經(jīng)后路一期切除累及腹部臟器的腰段巨大原發(fā)性啞鈴狀腫瘤

鄭 陽，李 晶

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410011）

經(jīng)后路一期切除累及腹部臟器的腰段巨大原發(fā)性啞鈴狀腫瘤

鄭 陽，李 晶

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410011）

目的…探討單獨(dú)經(jīng)后路切除累及腹部重要臟器的原發(fā)性脊柱巨大的啞鈴狀腫瘤的可行性、安全性及效果。方法 回顧分析18例患腰段脊柱原發(fā)性巨大啞鈴型腫瘤患者的臨床資料、手術(shù)記錄、病理檢查結(jié)果及隨訪資料。早期8例行前后聯(lián)合入路手術(shù)。后期的10例患者采用單獨(dú)后路手術(shù)。結(jié)果 早期8例前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)間平均5 h、出血量平均800 mL。7例癥狀消失，未見腫瘤復(fù)發(fā)；1例術(shù)后5個(gè)月死于腦轉(zhuǎn)移。后期10例經(jīng)單獨(dú)后路手術(shù)用時(shí)平均3 h、出血平均450 mL。10例隨訪，癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 累及腹部臟器的腰段原發(fā)大型啞鈴狀腫瘤可以通過單純后路一期手術(shù)安全地切除。對(duì)比前后路聯(lián)合手術(shù)，單純后路手術(shù)是一種更加簡單、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式。

腰椎；巨大型啞鈴狀腫瘤；腹部臟器受累；腫瘤切除；前后路聯(lián)合入路；單純后路

原發(fā)啞鈴型腫瘤在脊柱腫瘤中并非罕見，占脊柱腫瘤的10%～18%[1-2]。但啞鈴型腫瘤在腰椎并不常見，許多文獻(xiàn)報(bào)道這種腫瘤是以個(gè)案報(bào)告的形式發(fā)表的，而不是總結(jié)系列病例形式發(fā)表的[3-8]。但是還沒有作者報(bào)道由于腫瘤巨大而導(dǎo)致腹部器官受擠壓而移位。巨大啞鈴狀腫瘤的兩大部分，由通過擴(kuò)大的椎間孔的“啞鈴柄”相連。管外部分瘤體一般生長隱匿，直到足夠大而產(chǎn)生某些癥狀時(shí)才引起重視。當(dāng)準(zhǔn)備手術(shù)切除這樣的腫瘤時(shí)，手術(shù)入路就是首要問題。腹膜后有肝、腎、輸尿管、大血管等重要臟器，前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可想而知。單純后路手術(shù)就顯得比較容易接受。盡管已經(jīng)有不少關(guān)于后路切除啞鈴型腫瘤的報(bào)道，然而巨大椎管內(nèi)外啞鈴狀腫瘤累及內(nèi)臟器官的病例在以前的文獻(xiàn)中并未曾報(bào)道。

1 材料和方法

1.1 一般情況

2006年6月到2011年10月期間收治了18名腰段大型原發(fā)啞鈴型腫瘤患者。研究納入的病例是原發(fā)于椎管內(nèi)并長入腹膜后的巨大腫瘤。排除腹膜后原發(fā)性腫瘤?；颊吣挲g5～60歲，女性11名，男性7名。主要癥狀為逐漸加重的下腰痛，12例出現(xiàn)夜間痛。一名5歲女孩出現(xiàn)下肢截癱，直腸和膀胱功能障礙3周。從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為3～12個(gè)月。前后聯(lián)合入路的8例患者，由脊柱外科和神經(jīng)外科醫(yī)生后路切除腫瘤的椎管內(nèi)部分，然后由普通外科和泌尿外科醫(yī)生從前路切除腫瘤的腹部部分。單獨(dú)后入路的10例患者通過一個(gè)后路切口摘除了腫瘤的椎管內(nèi)部及腹部部分，其中3例患者因椎體大部被侵蝕，穩(wěn)定性受損而需要重建脊柱的穩(wěn)定性，由同一后路切口完成了植骨和內(nèi)固定植入。

1.2 影像學(xué)特點(diǎn)

1.2.1 部位

腫瘤椎管外部分在右腹部11例，在左腹部7例。腫瘤原發(fā)部位在L2-38例，在L1-24例，在L3-43例，在T12-L13例。

1.2.2 形態(tài)

因?yàn)槟[瘤形狀并不規(guī)則，由三個(gè)主要參數(shù)描述：（1）最長的縱向長度， 5.9～10.8 cm（平均6.8 cm)，（2）最寬的橫向?qū)挾仁菧y量正中線到腫塊最外的邊緣， 5.4～9.4 cm（平均6.0 cm），（3）最大前后矢狀面厚度，3.6～5.6 cm（平均4.5 cm）。

