集束化護(hù)理在癌痛規(guī)范化治療中的應(yīng)用研究*

周燕紅鄢云平朱妹媛王春福

集束化護(hù)理在癌痛規(guī)范化治療中的應(yīng)用研究*

周燕紅①鄢云平①朱妹媛①王春福①

目的：探討集束化護(hù)理在癌痛規(guī)范化治療中對癌痛患者疼痛強(qiáng)度和疼痛影響是否有明顯的緩解。方法：將本科2013年6月-2014年3月收治的80例病理確診為惡性腫瘤，存在癌性疼痛，并接受三級階梯止痛藥物鎮(zhèn)痛治療的患者隨機(jī)分成對照組和試驗(yàn)組，每組40例。對照組按照規(guī)范的三級階梯止痛原則進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施，包括：評估癌痛→實(shí)施鎮(zhèn)痛→健康教育→觀察與記錄→定期隨訪。觀察兩組癌痛患者干預(yù)前后疼痛強(qiáng)度、疼痛影響及止痛藥的不良反應(yīng)。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后，兩組在疼痛強(qiáng)度與疼痛影響方面評分均明顯下降（P＜0.01），試驗(yàn)組下降程度較對照組更明顯（P＜0.01）；試驗(yàn)組癌痛緩解率明顯高于對照組（P＜0.01），且藥物不良反應(yīng)較低（P＜0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理措施能明顯降低癌痛患者的疼痛程度和疼痛對生活質(zhì)量的影響，值得推廣應(yīng)用。

集束化護(hù)理； 癌痛； 規(guī)范化治療

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～50%的癌癥患者在確診時出現(xiàn)中、重度疼痛；晚期患者中更有70%以上伴有疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨[1]。癌癥患者如疼痛得不到有效緩解，會感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活、生理能力、交往能力及生活質(zhì)量[2]。1982 年WHO在意大利米蘭召開的會議中首次制定了“癌痛三階梯治療方案”，并在全世界得到廣泛推廣[3]。癌痛藥物三階梯鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)首選口服、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥、嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)及宣教，因此給護(hù)理工作提出了更高要求。本科自2013年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房并對癌痛患者實(shí)施了集束化護(hù)理，在提高患者的癌痛緩解率，改善患者的生活質(zhì)量方面取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年3月收治的接受三級止痛藥物治療的80例癌痛患者，其中男57例，女23例，年齡32～65歲。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例，兩組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 癌痛評估 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因引起的疼痛，確診癌痛，并需接受三級止痛藥物治療。（2）評估疼痛情況：根據(jù)簡明評估量表對患者進(jìn)行評估。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 對照組實(shí)施方法 按照規(guī)范的三級階梯止痛原則，建立有標(biāo)準(zhǔn)的疼痛分級與評分標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)用藥指導(dǎo)工作，緩解患者的疼痛。

1.3.2 試驗(yàn)組實(shí)施方法 實(shí)施集束化護(hù)理方法，具體如下。

1.3.2.1 護(hù)士的培訓(xùn) 培訓(xùn)小組由科主任、護(hù)士長、疼痛護(hù)士組成。具體的培訓(xùn)內(nèi)容有：腫瘤治療和護(hù)理相關(guān)知識、癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)、2011版癌癥疼痛診療規(guī)范、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理、癌痛治療中常見誤區(qū)、癌痛護(hù)理流程、患者與家屬的健康宣教、癌痛對患者生活質(zhì)量影響的評估。通過培訓(xùn)，讓護(hù)士深刻理解癌痛控制的基本理念，具體包括：（1）無痛是患者的一項(xiàng)基本人權(quán)，需要醫(yī)、護(hù)、患共同努力，癌痛是一定能夠控制的，應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員和患者的一種信念。（2）癌痛是由兩個惡性循環(huán)構(gòu)成的疾病。首先疼痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)，其次，疼痛對患者的影響也是惡性循環(huán)：疼痛可導(dǎo)致患者食欲不振、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、免疫力降低，因此，需盡早控制疼痛，阻斷這些惡性循環(huán)。（3）疼痛治療是以三階梯鎮(zhèn)痛原則為指導(dǎo)的綜合治療，治療疼痛的目的是最小的副作用、達(dá)到最大程度地止痛和提高患者的生活質(zhì)量。（4）對癌痛患者要進(jìn)行“四全照顧”即“全人、全家、全程、全隊(duì)”的疼痛照顧模式。有文獻(xiàn)[4]報道，以團(tuán)隊(duì)形式的癌痛護(hù)理有利于提高護(hù)理人員的?？浦R和患者癌痛控制水平。（5）疼痛作為第五大生命體征需要持續(xù)地監(jiān)測和管理，以維護(hù)患者的合理權(quán)益。

