影響抗精神病藥物治療依從性的因素及干預(yù)對策

于雪竹

（河北省精神衛(wèi)生中心，河北 保定 071000）

影響抗精神病藥物治療依從性的因素及干預(yù)對策

于雪竹

（河北省精神衛(wèi)生中心，河北 保定 071000）

綜述了國內(nèi)外近年來關(guān)于抗精神病藥物治療依從性的研究進(jìn)展情況。涉及依從性的定義和相關(guān)影響因素。詳述了提高依從性的對策，包括心理社會干預(yù)、程序性干預(yù)、藥物干預(yù)等，并分析了目前研究的不足及對未來關(guān)于依從性的研究方向。

精神藥物；治療依從性；相關(guān)因素

精神疾病由于病因未明，大多病程遷延、波動、易復(fù)發(fā)，需要長時(shí)間規(guī)律地用藥物來控制病情和防止患者病情反復(fù)。精神疾病持續(xù)高于預(yù)期的復(fù)發(fā)率也已成為全球的公共衛(wèi)生難題。精神疾病患者對治療的不依從或部分依從是導(dǎo)致疾病反復(fù)或加重的最主要原因。大量的數(shù)據(jù)顯示，患者對治療的依從程度是控制其精神癥狀，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

依從性定義（Compliance）：可以觀察到的、患者接受治療的行為（如服藥、控制飲食、調(diào)整生活習(xí)慣或復(fù)診）與給予的醫(yī)學(xué)建議（如醫(yī)囑、健康建議）之間的一致程度。由于治療依從的真實(shí)狀況很難獲得，目前只能依賴主觀報(bào)告；同時(shí)，也沒有成熟的治療依從性評估量表作為金標(biāo)準(zhǔn)，有研究通過檢查服藥單，比較對治療是否按照醫(yī)學(xué)建議執(zhí)行，顯示，1個(gè)月時(shí)患者的停藥率最高[1]。病人對治療不能完全接受，可能是多種因素的影響。

1 影響依從性的因素

1.1 與病人有關(guān)的因素

1.1.1 人口學(xué)特征

江開達(dá)等[1]發(fā)現(xiàn)，≤30歲年齡組病人依從性較＞30歲年齡組差。林建榮等[2]的研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)，病員的性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、個(gè)性特征均對依從性有影響。也有報(bào)道酒精和藥物濫用的病人常常停藥[3]。

1.1.2 疾病知識缺乏

患者缺乏自己所患疾病的知識，不知道維持治療的重要性。特別是精神分裂癥患者受精神病性癥狀和認(rèn)知癥狀的影響，否認(rèn)有病，認(rèn)為不需要藥物治療而不依從[4]。

1.1.3 病恥感和經(jīng)濟(jì)狀況

由于缺少精神疾病知識，認(rèn)為得了精神病是非?？蓯u的，所以患者常回避一切與本身疾病有關(guān)的任何事情，包括治療[5]?；颊叩慕?jīng)濟(jì)狀況對治療的依從性也有很大的影響，經(jīng)濟(jì)狀況好的依從性好于經(jīng)濟(jì)狀況差的患者，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況不好，有時(shí)會因不能負(fù)擔(dān)診療費(fèi)用而對治療不依從[6]。

1.1.4 對治療的認(rèn)識

在了解患者對疾病的認(rèn)識，對治療的態(tài)度，以往治療負(fù)性體驗(yàn)的基礎(chǔ)上對治療產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識，如長期用藥會成癮、會被藥物控制、會改變個(gè)性、治療弊大于利。Kemp等[7]發(fā)展了依從性治療的理論，應(yīng)該將“依從性”改為“一致性”，變被動參與為主動參與。他們的6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的隨訪結(jié)果十分令人鼓舞。

1.2 與醫(yī)療有關(guān)的因素

1.2.1 與醫(yī)生有關(guān)的因素

研究發(fā)現(xiàn)，有30%～40%的醫(yī)生診療時(shí)沒有考慮復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，有30%～40%低估了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。還有就是有50%的醫(yī)生反而高估了不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。另外，90%的醫(yī)生所建議的疾病維持治療的時(shí)間，比美國精神醫(yī)學(xué)會所建議的時(shí)間要短。再就是醫(yī)生和患者交流缺乏技巧，態(tài)度生硬也常常使患者不依從治療。