1.2.3 毗鄰關(guān)系

5例肝臟腎臟同時(shí)推向前外側(cè)；13例單腎被推開；1例因腫瘤壓迫腎門導(dǎo)致腎盂積水。12例腫瘤與被頂壓器官有清晰邊界，6例沒有清晰邊界。

1.3 手術(shù)操作

1.3.1 前后聯(lián)合入路手術(shù)

在全身麻醉下，患者取俯臥位，后正中切口。如果不計(jì)劃內(nèi)固定只行腫瘤側(cè)單側(cè)露并切除腫瘤，對(duì)側(cè)不需顯露，如果計(jì)劃內(nèi)固定則雙側(cè)顯露。術(shù)中透視仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤所在節(jié)段，切除椎板以暴露椎管內(nèi)腫瘤，貼腫瘤表面仔細(xì)分離瘤周組織，游離腫瘤至椎間孔外并將之離斷，然后剝離腫瘤椎管內(nèi)部分。關(guān)閉后路切口。改斜臥位，墊高腫瘤所在側(cè)的腰背部，取該側(cè)腹部斜切開經(jīng)腹膜外顯露腎臟、血管和腫瘤。請(qǐng)普外科和泌尿外科醫(yī)生協(xié)助切除腎周、血管旁腫瘤，特別是右側(cè)下腔靜脈與腎蒂緊密相鄰者。如果腫瘤周圍組織游離方便可做整塊切除，但如果整塊切除困難應(yīng)分塊取出。仔細(xì)檢查腫瘤出椎間孔處，確保瘤體被清除干凈。

1.3.2 單獨(dú)后入路手術(shù)

在全身麻醉下，患者取俯臥位，后正中切口長度超出腫瘤所在部位1～2個(gè)節(jié)段。不行內(nèi)固定單純摘除腫瘤者，可只顯露腫瘤所在側(cè)。如果擬行內(nèi)固定物植入則需要顯露雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突出，病變所在側(cè)的椎旁肌需分離到橫突外側(cè)以便在撐開后獲得足夠操作空間。準(zhǔn)確確定手術(shù)節(jié)段，切除椎板顯露腫瘤管內(nèi)部分，貼腫瘤表面仔細(xì)游離瘤周組織，游離腫瘤出椎間孔并將之離斷，然后摘除腫瘤在椎管內(nèi)的部分。向外牽拉開椎旁肌顯露腫瘤后面，不論腫瘤包膜是真性還是假性，在包膜和腫瘤表面之間的潛在間隙交替鈍性、銳性分離至包膜囊底部。沿此間隙操作相對(duì)方便安全，特別是分離腫瘤和肝、腎、輸尿管、大血管等重要臟器的粘連時(shí)比較安全。如果腫瘤難以整塊切除，可以分塊取出。從包膜中取出腫瘤后可以試圖切除包膜，但若完全切除包膜有困難也不必強(qiáng)求。有些病例，腫瘤橫徑大、靠外側(cè)的瘤體不能直視下切除，可以先切除靠近脊柱側(cè)的瘤體以騰出空間，然后將殘存的瘤體向中線拖，盡量接近切口再在直視下切除。取盡瘤體后沖洗殘留腔隙，徹底止血。如果不需要重建脊柱的穩(wěn)定性，則可關(guān)閉傷口結(jié)束手術(shù)。如果脊柱骨質(zhì)破壞導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，需要植入內(nèi)固定物和植骨重建。如果椎體需要重建，通過大型腫瘤摘除后余下的空間在椎間植入支撐骨塊或鈦網(wǎng)也很方便。為了保護(hù)因椎板切除而失去保護(hù)的神經(jīng)組織，可以行椎板重建。使用較大的自體骨或人工骨塊和縫線修復(fù)椎板缺損。然后上連桿完成脊柱固定，留置引流管，縫合傷口。

1.4 術(shù)后管理

對(duì)于良性腫瘤沒有特殊注意的事項(xiàng)。隨訪12個(gè)月，監(jiān)測有無復(fù)發(fā)是必要的。對(duì)于惡性腫瘤，經(jīng)腫瘤科醫(yī)生會(huì)診決定是否進(jìn)行化療或放療：1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者建議化療，1例小圓細(xì)胞間質(zhì)腫瘤患者未進(jìn)行化療或放療。