1.3.2.2 集束化護(hù)理步驟 評估癌痛→實(shí)施鎮(zhèn)痛→健康教育→觀察與記錄→定期隨訪。（1）疼痛評估：癌痛評估是癌痛處理的第一步，是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，不僅可以判斷疼痛是否存在，還有助于評價鎮(zhèn)痛治療的效果。癌痛評估原則為“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)、相信患者的主訴”，使用0～10數(shù)字評分表（NRS）、簡明評估量表。評估對象：所有新入院患者、住院期間報告疼痛者、疼痛治療過程中的患者。評估內(nèi)容：疼痛的部位、疼痛病因及類型、嚴(yán)重程度、疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或緩解的因素）、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭及社會支持情況、疼痛對患者生活質(zhì)量的影響以及患者對疼痛的感受及表現(xiàn)等，由于疼痛是一種主觀感覺，疼痛與其他4項(xiàng)生命體征不同的是，它不具備客觀的評估依據(jù)，因此評估疼痛強(qiáng)度應(yīng)該以患者的主訴為依據(jù)并如實(shí)記錄，不能依賴主觀判斷或者懷疑患者報告疼痛的程度。不能根據(jù)患者行為表情及生命體征的改變來判斷疼痛的強(qiáng)度，相信患者的主訴才是關(guān)鍵的[5]；針對癌痛不同評分等級，落實(shí)不同頻率評估及護(hù)理措施，及時根據(jù)評分調(diào)整治療方案[6]。（2）鎮(zhèn)痛處理：癌痛的鎮(zhèn)痛措施包括病因治療、藥物治療及非藥物治療。病因治療主要是針對引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，如手術(shù)、放療或化療。藥物治療是治療癌

