綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用*

陳榮珠，王桂紅，莢衛(wèi)東，宇靜，杜李兵

·肝細(xì)胞癌·

綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用*

陳榮珠，王桂紅，莢衛(wèi)東，宇靜，杜李兵

目的觀察綜合保溫措施對肝癌肝切除患者術(shù)中體溫變化及術(shù)后恢復(fù)期的影響。方法將60例行肝切除治療的原發(fā)性肝癌患者隨機分為對照組30例，采取常規(guī)保溫措施；和觀察組30例，采取綜合保溫措施。觀察兩組患者術(shù)中體溫變化、蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動發(fā)生情況、術(shù)后咳嗽、發(fā)熱發(fā)生率及首次下床活動時間、平均住院天數(shù)。結(jié)果觀察組在肝實質(zhì)離斷后和蘇醒期體溫分別為（36.0±0.43）℃和（36.1±0.37）℃，對照組分別為（35.7±0.33）℃和（35.8±0.20）℃，觀察組術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）；觀察組蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生率分別為10.0%和13.3%，對照組分別為40.0%和36.7%，觀察組術(shù)后咳嗽和發(fā)熱的發(fā)生率分別為13.3%和10.0%，對照組分別為36.7%和33.3%，兩組比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后首次下床活動時間為（26.8±3.6）h，對照組是（41.2±4.4）h，觀察組術(shù)后平均住院（8.1±1.8）d，對照組是（10.2±1.6）d，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論綜合保溫措施能有效維持肝癌患者術(shù)中正常體溫，減少蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在肝癌患者快速康復(fù)外科治療中發(fā)揮了積極的作用。

肝癌；綜合保溫；快速康復(fù)外科

肝切除是肝細(xì)胞癌（HCC）最主要的治療手段之一。近30年來，隨著肝臟外科手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的提高、圍手術(shù)期肝臟儲備功能評估方法的進(jìn)步和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，業(yè)已進(jìn)入精準(zhǔn)肝切除時代。精準(zhǔn)肝切除追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護(hù)使患者獲得最佳的康復(fù)效果[1～3]。隨著快速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用范圍的不斷拓展，其在肝臟外科的應(yīng)用也逐漸受到重視，被認(rèn)為是精準(zhǔn)肝切除的關(guān)鍵技術(shù)之一[4]?？焖倏祻?fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)[5～7]。在快速康復(fù)外科理念不斷廣泛應(yīng)用于肝癌患者圍術(shù)期的過程中，手術(shù)室護(hù)士如何實施綜合保溫措施達(dá)到快速康復(fù)外科的目的是手術(shù)室護(hù)理價值在精準(zhǔn)肝切除領(lǐng)域得以應(yīng)用的充分體現(xiàn)。本研究通過對肝癌手術(shù)患者實施綜合保溫措施后與對照組進(jìn)行比較，探討綜合保溫措施對肝癌患者術(shù)后快速康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象2012年9月～2013年9月我院肝臟外科收治的肝癌患者60例，男49例，女11例；年齡31～71歲，平均年齡（54.5±11.05）歲。肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷證實。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤為首次發(fā)現(xiàn)，且術(shù)后病理學(xué)診斷證實；（2）年齡＜75歲，術(shù)前、術(shù)中均未行肝動脈栓塞化療和射頻消融等治療；（3）術(shù)前評估無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，Child分級為A級，ASA分級均為Ⅱ級；（4）腫瘤無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且為限期行部分肝切除術(shù)的患者；（5）術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，且腫瘤達(dá)到根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18周歲；術(shù)前膽道梗阻以及伴有高膽紅素血癥（總膽紅素水平大于30 μmol/L）。凝血功能異常（凝血酶原時間標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.2）。伴有心臟疾病或腎功能異常。術(shù)中輸注紅細(xì)胞超過1000 ml。

