病理質量控制與質量保證應用體系的思考

於海燕

病理質量控制是指病理科內部按照有關文件要求，以提高病理診斷質量為目的，通過對科室內部質量監(jiān)控、整改和追蹤所作的各種考核并進行自我檢查和自我評估的過程，它是保證病理科各項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要手段。2012年，根據(jù)省質控中心要求和有關質量控制規(guī)范，南通市腫瘤醫(yī)院病理科積極貫徹落實病理質量管理并持續(xù)改進，在多年的工作實踐中，結合科室實際情況，總結出一套較為完整的質量控制管理體系?，F(xiàn)就我科質量控制管理方法進行論述，以供參考。

1 病理科質量控制與質量保證的重要性

病理科的核心任務是為患者提供準確、及時的病理診斷，其診斷結果是臨床選擇治療方案的重要依據(jù)。建制齊全的病理科應當具備一套嚴謹、高效的質量管理和控制方案，對從接收臨床手術標本、取材、切片、制片到診斷這一系列環(huán)節(jié)都有著極為嚴格的要求。醫(yī)院病理質量管理的最終體現(xiàn)是病理診斷質量，而病理報告的準確性、及時性和完整性是病理診斷報告質量的最重要的三個方面，其受到諸多因素和環(huán)節(jié)的影響[1-2]。無論哪個方面存在偏差都會最終影響患者的診斷和治療。

2 病理科質量控制與質量保證的實施方法

2.1 醫(yī)院采取由職能機構組織、逐級管理、分級負責的工作方法，有計劃、有步驟的對病理科質量控制與質量保證開展工作。病理科根據(jù)上級有關規(guī)定，成立質量控制檢查小組，小組成員由科主任及各部門主管人員組成，按照科內質控制度，每月舉行一次全科性的質控評價工作[3]。評價內容包括科室管理、技術、診斷質量，人員培養(yǎng)，規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面，評價方式采用質控小組分批抽查及主任評價等多種形式，以盡量體現(xiàn)所查科室的實際水平和狀況。質控小組對每個辦公室的衛(wèi)生環(huán)境、儀器設備的運行保養(yǎng)情況和各類工作記錄本等進行詳細檢查，同時由科秘書隨機抽取上個月的常規(guī)病理、細胞學、免疫組化等進行檢查。質控小組成員分工負責，檢查申請單是否填寫規(guī)范，逐一檢查每張玻片的制片質量和診斷質量，詳細記錄檢查結果，由檢查小組成員簽名，并落實到每月績效工資考核結果上，如果發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并按照科室有關規(guī)定對當事人進行獎懲。同時，質控小組還廣泛聽取科內意見，系統(tǒng)地制訂切實可行的科內質量控制與保證標準細則及各項規(guī)章制度，并將其列入科室人員考核和服務明星的評分標準中,以提高科室工作人員的業(yè)務能力。

2.2 定期對科室工作人員進行質控培訓，把規(guī)范制度落到實處，并根據(jù)省質控中心的要求，多渠道地開展全員質量教育培訓，做好質控人員的定期培訓工作，提高質控管理的骨干力量。堅持嚴要求，重實效，自覺做好科內質控。科內人員必須牢記并認真履行工作職責，掌握核心制度，在工作過程中時刻遵守操作規(guī)范，確保每個過程萬無一失。

2.3 在整個科內質量控制與質量保證評價的實施過程中，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查、整改出事、總結討論的原則，先硬件后軟件、先單個后整體、逐步提高為主要工作路徑，使科室人員既有壓力、又有動力。同時針對科室檢查結果，一方面向上級部門匯報，并及時向科室人員通報反饋，肯定成績、改進不足；另一方面針對檢查結果，提交科室會議討論，并提出年度質控整改目標和實施方案，及時總結表彰和推廣質控優(yōu)秀做法和先進經驗。另外，科室每周二下午進行一次疑難病例讀片討論，同時對會診的病例，對照會診結果，認真思考上級醫(yī)院的診斷思路，學習他們的診斷經驗，進一步鞏固并提高診斷水平。病理報告均實行審核制度，對于部分疑難、罕見、少見或重要的病理報告，經科內疑難病例讀片討論后，由副主任以上醫(yī)師簽名共同發(fā)出，增強了報告的準確性，確保醫(yī)療安全。

