伽瑪?shù)吨委煾无D(zhuǎn)移癌患者療效與臨床劑量學(xué)的關(guān)系研究

費(fèi)振樂，胡宗濤，蘆東徽，蔣如華

·短篇論著·

伽瑪?shù)吨委煾无D(zhuǎn)移癌患者療效與臨床劑量學(xué)的關(guān)系研究

費(fèi)振樂，胡宗濤，蘆東徽，蔣如華

目的探討伽瑪?shù)吨委煾无D(zhuǎn)移癌的方法、處方劑量與療效的關(guān)系。方法在68例有隨訪結(jié)果的肝轉(zhuǎn)移患者，有184個病灶，給予單一γ射線立體定向放射（γ刀）治療。對轉(zhuǎn)移癌的數(shù)量、體積大小、處方劑量以及生存期行回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果在治療后3 m、6 m、9 m和1年時，CR 36個（19.6%），PR 111個（60.3%)，NC 24個（13.0%)，PD 13個（7.1%)；總有效率為54個（79.4%）；在治療后6 m、1 a和2 a生存率為80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期為8.1個月。所有病人未發(fā)生放射性肝炎。結(jié)論對多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌，采用伽瑪?shù)吨委熓且环N無創(chuàng)有效的治療方法，可提高轉(zhuǎn)移癌的局部控制率，緩解癥狀，不良反應(yīng)輕微，病人生存期和生活質(zhì)量得到提高。

肝轉(zhuǎn)移癌；伽瑪?shù)叮粍┝?/p>

臨床上，腫瘤肝轉(zhuǎn)移較為常見，特別是消化道惡性腫瘤常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。對單一轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除是使患者長期生存的有效方法之一[1]，但一般肝轉(zhuǎn)移癌很少是單一轉(zhuǎn)移灶，只有10%～20%患者適合手術(shù)切除。我們對68例不宜采取手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移癌患者采用γ射線立體定向放射治療，發(fā)現(xiàn)治療療效與治療劑量存在一定的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月～2012年12月我中心收治的肝轉(zhuǎn)移癌患者68例，男性42例，女性26例；年齡47～73歲，平均年齡（59.1±14）歲。經(jīng)B超、CT或PET/CT檢查診斷，其中單發(fā)病灶12例，2～3個病灶41例，4～5個病灶15例，共計(jì)184個病灶，部分病灶經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺組織病理學(xué)檢查證實(shí)。原發(fā)病灶為結(jié)、直腸癌29例，胃或賁門癌21例，食管癌9例，胰腺癌4例，肺癌3例,乳腺癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例。病灶大小在1 cm～4.5 cm之間。所有病例均有原發(fā)灶病理學(xué)檢查結(jié)果。患者卡式評分均大于60分，肝功能Child A級63例，B級5例。無腹腔積液，預(yù)計(jì)生存期在3個月以上。

1.2 治療方法所有病人均給予單一γ射線立體定向放射（γ刀）治療。病灶范圍均在定位框架有效定位范圍內(nèi)，以2～5 mm層厚行CT增強(qiáng)定位掃描，掃描圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至LUNPLAN伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃系統(tǒng)中，行CT三維重建，由醫(yī)師勾劃病灶臨床靶體積（clinical target volume，CTV）和危及敏感器官（ORA），醫(yī)生和物理師共同勾劃計(jì)劃靶體積（PTV）。

由于肝臟受呼吸運(yùn)動的影響，一般在CTV基礎(chǔ)上外放0.5～1 cm為PTV，物理師制定治療計(jì)劃，與醫(yī)生共同評估治療計(jì)劃，所有病灶均采用50%～60%等劑量曲線，包繞靶體積，作為處方劑量曲線，物理劑量為3～5 Gy/次，5次/w，9～15次完成治療計(jì)劃，物理總劑量為45～50 Gy，等效生物有效劑量為50～68 Gy，由月亮神伽瑪射線多源回旋聚焦治療機(jī)完成治療（LUN-260γ刀）。

