急性缺血性腦卒中后命名性失語(yǔ)1例分析

蘭修文 楊東東 楊旭紅

急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般是指發(fā)病后的2周內(nèi)[1]。失語(yǔ)癥作為一種獲得性語(yǔ)言障礙,是急性腦血管疾病的一個(gè)常見癥狀，亦是重要的致殘因素之一。2013年3月四川省中醫(yī)院收治了1例急性缺血性腦卒中后命名性失語(yǔ)患者,分析研究急性缺血性腦卒中后命名性失語(yǔ)患者的治療方法,現(xiàn)將臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，68歲，因語(yǔ)言障礙1+天為主訴入院。表現(xiàn)為能明白事物用途但不能準(zhǔn)確說出事物的名稱，表達(dá)能力下降，書寫障礙，閱讀障礙，不伴不能理解對(duì)方的語(yǔ)言，不伴偏身感覺障礙、偏身運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、吞咽困難、意識(shí)障礙等癥狀。查體：血壓145/88mm hg，神清，記憶能力下降，定向能力正常，計(jì)算能力下降，右利手雙眼活動(dòng)正常，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，口角對(duì)稱，伸舌輕度右偏，懸雍垂左偏，未見水平及上下眼震，余顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，指鼻實(shí)驗(yàn)靈活，輪替實(shí)驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（-），偏身深淺感覺正常，腱反射對(duì)稱正常，病理征（-），腦膜刺激征（-）。既往有長(zhǎng)期吸煙史，每天1包左右。

急診CT未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶。頭顱MRI回示：左側(cè)大腦顳頂葉區(qū)見大片長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，范圍約41×39mm，累及大腦皮層，腦回略腫脹。MRA：雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈未見確切血管狹窄，未見畸形血管團(tuán)影。DTI+纖維素示蹤：可見顳頂葉區(qū)大片纖維素缺損。頸部血管超聲未見異常外周血管多普勒未見異常。心電圖示：順鐘轉(zhuǎn)，左室高電壓。胸片未見異常；腹部超聲回示：膽囊結(jié)石。甘油三酯1.74mmol/L，血糖5.5mmol/L，余無(wú)特殊。NIHSS評(píng)分結(jié)果5分。西部失語(yǔ)癥檢查（W AB）記錄表示：復(fù)述差的（0～4.9），完全性，左側(cè)頂顳葉大灶。臨床診斷（定位：左側(cè)顳頂葉區(qū)，定性：缺血性)：1、腦梗死；2、命名性失語(yǔ)。

1.2 治療 給予患者口服阿司匹林200mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀20m g/d調(diào)脂，中藥大定風(fēng)珠加減，靜脈給予依達(dá)拉奉20m L抗氧化和清除自由基，刺五加注射液100m L平補(bǔ)肝腎、活血化瘀，甲氯芬酯0.5 g營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。還使用了針灸、語(yǔ)言訓(xùn)練幫助患者提早功能訓(xùn)練。入院后14d改用阿司匹林腸溶片為100m g/d，并停用依達(dá)拉奉。入院后1個(gè)月復(fù)查MR I提示左側(cè)大腦顳頂葉梗死區(qū)有少許出血灶。遂停用阿司匹林腸溶片，改用三七粉活血化瘀治療。

2 結(jié)果

入院4 d后，患者語(yǔ)言功能開始恢復(fù)，表現(xiàn)為可說出一小部分常見的物品名稱。入院后14 d，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為識(shí)字能力有所恢復(fù)，能理解簡(jiǎn)單句子，能讀出常見事物名稱，但對(duì)不常見事物只能理解其用途，不能正確說出名稱：如棉簽、聽診器?；颊吆棉D(zhuǎn)后自訴記憶能力較患病前差，但經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)。隨訪4月，患者仍無(wú)軀體癥狀，說話流利，識(shí)字，能稍正確的讀出和理解書上內(nèi)容，能正確說出經(jīng)常練習(xí)事物的名稱，對(duì)不熟悉的物品仍不能正確說出。見圖a～h。

注：圖a～e為患者M(jìn)RI圖像資料；f、g、h為患者DTI+纖維素示蹤成像結(jié)果。其中a～d為患者患病初時(shí)圖像，e～f為患者治療1個(gè)月后圖像