痛最基本、最常用的治療方法。對于癌痛的藥物治療，目前普遍采用WHO所推薦的三級階梯鎮(zhèn)痛治療。三級階梯鎮(zhèn)痛治療主要包括首選口服、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥、嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)及宣教。在對患者進(jìn)行嗎啡滴定的過程中，護(hù)士要主動參與醫(yī)生的查房，由醫(yī)、護(hù)、患3方共同制訂癌痛控制目標(biāo)，按醫(yī)囑的時間、劑量正確給藥。非藥物鎮(zhèn)痛是藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，包括物理止痛、針灸止痛及疼痛心理療法等。物理止痛是應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得與康復(fù)。包括冷熱敷（腫瘤部位除外）、按摩（腫瘤部位除外）、推拿。針灸止痛是依據(jù)患者疼痛的部位，針刺相應(yīng)的穴位，使人體經(jīng)脈疏通以達(dá)到止痛的目的。疼痛心理療法主要是通過認(rèn)知—行為訓(xùn)練等方式幫助患者克服抑郁、焦慮情緒，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)等。常用的心理治療方法有：轉(zhuǎn)移止痛法、放松訓(xùn)練、催眠法、認(rèn)知重建等。（3）健康教育 患者的依從性是癌痛規(guī)范化治療持續(xù)進(jìn)行的保證，因此需重視患者的健康教育，提高患者的依從性[7]。健康教育應(yīng)貫穿于整個癌痛護(hù)理，護(hù)士根據(jù)患者的具體情況選擇使用各種語言溝通技巧，明確告知患者及家屬疼痛是可以緩解的，不必忍受疼痛，疼痛大都可以通過口服藥物很好控制，阿片類藥物用于治療癌痛時，合理而規(guī)范的醫(yī)學(xué)應(yīng)用導(dǎo)致成癮的概率很小，醫(yī)生在治療疼痛的同時也一定會想辦法治療原發(fā)疾病。指導(dǎo)患者及家屬正確使用疼痛評估工具及對疼痛性質(zhì)進(jìn)行評估；指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，如用藥的最佳時間、用藥劑量等；指導(dǎo)患者正確評價接受治療與護(hù)理措施后的效果。（4）觀察與記錄：結(jié)合疼痛評估原則，動態(tài)觀察患者疼痛的變化，觀察止痛治療的效果，有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是疼痛強(qiáng)度小于3分、24 h內(nèi)疼痛解救次數(shù)小于3次、24 h內(nèi)爆發(fā)性疼痛小于3次。觀察藥物的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)如不能及時控制，將成為有效緩解疼痛的最大障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而形成惡性循環(huán)[8]。做好疼痛狀況及鎮(zhèn)痛效果的記錄，除0分外，其他分值的患者均需要建立疼痛護(hù)理單并將疼痛評分繪制于體溫單；當(dāng)出現(xiàn)暴發(fā)痛時，應(yīng)及時記錄，并動態(tài)記錄用藥及用藥后評分情況；止痛藥物使用劑量改變時，需在護(hù)理單內(nèi)記錄；藥物滴定時，要記錄動態(tài)用藥及評分，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時及時記錄藥物不良反應(yīng)單。要求醫(yī)生和護(hù)士的評估工具、記錄用語保持統(tǒng)一。（5）定期隨訪：為積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的全程關(guān)護(hù)服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外和家庭，使癌痛住院患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，對于曾在本科接受治療的癌痛患者建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛規(guī)范化治療。隨訪對象：所有在本科住院進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療患者離院后需院外繼續(xù)治療和定期復(fù)診的患者。科室建立癌痛出院患者住院信息檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，癌痛評分及治療效果、出院隨訪情況等內(nèi)容，由患者本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。隨訪內(nèi)容包括：了解患者出院后的癌痛評分、治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行癌痛評估、如何用藥、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。隨訪時間應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般每周應(yīng)隨訪一次，對于治療用藥不良反應(yīng)較大、病情較為復(fù)雜的患者出院后應(yīng)隨時隨訪，負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將患者疼痛評分變化情況、止痛藥物使用劑型和劑量、不良反應(yīng)的有無及處理情況及時記錄，對于疼痛控制不佳、不良反應(yīng)較嚴(yán)重的患者，隨后應(yīng)立即與患者電話聯(lián)系，指導(dǎo)后續(xù)處理措施。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組癌痛患者干預(yù)前后疼痛強(qiáng)度、疼痛影響及止痛藥的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后疼痛強(qiáng)度與疼痛影響的比較 兩組護(hù)理干預(yù)前的疼痛強(qiáng)度及疼痛影響評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組在疼痛強(qiáng)度與疼痛影響方面評分均明顯下降（P＜0.01），試驗(yàn)組下降的程度較對照組更明顯（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組癌痛緩解率和藥物不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組癌痛的緩解率明顯高于對照組（P＜0.01），且藥物不良反應(yīng)較低（P＜0.05），見表2。

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，我國自1990年開始推行WHO的癌痛三階梯藥物治療原則，雖然對癌痛的處理取得了一定的進(jìn)展，但仍有近 50%癌痛患者得不到規(guī)范的止痛治療和護(hù)理[9]。研究表明，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對患者的疼痛強(qiáng)度評估缺乏量化，在使用止痛藥后只注重止痛效果而忽略健康教育和副作用，且沒有涉及患者生活質(zhì)量的評價[10]。正確應(yīng)用現(xiàn)有的止痛藥物以及通過非藥物療法可以使90%～95%的癌痛得到緩解[11]。近年來國際上推出了癌痛治療的新概念，即癌痛規(guī)范化治療，強(qiáng)調(diào)唯有規(guī)范化治療才能提高癌痛的診療水平，減少癌痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[12]。本科自2013年創(chuàng)建了癌痛規(guī)范化治

療示范病房并對癌痛患者實(shí)施了集束化護(hù)理，集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[13]?！凹o(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[14]。集束化干預(yù)強(qiáng)化“指南”實(shí)施過程，將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個體化[15]。本研究將“集束化護(hù)理”的方法引入到癌痛的管理中，根據(jù)癌痛管理過程中的各個環(huán)節(jié)，從護(hù)士的培訓(xùn)、癌痛的評估、鎮(zhèn)痛處理、健康教育、觀察與記錄、定期隨訪6個方面，制定各個規(guī)范的治療和護(hù)理措施，組成集束化護(hù)理元素。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后疼痛強(qiáng)度與疼痛影響的比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后疼痛強(qiáng)度與疼痛影響的比較（±s） 分