1.2.2 與治療有關(guān)的因素

1.2.2.1 疾病治療本身的影響 有研究利用慢性精神病人標(biāo)準(zhǔn)化精神癥狀評定記錄表（簡稱慢標(biāo)）顯示[1]，評分高的依從性差，因?yàn)榉衷礁?，說明癥狀越嚴(yán)重。病情愈嚴(yán)重、病人對自身狀態(tài)又缺乏認(rèn)識，所以很難配合治療。而以情感淡漠、思維貧乏等陰性癥狀為主的病人由于懶散、被動，也不可能有規(guī)律的服藥，從而影響依從性。

1.2.2.2 治療藥物的影響 （1）藥物的種類。新型的抗精神病藥（APD）相對于傳統(tǒng)的抗精神病藥物，不但對幻覺、妄想等陽性癥狀有效，對情感淡漠、思維貧乏、意志減退等陰性癥狀和情感癥狀更為有效，臨床醫(yī)生更加傾向于用新型APD。APD的不良反應(yīng)少，安全性高，患者耐受性好，依從性就高。（2）起效的快慢。藥物起效快，病人對治療有信心，就愿意遵從醫(yī)生的處置。因?yàn)榻^大多數(shù)患者都希望在自己獲得診療后能有一個(gè)很好的療效，但由于抗精神病藥物相對來講起效比較慢，尤其是口服的藥物，有的需要2～3周，甚至更長。對于焦慮、抑郁的尤其是門診的患者，往往因短期未見明顯效果而終止就診。（3）服藥的次數(shù)及藥物的感知。每天服藥的次數(shù)影響依從性。精神疾病患者大多伴有認(rèn)知功能的損害，對于多次服用藥物記憶不清。容易漏服、錯(cuò)服，時(shí)間一長干脆不再服用藥物，所以減少患者每天的服藥次數(shù)，有助于提高依從程度。有研究[6]顯示：藥物的形狀、顏色、大小對患者治療依從性也有一定的影響，對于抑郁的病人紅色、橙色和黃色的片劑可能最合適，藍(lán)色和綠色對鎮(zhèn)靜性藥物最合適。（4）藥物不良反應(yīng)。患者對藥物不能夠依從，一個(gè)最主要的原因就是藥物的不良反應(yīng)。對照研究中通常報(bào)告率為20%～40%[9]。其中常見的有心血管方面不良反應(yīng)、錐體外系不良反應(yīng)、肥胖以及性功能障礙。如果患者初始用藥就有不同程度的不良反應(yīng)出現(xiàn)，如靜坐不能、焦慮、緊張、坐立不安、急性肌張力障礙等。即使停用藥物不良反應(yīng)消失，病人也不愿接受再次服用。

1.3 與環(huán)境有關(guān)的因素

病人所處的環(huán)境包括家庭與社會環(huán)境。家庭人際關(guān)系和睦，患者能夠獲得家人的支持和幫助，對治療的依從就好。文獻(xiàn)指出，對病人不理解，甚至認(rèn)為患者是懶惰、逃避責(zé)任而橫加指責(zé)，對待患者及其治療不聞不問，放任不管，甚至采取排斥態(tài)度的高情感表達(dá)的家庭，很難保證治療的連續(xù)性。相反，低情感表達(dá)的家庭認(rèn)為患病治療是一個(gè)自然的過程，對抗精神病藥物的依從治療是一種有利因素[10]。Willcox等[11]發(fā)現(xiàn)門診精神患者中，獨(dú)居的男性有52%不堅(jiān)持服用抗精神病藥物，同妻子一起生活的只有35%不服藥。Gilmer等[12]的調(diào)查顯示，相對于獨(dú)自居住的病人，與家人住在一起，或住在生活照料機(jī)構(gòu)中的對服藥的依從性要好。因?yàn)榛颊叻幙梢缘玫郊彝コ蓡T或精神衛(wèi)生人員的干預(yù)，但如果這種關(guān)系破壞就會導(dǎo)致病人停藥。同樣，當(dāng)一個(gè)病人從有監(jiān)督指導(dǎo)的部門轉(zhuǎn)移到一個(gè)無監(jiān)督指導(dǎo)的部門，很可能對服藥的依從性造成影響[13]。