3 討論

語(yǔ)言中樞是人類大腦皮質(zhì)所特有的，多在左側(cè)。臨床實(shí)踐證明，右利者（慣用右手的人），其語(yǔ)言區(qū)在左側(cè)半球，大部分左利者，其語(yǔ)言中樞也在左側(cè)，只少數(shù)位于右側(cè)半球。語(yǔ)言區(qū)所在的半球稱為優(yōu)勢(shì)半球。研究表明，有26%～38%的腦卒中患者伴有不同程度的失語(yǔ)[2-4]。各經(jīng)典語(yǔ)言區(qū)的劃定：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球額下回后部(Broca區(qū))，感覺性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部(W ernicke區(qū))，完全性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球大腦中動(dòng)脈供血區(qū)累及額、顳、頂葉的大范圍病灶，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)前部或上部，經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球后部的頂、顳或顳頂分水嶺區(qū)，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)大腦半球分水嶺區(qū)大片病灶，命名性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球顳中下回或顳枕結(jié)合區(qū)，傳導(dǎo)性失語(yǔ)——優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或皮質(zhì)下[5-6]。但在實(shí)際情況下，各種類型的失語(yǔ)是互相混雜的，患者并不能像標(biāo)準(zhǔn)的失語(yǔ)一樣失語(yǔ)，而是各有側(cè)重。該患者損傷了左側(cè)顳頂葉區(qū)并累及大腦皮質(zhì)，病灶范圍大，但并未出現(xiàn)偏癱，偏身運(yùn)動(dòng)感覺障礙等癥狀，說明該患者主要損傷左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中樞。在腦卒中急性階段，病灶部位是決定失語(yǔ)癥類型的主要因素，如左額下回后部病變引起B(yǎng)roca失語(yǔ)，左顳上回后部病變引起W ernicke失語(yǔ)，左深部白質(zhì)的弓狀纖維束及緣上回病變引起傳導(dǎo)性失語(yǔ)癥，優(yōu)勢(shì)半球分水嶺區(qū)病變引起經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)，左額頂顳葉病變引起完全性失語(yǔ)癥，左顳頂枕結(jié)合區(qū)病變引起命名性失語(yǔ)癥等。K reisler等進(jìn)一步總結(jié)失語(yǔ)綜合征言語(yǔ)障礙與病變部位的關(guān)系，非流利型失語(yǔ)與額下回后部、殼核、半卵圓中心、頂下小葉受損有關(guān)，復(fù)述障礙與外囊、內(nèi)囊后部病變有關(guān)，聽理解障礙的病變部位位于顳上回后部至外囊或額下回，圖片命名障礙和找詞困難與前語(yǔ)言區(qū)、后語(yǔ)言區(qū)病變或與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)包括丘腦有關(guān)，言語(yǔ)錯(cuò)亂主要與顳葉及尾狀核有關(guān)，音素錯(cuò)語(yǔ)與外囊、顳葉后部、尾狀核有關(guān)，語(yǔ)言持續(xù)現(xiàn)象與尾狀核頭部有關(guān)等[7]。失語(yǔ)癥的嚴(yán)重程度與經(jīng)典語(yǔ)言中樞受累與否相關(guān)，失語(yǔ)程度嚴(yán)重的患者多累及經(jīng)典語(yǔ)言中樞。正如Kertesz等指出的損傷部位是影響失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度的最重要因素，如顳上、中回、緣上回、角回及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域的損傷引起的失語(yǔ)癥往往較為嚴(yán)重，病灶大小則為次要指標(biāo)，如小的梗死灶但語(yǔ)言功能區(qū)完全損傷比大梗死灶但未傷及語(yǔ)言功能區(qū)引起的失語(yǔ)更難恢復(fù)[8]。

近年來(lái)新的影像學(xué)手段不斷運(yùn)用到臨床，如PW I、功能磁共振成像(fMRI)、彌散張量成像(DTI)等。DTI是基于組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)測(cè)量的成像方法，可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)腦組織微結(jié)構(gòu)及纖維束解剖連接的改變[9]，以便醫(yī)生精確定位并判斷患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

該患者彌散張量成像(DTI)+纖維素示蹤顯示顳頂葉區(qū)存在大片纖維素缺損，損傷較重，預(yù)后較差。而該患者最嚴(yán)重的癥狀是命名性失語(yǔ)，與DTI提示的左側(cè)顳頂葉區(qū)大片纖維素缺損對(duì)應(yīng)。但該病人同時(shí)存在閱讀障礙，表現(xiàn)為不能正確讀出看見的字。這可能與患者感覺性語(yǔ)言中樞發(fā)出的纖維素部分受損有關(guān)，且患者的閱讀障礙較命名性失語(yǔ)恢復(fù)較差。這是否提示傳導(dǎo)束受損較皮質(zhì)受損更難恢復(fù)，可能需要進(jìn)一步研究。

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