1.3 治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)由于肝臟屬于射線敏感器官，在制定治療計(jì)劃時，盡量減少正常肝臟的受照體積，特別對有合并肝硬化的病人，盡量保留1/3的正常肝體積免受5%以上劑量照射，所有治療計(jì)劃均采用50%～60%劑量曲線包繞100%腫瘤靶體積，治療計(jì)劃采用劑量體積直方圖（DVH）評估，對正常肝臟所接受的照射量，采用正常組織所接受10Gy所占的體積比（V10）、正常組織所接受20Gy所占的體積比（V20）等綜合評估，使V20小于正常肝臟體積的1/3～1/2。對有合并肝硬化的病人，使V20盡量小于正常肝臟組織的1/3，V10小于正常肝臟組織的1/2。在對多發(fā)轉(zhuǎn)移灶同時治療時，應(yīng)結(jié)合多個病灶綜合考慮肝臟所接受的照射量及照射體積。在醫(yī)師和物理師經(jīng)計(jì)劃評估滿意后，確認(rèn)治療計(jì)劃，由主管醫(yī)師和物理師共同簽字，物理師和技術(shù)員共同實(shí)施治療。

1.4 腫瘤緩解考核方法根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：腫瘤病灶消失；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%以上；無變化（NC）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；病情進(jìn)展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶；有效率=CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，臨床資料可比性及近期療效比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在本組68例病人共計(jì)184個病灶中，在療效評價(jià)時依據(jù)單一病灶計(jì)算。結(jié)果，在治療后3 m、6 m、9 m和1年時，復(fù)查CT或MRI，顯示CR 36個（19.6%），PR 111個（60.3%），NC 24個（13.0%），PD 13個（7.1%）；總有效率為54個（79.4%）。在治療后6 m、1 a和2 a生存率為80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期為8.1個月，所有病人未見放射性肝炎及放射性肝壞死發(fā)生。少數(shù)病人發(fā)生的不良反應(yīng)有：粒細(xì)胞減少（1～2級）5例、疲勞（1～2級）2例、低熱3例，予以對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2 體積、劑量與局控率的關(guān)系分析本組病人病灶體積、處方劑量與腫瘤局控率的關(guān)系見表1。

表1 腫瘤體積和處方劑量與局控率的關(guān)系

3 討論

在臨床上，一般采用肝動脈栓塞化療或射頻消融法治療肝轉(zhuǎn)移癌，對單一肝轉(zhuǎn)移癌，偶可行手術(shù)治療。采用立體定向放射治療聯(lián)合介入栓塞化療治療肝轉(zhuǎn)移癌，局控率高于單一介入栓塞化療[2～6]，采用單一立體定向放射治療肝轉(zhuǎn)移癌同樣取得較為理想的效果。正常肝臟組織是放射敏感器官，其敏感性僅次于骨髓、淋巴組織、生殖系統(tǒng)和腎臟。研究表明，全肝、1/3肝、2/3肝可耐受劑量分別為30Gy/3～4周、77～72. 6Gy/4～5周、48～52.8Gy/3～4周，全肝照射＞40Gy時有75%的患者會出現(xiàn)肝功能不全。如果在放療同時接受化療，則全肝僅能接受20～25Gy的劑量[7～10]。在我國，80%肝癌患者合并肝硬化，肝臟耐受劑量會更低。

采用伽瑪射線立體定向回旋治療機(jī)治療轉(zhuǎn)移性肝癌，對肝臟的保護(hù)要優(yōu)于常規(guī)放療和三維適形放療（3DCRT）[14-16]。我院所使用的LUN-260月亮神伽瑪?shù)?是使用42枚鈷-60放射源成扇形分布，扇形再次旋轉(zhuǎn)聚焦，到達(dá)二次聚焦的效果，能使腫瘤得到高劑量，正常組織低劑量，可以更好地保護(hù)正常肝組織，特別是伽瑪?shù)丢?dú)有的中心高劑量，更有利于殺傷腫瘤中心的乏氧細(xì)胞[17-18]。在制定治療計(jì)劃時，我們采用50%～60%等劑量曲線作為處方劑量。在使用處方劑量4Gy/次時，瘤體內(nèi)70%～80%的劑量曲線將是5.5～6.54Gy/次。對于肝轉(zhuǎn)移瘤，多是體積較小且呈相對規(guī)則的球形，更適合伽瑪?shù)吨委?。在制定治療?jì)劃時，應(yīng)盡量讓1/3的肝體積接受小于5%的劑量照射，以更好地保護(hù)正常肝組織，避免放射性肝炎的發(fā)生。