1.4 與醫(yī)療組織有關(guān)的因素

在醫(yī)院內(nèi)部，總是注重急性期治療，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入主要依靠患者的床位使用率，醫(yī)院不能通過預(yù)防患者病情反復(fù)減少再住院而得到政府的財(cái)政補(bǔ)貼，預(yù)防只是從屬。疾病康復(fù)后的管理，出院以后的健康指導(dǎo)，以及無很好的治療聯(lián)盟等都是抗精神病藥物維持治療的不利因素[8]。

2 提高依從性的對策

有如此多的因素影響患者對抗精神病藥物治療的依從性，作為精神科醫(yī)師必須嚴(yán)肅對待。因?yàn)轭A(yù)防患者對抗精神病藥物治療不依從比處理其病情反復(fù)、波動要容易的多。常用的解決方法可有以下幾種。

2.1 心理社會干預(yù)

加強(qiáng)精神疾病知識宣傳、教育，使患者認(rèn)識到自身疾病的特點(diǎn)，了解維持治療的重要性，從而堅(jiān)持服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。加強(qiáng)自知力教育，提高了病人對自身疾病的認(rèn)識、 分析、批判能力。精神分裂癥患者大部分不承認(rèn)自己有病，不配合治療，常需要精神科醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)。所以自知力教育是精神分裂癥患者抗精神病藥物治療的一種有效方法[14]，對治療必要性的幫助最大。再有進(jìn)行家庭干預(yù)，提高家庭成員的親密度，增強(qiáng)感情上的相互支持理解，更好地應(yīng)付困難[15]。這樣可以保證患者出院后治療的連續(xù)性。

2.2 程序性干預(yù)

醫(yī)生和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，會使患者對醫(yī)生產(chǎn)生信賴感，醫(yī)生的建議患者就愿意接受。積極開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，建立社區(qū)精神病防治網(wǎng)絡(luò)，街道、居民點(diǎn)設(shè)立精神病防治指導(dǎo)站，建立指導(dǎo)咨詢網(wǎng)點(diǎn)，改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件。這樣才能使患者方便就醫(yī)、咨詢、院外防治和隨訪。同時(shí)有利于普及精神衛(wèi)生知識，使人們理解和同情精神病患者，營造良好的康復(fù)環(huán)境[16]。

2.3 藥物干預(yù)

對部分依從的患者一般首選心理社會干預(yù)，但對不依從的患者要進(jìn)行藥物干預(yù)。首先要制定合理的藥物治療方案。有相當(dāng)多的患者由于用藥品種多，用藥次數(shù)多或用藥途徑不便等原因，而難以遵從醫(yī)囑用藥，特別是老年健忘的患者更難以遵從。如果將用藥的復(fù)雜性降到最小程度，將有利于提高患者用藥的依從性。如給治療方案復(fù)雜、給藥種類多的患者應(yīng)用復(fù)方制劑，對于給藥次數(shù)多的或需長期用藥的患者采用長效制劑、緩釋及控釋制劑。再者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，詳細(xì)交待服藥的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)有效地處理不良反應(yīng)，改善藥物的劑型、規(guī)格和包裝，也可促使患者依從[17]。

雖然抗精神病藥物治療的依從性問題一直備受精神科醫(yī)生關(guān)注，但有調(diào)查表明臨床醫(yī)生評價(jià)自己的患者的依從性水平明顯高于文獻(xiàn)中對患者的研究報(bào)告。如何進(jìn)行客觀評價(jià)，現(xiàn)有的能客觀評價(jià)依從性這一復(fù)雜現(xiàn)象的有效工具也很少，現(xiàn)在還沒有一個(gè)一致公認(rèn)、信度和效度較好的評價(jià)治療依從性量表，這是依從性研究方法學(xué)方面需解決的問題。

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(責(zé)任編輯：高艷華)

The influencing factors about the compliance of antipsychotics and intervention strategies

YU Xuezhu
(Mental Health Center of Hebei Province, Baoding 071000, China)

The article reviewed the recent research progress of the compliance of antipsychotics. The content included the definition and the related factors of compliance. It described the intervention strategies of improving compliance, such as psychosocial intervention, procedural intervention, drug intervention, and so on. It also discussed the limitation of the present research and future research direction about the compliance of antipsychotics.

psychotropic drugs; treatment compliance; related factor

R749

A

1674-490X(2014)01-0083-04

2013-11-13

于雪竹（1972—），女，河北博野人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事精神衛(wèi)生學(xué)研究和治療。E-mail: yuxuezhu0418@126.com