2.4 科室對新進人員進行崗前培訓和專業(yè)訓練，不定期舉辦病理新進展、新技術、新方法的推廣會，同時，鼓勵工作人員外出參加學術交流會議，科室也會定期舉辦國家級、省級病理專題學術會議，及時更新知識。通過引進人才，使診斷醫(yī)生和技術員的學歷提高，提升病理隊伍的整體素質。接受各單位臨床病理會診，及時、準確地為兄弟醫(yī)院提供病理診斷服務，在做與學中不斷完善科室管理制度，不斷推動和促進病理診斷水平的提高。

3 病理科質量控制與質量保證實施細則

根據(jù)現(xiàn)有質量控制的規(guī)章制度對病理切片提出下列10項[4-6]要求：切片完整、厚度均勻、無裂痕、無皺褶及折疊、無污染、無氣泡、無膠外溢、細胞染色對比清晰、裱片位置適當，蠟片無散開現(xiàn)象、切片整潔，標簽字跡端正、貼牢。上述標準中有1項不符合要求為甲級片；有2～3項不符合要求為乙級片；有4項不符合要求為丙級片。根據(jù)上述要求并結合科室實際情況，我科形成下列表格(表1)，對質控內容進行細化，進行系統(tǒng)評價。

表1 病理科內部質量控制檢查表

根據(jù)上述要求，科室每日進行制片統(tǒng)計核對，責任明確到人。并在實踐中逐步改進工作流程，務必使每一環(huán)節(jié)都體現(xiàn)質量控制。如臨床送檢標本有專人核對簽名；取材完成后會生成一張取材明細表，上面包含當天取材的所有標本號及對應的組織，當班取材醫(yī)師核對之后移交給制片技術員核對，確認無誤后，技術員對這批組織進行脫水、包埋、切片、染色、封片，所有切片完成后，技術員要對每張切片逐一鏡下觀察，計算甲級片率并簽名。按照規(guī)定，甲級片率必須大于85%，如發(fā)現(xiàn)丙級片，則必須及時退回重新切片，有助于及時發(fā)現(xiàn)問題并改進，把誤差降至最低。

4 病理科質量控制與質量保證的意義

病理科按照質控標準對科室質控效果進行測評，找出普遍存在的問題，提出改進措施，尋找到最佳的質控流程，對科室的規(guī)范化操作能起到很好的促進作用。病理科通過每月一次的質控檢查，能夠有效的檢查工作質量，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡量規(guī)避錯誤，有利于科室整體工作質量的提升[7-8]。質控考核結果與當月績效獎金掛鉤，獎懲得當，也有利于提高工作人員的工作熱情和積極性。同時可以促使工作人員積極參與科內質控活動，明確知曉本科室每月的質控結果，分析出現(xiàn)不足的原因，學習和借鑒國內外好方法好經驗，不斷改進質控方法，使科室診斷水平不斷提高。

[1] 周本成,陳曉東.臨床病理質控環(huán)節(jié)與質控措施[J].中國醫(yī)院管理,2003,23(8):26.

[2] 慕立峰,慕本軍.加強病理科建設提高病理質量管理[J].醫(yī)院管理,2007(1):45-47.

[3] 南京市病理質控管理委員會.南京市病理質控的量化指標[J].臨床與實驗病理學雜志,2002,18(6):652-653.

[4] 李向紅.ISO 9000與醫(yī)院病理質量管理[J].診斷病理學雜志,2002,9(3):135-137.

[5] 張乃鑫.醫(yī)院臨床病理科工作質量控制的一些戰(zhàn)略性思考[J],中國腫瘤，2007,16(6)：394-395.

[6] 李青,張英志,黃高升.醫(yī)學院校病理學科建設幾點建議[J].中華醫(yī)學科研管理雜志,2003,14(1):451.

[7] 江建明,呂建波,何春年,等.河北省三級醫(yī)院病理科基本現(xiàn)狀調查及其質控對策[J].當代醫(yī)學，2008,14(24):32-24.

[8] 慕立峰,慕本軍.加強病理科建設提高病理質量管理[J].醫(yī)院管理，2007，10（1）:45-47.