通過分析本組病例，發(fā)現(xiàn)高劑量分割模式與腫瘤的局部控制率有相關(guān)性，高劑量分割模式更有利于控制瘤體，但在實(shí)際治療中要綜合考慮病灶體積的大小、轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、病人體質(zhì)、正常肝臟組織所能接受的劑量以及V20體積的大小等因素，因?yàn)楦闻K是射線高敏感組織，高分割模式不利于保護(hù)正常肝組織。有報(bào)道稱，1/3肝體積可耐受70 Gy/4～5周，使用的是常規(guī)劑量分割模式。但對于大劑量分割模式，1/3肝體積可耐受的劑量應(yīng)控制在30 Gy以下。本組68例患者，6 m、12 m、24 m生存期與有關(guān)3DCRT治療的報(bào)道相近，未見放射性肝功能不全的病例出現(xiàn)，病人的生活質(zhì)量明顯提高。因此，對多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌患者，伽瑪?shù)吨委煵皇橐环N較好的選擇治療方法。

[1]潘澤亞，吳伯文，吳孟超.大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（3）：183-185.

[2]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：610.

[3]Casarll A，Abu Hilal M.The safety of radiofrequeney ablation in the treatment of liver malignancies.Eur J Surg，2007，246（4）：668-672.

[4]季洪兵，呂光明.立體定向放射治療原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈癌栓的療效評價(jià).實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（1）：37-39.

[5]閆瑞敏，張保禎，楊桂榮，等.γ射線三維適形放療結(jié)合介入治療對肝原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性癌的臨床研究.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（2）：105-108.

[6]彭海波，吳大可.體外放療在肝癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（7）：1463-1465.

[7]莫敬姿，等士杰，蘇加利，等.體部伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性小肝癌療效評價(jià).山西醫(yī)藥雜志，2012，41（4）：380-381.

[8]胡宗濤，費(fèi)振樂.伽瑪?shù)吨委熆v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌壓迫氣管近期療效觀察.安徽醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：568-570.

[9]胡宗濤，秦峰.伽瑪?shù)吨委煷竽c癌肝轉(zhuǎn)移近期療效觀察.現(xiàn)代腫瘤雜志，2013，21（5）:1090-1092.

[10]龐軍，陳浩濤，陳燕，等.體部伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性大腸癌163例療效分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（7）：1383-1386.

[11]冉亨勇，彭海波，蒲搖軍.肝癌立體定向體部放射治療的劑量學(xué)研究.現(xiàn)代腫瘤學(xué)雜志，2011，19（8）：1632-1635.

[12]魏燕，陳堅(jiān)，潘綿順，等.超級γ刀治療原發(fā)性肝癌的近期療效觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（10）：2116-2117.

[13]蘆東徽，錢立庭，費(fèi)振樂.三維適形放射治療原發(fā)性肝癌81例.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013，25（2）：115-118.

[14]單國用，慶明宣，陳永順，等.立體定向放療配合介入治療肝臟惡性腫瘤近期療效觀察.中華腫瘤防治雜志，2005，12（12）：878.

[15]胡宗濤，費(fèi)振樂，彭勇，等.伽瑪?shù)吨委煇盒怨Ｗ栊渣S疸近期療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（2）:121-123.

[16]孔鵬，王家平，童玉云，等.經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性肝癌的臨床應(yīng)用.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（6）：922-926.

[17]呂海鵬，李翔，王海青，等.伽瑪?shù)逗驼{(diào)強(qiáng)治療在肝臟腫瘤治療中的劑量學(xué)研究.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2011，31（4）：468-470.

[18]謝衛(wèi)民.伽瑪?shù)吨委煾伟?0例臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：156-157.

（收稿：2014-01-13）

（校對：陳宗炳）

Dosimetry and efficacy in patients with liver metastasis of neoplasmrecerving γ-knife radiotherapy

Fei Zhenle，Hu Zongtao，Lu Donghui，et al.Department of Radiotherapy，105th Hospital of PLA，Hefei 230031，Anhui Province，China

Liver metastatic neoplasm;Gamma knife radiotherapy；Dosimetry

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.025

230031合肥市解放軍第105醫(yī)院腫瘤放療科

費(fèi)振樂，男，43歲，碩士，放療醫(yī)學(xué)物理師，高級工程師。主要從事放射治療物理質(zhì)控與放療劑量研究。E-mail:feizhenle@21cn.com

蘆東徽，E-mail:18909696223@yeah.net