2 結(jié) 果

在早期的8例前后路聯(lián)合手術(shù)的患者中，7例沒有并發(fā)癥，1例因腎靜脈破裂出血不止行右側(cè)腎切除術(shù)。需要4個(gè)專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合的手術(shù)操作?？偸中g(shù)時(shí)間為5 h（4～6.5 h），血液損失平均為800 mL(400～3 000 mL)。病理學(xué)診斷為神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤3例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例。一名5歲的神經(jīng)母細(xì)胞瘤并截癱患者盡管術(shù)后給予化療但神經(jīng)功能沒有改善，術(shù)后5個(gè)月死于腦轉(zhuǎn)移。另外7例在平均3年的隨訪中沒有復(fù)發(fā)。單純后路術(shù)式，只需要脊柱外科和神經(jīng)外科醫(yī)生配合，且10例巨大腫瘤都得以徹底切除，其中分塊切除7例，整塊切除1例；手術(shù)時(shí)間平均3 h（2～4 h），失血量平均450 mL（200～1 000 mL）。一期經(jīng)同一切口行內(nèi)固定植骨重建3例。術(shù)后隨訪時(shí)間0.5～3年，未見復(fù)發(fā)。病理學(xué)診斷為神經(jīng)鞘瘤5例，神經(jīng)纖維瘤3例，小圓細(xì)胞間質(zhì)瘤1例，良性纖維組織細(xì)胞瘤1例。10位患者的臨床癥狀均消失，其中6例因受累神經(jīng)根的切除而感到支配區(qū)域麻木加重，未出現(xiàn)下肢肌力明顯減弱的情況。

3 討 論

脊柱啞鈴型腫瘤脊外部分可能生長得很大，但椎管內(nèi)部分仍然較小?！按蟆边@個(gè)詞用來描述腫瘤大小是主觀的和欠準(zhǔn)確的，迄今為止“大”的具體尺寸標(biāo)準(zhǔn)并未確定。Canbay等[9]提出，如果腫瘤超出椎間孔2.5 cm，可被稱為大型腫瘤。但作者認(rèn)為用一個(gè)具體固定的數(shù)值來界定一個(gè)腫瘤的形態(tài)學(xué)分型并不妥當(dāng)。然而，當(dāng)一個(gè)腫瘤的大小達(dá)到在腰部CT和MRI圖像上出現(xiàn)對(duì)肝、腎等內(nèi)臟器官造成壓迫或移位的尺寸時(shí)，應(yīng)當(dāng)被描述為“巨大腫瘤”。

因?yàn)檫@個(gè)腫瘤是由椎管部和腹膜后部兩部分構(gòu)成的，所以分別從后路、前路切除腫瘤是合乎邏輯的手術(shù)入路選擇。為了消除來自椎管內(nèi)瘤體的牽絆，需先從后路切除腫瘤椎管內(nèi)部分。為了顯露腹膜后腫瘤，牽拉、擠壓腹腔重要臟器血管有時(shí)難以避免，但是這些嬌嫩的器官可能難以承受過度的牽拉。Chiang等[10]報(bào)告1例前路切除腹膜后腫瘤時(shí)撕裂髂總靜脈病例。Pollo等[11]和Jankowski等[12]分別報(bào)道了前后路分期切除腰椎啞鈴型腫瘤。很明顯這種手術(shù)策略對(duì)比一期手術(shù)增加了創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用。本組8例中有1例聯(lián)合入路患者因手術(shù)時(shí)腎蒂撕裂出血難以有效止血而不得不行腎切除術(shù)。由于協(xié)調(diào)由泌尿外科、普通外科、神經(jīng)外科和脊柱外科醫(yī)生組成的手術(shù)小組有一定困難和不便，所以人員配備調(diào)度有一定難度，造成手術(shù)安排時(shí)間困難。手術(shù)時(shí)間持續(xù)長，術(shù)中需變換體位并重新消毒鋪單而延長麻醉時(shí)間。因此,作者試圖通過單獨(dú)后路手術(shù)方式切除大型啞鈴型腫瘤來減少風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷和簡化科室協(xié)調(diào)。

通過觀察腫瘤所在部位的CT橫斷面掃描圖像，發(fā)現(xiàn)后正中入路和后旁正中入路是到達(dá)椎管外腫瘤的最短路徑，并且經(jīng)后方入路只需分離肌肉。作者采取傳統(tǒng)的后正中入路顯露椎板、橫突，并切除橫突及橫突間肌肉，以利向外側(cè)牽拉顯露腫瘤。如果仍然難以顯露則可廣泛游離皮下組織，并縱向劈開椎旁肌，就可以較容易地將肌肉橫向牽開形成一個(gè)6～7 cm寬的術(shù)野。本組病例中最大的腫瘤冠狀徑為9.4 cm，所以整體取出瘤體很困難。在這種情況下,首先切除一部分靠近脊柱的瘤體而留出空間，然后輕柔地將剩余的腫瘤拖至切口，在直視下切除干凈。