試驗(yàn)組（n=40）項(xiàng)目 對照組（n=40）干預(yù)后組間干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 F值 P值過去24 h最劇烈疼痛強(qiáng)度 7.12±2.35 3.54±2.14 10.073 ＜0.01 7.31±1.93 2.96±1.49 15.957 ＜0.01 46.273 ＜0.01過去24 h最輕微疼痛強(qiáng)度 3.68±2.26 2. 36±1.86 4.032 ＜0.01 3.87±1.40 1.03±0.84 15.562 ＜0.01 63.451 ＜0.01過去24 h最平均疼痛強(qiáng)度 4.85±2.17 2.78±1.97 6.317 ＜0.01 4.92±1.79 1.53±1.09 14.469 ＜0.01 51.246 ＜0.01目前疼痛強(qiáng)度 5.06±1.88 2.81±1.56 8.239 ＜0.01 5.12±1.72 1.43±0.98 16.674 ＜0.01 67.378 ＜0.01日常生活 6.23±2.18 3.98±1.87 7.007 ＜0.01 6.19±1.87 2.15±1.10 16.656 ＜0.01 58.276 ＜0.01情緒 5.61±2.08 3.31±1.72 7.621 ＜0.01 6.71±1.66 2.03±1.20 29.169 ＜0.01 76.354 ＜0.01行走能力 5.09±2.30 2.91±1.88 6.564 ＜0.01 4.99±2.24 1.79±1.04 11.589 ＜0.01 34.218 ＜0.01日常工作 4.80±2.66 2.70±1.68 5.970 ＜0.01 5.60±1.92 1.69±0.92 16.426 ＜0.01 31.437 ＜0.01與他人關(guān)系 4.51±2.46 2.50±1.39 6.363 ＜0.01 4.86±2.41 1.39±0.86 12.146 ＜0.01 43.576 ＜0.01睡眠 6.92±2.41 3.18±1.69 11.365 ＜0.01 6.97±2.17 1.70±0.88 20.130 ＜0.01 46.343 ＜0.01生活興趣 6.79±2.36 3.40±1.71 10.404 ＜0.01 6.67±2.31 1.55±0.92 18.417 ＜0.01 38.675 ＜0.01

表2 兩組癌痛緩解率和藥物不良反應(yīng)比較 例（%）

試驗(yàn)結(jié)果提示護(hù)理干預(yù)后兩組在疼痛強(qiáng)度與疼痛影響方面評分均明顯下降（P＜0.01），且試驗(yàn)組下降程度較對照組更明顯（P＜0.01）。集束化護(hù)理組癌痛的緩解率明顯高于對照組（P＜0.01），且藥物不良反應(yīng)較低（P＜0.05）。筆者認(rèn)為集束化護(hù)理措施值得在對癌痛患者護(hù)理中推廣。

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Application Research on Standardized Treatment with Bundles of Care for Patients with Cancer Pains

/ZHOU Y an-hong，Y AN Y un-ping，ZHU Mei-yuan，et al//Medical Innovation of China，2014，11（18）：096-099

Objective：To approach the effective of bundles of care for patients with cancer pains， whether it could relieve the intensity of pain and the influence of cancer pains.Method：80 cases who were diagnosed malignant tumors pathologically， suffered from cancer pains and receiving three-step method analgesia， were divided into the control group and the experimental group randomly， each group had 40 cases. The control group received standardized treatment of three-step method analgesia， while the experimental group received standardized treatment of bundles of care which include the following steps：the assessment of cancer pains→the implement of analgesia→the health education→the observation and recorde→the following-up. The scores of pain intensity and the scores of the influence of cancer pains as well as the adverse drug reaction of analgesics of two groups were observed.Result：After nursing intervention， the scores of pain intensity and the scores of the influence of cancer pains were decreased more significantly than those before intervention （P＜0.01），but the scores in the experimental group were decreased more significantly than those in the control group（P＜0.01）； the relief rate of cancer pains in the experimental group were higher than that in the control

Bundles of care； Cancer pains； Standardized treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.032

2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20141153）

①江西省胸科醫(yī)院 江西 南昌 330006

周燕紅

group（P＜0.01）； the rate of the adverse drug reaction of analgesics in the experimental group were lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The bundles of care intervention can decrease the cancer pains intensity and the influence of cancer pains on the life quality obviously，it is worth popularizing and applying.

First-author’s address：J iangxi Province Chest Hospital，Nanchang 330006，China