±0.89 7.10±1.35 3.85±1.12 152.07±10.92 8.72±1.25 12.03±1.29術(shù)后 2.07±0.15 8.7±0.76 3.96±1.48 167.32±10.72 5.01±1.34 10.08±1.13 t值 3.5676 9.2374 0.5301 8.9136 18.1081 10.1703 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢而深受醫(yī)患雙方的青睞，但術(shù)中使用電凝對卵巢創(chuàng)面止血，是否影響卵巢的儲備功能，越來越引起人們的重視。卵巢儲備是卵巢皮質(zhì)區(qū)存留的卵泡生長、發(fā)育而形成可受精的卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量的潛在能力反映了女性的生育能力[5]。研究表明，目前評估卵巢儲備功能的指標(biāo)有：年齡、基礎(chǔ)FSH、E2、FSH/LH、孕酮、抑制素B、AMH、AFC、卵巢體積及卵巢間基質(zhì)血流[5-7]。因卵巢是成對的內(nèi)分泌器官，切除一側(cè)卵巢而對側(cè)卵巢正?？纱鷥斊涔δ埽瑔蝹?cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后的卵巢功能測定存在有不穩(wěn)定性，故本研究選用雙側(cè)卵巢囊腫患者作為研究對象。

基礎(chǔ)FSH、E2水平是預(yù)測卵巢功能的重要指標(biāo)，結(jié)合AMH、AFC、PSV等多項(xiàng)指標(biāo)能更好地預(yù)測卵巢的儲備功能。基礎(chǔ)FSH升高是卵巢不排卵、卵巢儲備功能下降的早期信號[8-9]。AMH是由二硫鍵連接而成的糖蛋白二聚物，主要由卵巢的小卵泡及竇前卵泡的卵巢顆粒細(xì)胞分泌。AMH反應(yīng)了早期卵泡的數(shù)量，因此，AMH可以作為卵巢儲備功能的標(biāo)志物[10]。研究認(rèn)為，卵巢血流與卵巢儲備功能關(guān)系密切，卵巢儲備功能是以卵巢中可募集的卵泡數(shù)量來決定的，基礎(chǔ)狀態(tài)下卵泡數(shù)多，儲備功能好，動脈血流灌注更充分[11-13]。因此，基礎(chǔ)狀態(tài)下PSV可作為卵巢儲備功能的指標(biāo)。

研究結(jié)果顯示，雙極電凝止血和縫合止血兩組患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前自身卵巢功能比較，F(xiàn)SH、E2的水平均升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P＜0.05）。說明腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)采用雙極電凝止血和縫合止血兩種方法處理卵巢創(chuàng)面對卵巢儲備功能均有一定影響，兩組患者術(shù)后均有不同程度的卵巢儲備功能降低，但沒有卵巢功能衰竭發(fā)生。分析其影響因素，這可能與疾病本身有關(guān)，亦可能與手術(shù)損傷卵巢有關(guān)。因?yàn)樵谑中g(shù)過程中，由于層次不清，粘附在囊壁上的卵巢組織可一同被剝除，導(dǎo)致卵巢組織的丟失，同時(shí)使卵巢受到不可逆的損害[14]。

研究結(jié)果顯示，電凝止血與縫合止血兩組患者術(shù)后6個(gè)月卵巢功能的比較，電凝組術(shù)后的FSH、E2均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV與縫合組比較均有顯著下降（P＜0.05），而LH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果提示，腹腔鏡下卵巢創(chuàng)面采用雙極電凝較縫合止血對卵巢功能的損害更大，電凝組患者術(shù)后基礎(chǔ)AMH、AFC及PSV均明顯降低，說明電凝損傷了卵巢基質(zhì)血管及卵巢髓質(zhì)組織，導(dǎo)致卵巢儲備功能降低更為顯著。

在腹腔鏡手術(shù)中，由于鏡下縫合技術(shù)要求高，電凝止血操作簡單便捷而被普遍使用。電凝止血是利用高頻電流對組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織局部溫度升高而達(dá)到止血和分離的目的。研究發(fā)現(xiàn)，電凝可導(dǎo)致殘余卵巢內(nèi)的各級卵泡顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、黃體細(xì)胞重度片狀凝固壞死以及血管壁腫脹、塌陷、管腔狹窄、堵塞，因此可導(dǎo)致術(shù)后殘余卵巢內(nèi)分泌功能下降，從而進(jìn)一步影響患者的卵巢儲備功能[15]。

因此，在腹腔鏡手術(shù)中，臨床醫(yī)師應(yīng)提高手術(shù)技巧，術(shù)中盡量減少對殘余卵巢組織的電凝損傷。術(shù)中卵巢創(chuàng)面采取縫合止血，盡量地保留正常的卵巢組織的血液供應(yīng)，從而減少對卵巢功能的損害，避免影響生育功能。

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Influence of Two Hemostatic Methods Laparoscopic Ovarian Cyst Operation on Ovarian Reserve Function

/QIU Mei-ying，HAN J in-xiu.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：139-141

Objective：To explore the influence of laparoscopic ovarian cyst resection of ovary treated with bipolar electrocoagulation and suture in two methods of hemostasis of the ovarian reserve function.Method：160 patients with bilateral ovarian cysts were selected， and they were divided into 80 cases of the electric coagulation group and 80 cases of the suture group according to the different processing method of ovarian wound. The serum anti mullerian hormone （AMH）， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2） and the number of antral follicle （AFC）， ovarian artery peak systolic velocity （PSV） changed 6 months before operation， postoperative of the two groups were compared， and the ovarian reserve function order were detected.Result：The FSH， E2of the two groups after the comparison were all increased compare with ovarian function before operation （P＜0.05）， and LH no significant changed （P＞0.05）. After the comparison ，the FSH， E2of the electric coagulation group were higher than those of the suture group （P＜0.05）， the AMH， AFC， PSV of the electric coagulation group were decreased significantly compared with the suture group （P＜0.05）.Conclusion：There is influence of laparoscopic ovarian cyst resection of ovary treat with bipolar electrocoagulation and suture of two hemostatic methods on ovarian reserve function ， the effect of electrocoagulation on ovarian function is especially significant.

Electric coagulation hemostasis； Suture hemostasis； Ovarian reserve； Laparoscopic operation； Ovarian cyst

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.046

2014-04-04） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省河源市婦幼保健院 廣東 河源 517000

邱美英

First-author’s address：Heyuan Maternal and Child Health Hospital of Guangdong，Heyuan 517000，China