在切除腫瘤的過程中不同的腫瘤類型切除難度并不相同。神經(jīng)鞘瘤質(zhì)地柔軟而脆，瘤體與周圍組織粘連不嚴(yán)重，較容易被整塊取出或分塊取出。神經(jīng)纖維瘤質(zhì)地較硬并與周圍組織粘連較重，比神經(jīng)鞘瘤難切除，難以整塊切除，需分塊切除。小圓細(xì)胞間質(zhì)瘤和纖維組織細(xì)胞瘤邊界不明顯、質(zhì)地韌硬、切除困難，尖銳的刀片也難以將腫瘤切割，用電刀可以使腫塊切除相對(duì)容易些。因此,外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)他們特定的性質(zhì)采取靈活多變的方法應(yīng)對(duì)不同的腫瘤質(zhì)地。大多數(shù)病例報(bào)告論文只涉及神經(jīng)鞘瘤[9-13]，所以多數(shù)作者沒有比較神經(jīng)鞘瘤與其他種類腫瘤的質(zhì)地和切除腫瘤的難度水平。

不論是良性還是惡性脊柱啞鈴型腫瘤，有一小部分患者的椎體受到影響。良性腫瘤的骨破壞因?yàn)榱鲶w壓迫椎體導(dǎo)致骨萎縮而非廣泛侵蝕骨骼，骨與腫瘤間有清晰的反應(yīng)硬化帶，因此殘余椎體骨仍然是健康的；但惡性腫瘤破壞椎體骨被無孔不入的滲透，其余骨也許已經(jīng)播種有腫瘤細(xì)胞，所以應(yīng)通過術(shù)中快速病理學(xué)切片確定腫瘤的性質(zhì)，決定術(shù)中是否切除椎體。根據(jù)常識(shí)，超過椎體的一半被侵蝕應(yīng)該行內(nèi)固定物植入。Sridhar等[13]報(bào)告1例80%的L3、L4椎體被侵襲性神經(jīng)鞘瘤破壞，但20%的剩余椎體完整保留，并在貝殼狀的椎體缺損中植骨。在隨后的1.5年隨訪中沒有復(fù)發(fā)。Theodosopoulos等[14]也認(rèn)為，神經(jīng)鞘瘤至椎體缺損是因?yàn)槟[瘤壓迫而不是因?yàn)榍治g，剩余的椎體不必切除。在我們的3例有椎體破壞的良性腫瘤患者術(shù)中完整保留了殘余椎體，并用同種異體骨與鈦網(wǎng)重建，同樣，隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。椎板重建有利于脊柱的穩(wěn)定性，尤其在椎體受到破壞的病例，并可在遇到意外傷害時(shí)起到保護(hù)神經(jīng)的作用，維持脊柱穩(wěn)定、阻止脊柱后凸畸形的發(fā)生。理想的椎板重建材料是自體髂骨，但因?yàn)楂@取大塊髂骨不易，同種異體骨塊是個(gè)可替代的選擇。這一點(diǎn)在其他文獻(xiàn)中沒有提及。

4 結(jié) 論

腹部臟器受累的腰段原發(fā)性巨大啞鈴狀腫瘤可以通過單獨(dú)后路手術(shù)來切除。如果合并椎體骨質(zhì)破壞，可以一期同一切口植骨重建及植入內(nèi)固定物。相比前、后路聯(lián)合手術(shù)，單獨(dú)后路手術(shù)更加簡單、微創(chuàng)、高效。

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（責(zé)任編輯：劉俊華）

Resecting large primary dumbbell tumor tangled with abdominal organs in lumbar region through singlestage posterior approach

ZHENG Yang, LI Jing
(Department of Spine Surgery, The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China)

Objective To evaluate the feasibility, safety and effect of resection large spinal-retroperitoneal dumbbell tumor tangled with vital abdominal organs through independent posterior approach. Methods 18 patients' clinical data, operation records, pathologic examination results and follow-up data were included in this retrospective analysis. In the initial 8 patients, combined surgical approaches from back and front were used. The later 10 patients were operated on using an independent improved posterior approach to remove tumor. Results In earlier 8 patients who underwent a combined surgery from posterior and antero-lateral approaches, total surgical time averaged 5 hours, the blood loss averaged 800 mL. 1 patient died of brain metastasis 5 months post-surgically. 7 cases symptoms disappeared, no tumor recurrence. In later 10 patients, only independent posterior approach was used, operative time averaged 3 hours, blood loss averaged 450 mL. All patients were not tumor recurrence and symptoms disappear. Conclusion Primary large dumbbell tumor in lumbar region which tangles with abdominal organ can be safely removed through independent posterior approach. Compared with combined posterior and anterior approaches, independent posterior approach is more simple, less traumatic, and similarly effective.

lumbar spine; primary large dumbbell tumor; abdominal organ involvement; tumor resection; combined posterior and anterior approach; independent posterior approach

R73

A

1674-490X(2014)01-0046-05

2013-12-05

鄭陽（1982—），男，湖南邵東人，主治醫(yī)師，在讀碩士, 主要從事脊柱外科研究。E-mail: zhengyang_1982@163.com

李晶（1969—），男，河南新蔡人， 副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。E-mail: jingli1969@126.com