1.2 麻醉和手術(shù)方法均采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物：咪唑安定0.1～0.2 mg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1，羅庫溴銨0.5～0.8 mg·kg-1，經(jīng)靜脈推注。手術(shù)方法：取平臥位，常規(guī)取右側(cè)肋緣下切口。解剖第一肝門，預(yù)置第一肝門阻斷帶備用。常規(guī)不阻斷入肝血流，部分患者在術(shù)中出血控制不滿意時加行第一肝門阻斷。對解剖性肝切除患者，常規(guī)行選擇性出、入肝血流阻斷。采用超聲刀（GEN300，美國）或超聲吸引刀（SoNocA300，德國）結(jié)合單極電凝，離斷肝實質(zhì)，少數(shù)患者配合采用鉗夾法，離斷肝實質(zhì)。肝斷面充分止血后不予縫合。根據(jù)術(shù)中情況，決定是否放置腹腔引流管。

1.3 保溫措施將60例肝癌患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對對照組患者實施常規(guī)保溫措施：即在身體裸露處加蓋被服，術(shù)中使用溫沖洗液；對觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上在術(shù)前1小時使用醫(yī)用升溫毯對床墊進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中持續(xù)加熱，維持42℃，使用充氣式升溫毯覆蓋下肢，并對輸液進(jìn)行加溫。兩組環(huán)境溫度均在室溫22～24℃，濕度50%～60%。

1.4 觀察內(nèi)容使用美國太空SL-2700多功能監(jiān)護(hù)儀，將探頭插入鼻咽部5 cm處，連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度。記錄患者入手術(shù)室即刻（術(shù)前）、瘤體切除后和蘇醒期鼻咽部溫度。觀察患者復(fù)蘇期間寒戰(zhàn)、躁動、蘇醒時間（定向力恢復(fù)、正確回答問題、舉手、抬頭等），通過回訪了解術(shù)后第一天咳嗽、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況及首次下床時間和平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中體溫變化的比較見表1。

表1 兩組患者體溫（℃，）比較

表1 兩組患者體溫（℃，）比較

P＜0.01

例數(shù)術(shù)前肝實質(zhì)離斷后蘇醒期對照組3036.4±0.3235.7±0.3335.8±0.20觀察組3036.4±0.3136.0±0.43①36.1±0.37①

2.2 兩組患者蘇醒期病情比較見表2。

表2 兩組患者蘇醒期病情比較

2.3 兩組患者術(shù)后病情變化的比較見表3。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生出血和膽漏等并發(fā)癥。

表3 兩組患者術(shù)后病情變化的比較

3 討論

人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37℃左右，而在肝癌手術(shù)過程中，由于患者較長時間處于低體溫狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉的抑制，室溫過低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔長時間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫存血等因素的影響，患者核心體溫在全身麻醉的第1個小時將降低1.0～1.5℃。術(shù)中患者溫度過低可刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，引發(fā)患者機體出現(xiàn)一系列低溫所致的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、心動過速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、傷口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結(jié)局[8，9]，嚴(yán)重者可引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征[10，11]。本研究通過綜合保溫措施干預(yù)后，肝癌患者在肝癌切除后及麻醉蘇醒期體溫均能維持在正常范圍，有效地降低了術(shù)中低體溫并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中保持正常體溫，可減少麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生。對肝癌患者來說，術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科需要考慮的一個重要問題。術(shù)中采用常規(guī)保溫措施如調(diào)節(jié)適宜的室溫、溫鹽水沖洗體腔、裸露處覆蓋布巾等可增加手術(shù)患者的舒適感，但因肝癌手術(shù)時間長、切口暴露范圍大、術(shù)中需阻斷肝門、沖洗腹腔等程序的存在，常規(guī)保溫措施無法達(dá)到預(yù)防低體溫發(fā)生的效果。本研究組采用的綜合保溫措施通過維持肝癌患者術(shù)中體溫的穩(wěn)定，降低了患者麻醉恢復(fù)期的寒戰(zhàn)發(fā)生率?？梢?，在全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)與外周體表溫度減低有關(guān)，圍手術(shù)期對患者采取綜合保溫措施可減少和抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。有研究顯示，對患者手術(shù)野以外的身體部位加蓋熱循環(huán)暖風(fēng)毯，由于復(fù)溫墊和暖風(fēng)毯的外層有特制的材料，可有效地維持患者體溫在正常范圍內(nèi)[12]。在本研究中，兩組患者體溫監(jiān)測結(jié)果顯示術(shù)前兩組體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在肝癌切除后及蘇醒期保溫組的體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對肝癌患者在手術(shù)中采取使用升溫毯、輸液加溫、溫生理鹽水沖洗、覆蓋充氣式保溫毯等綜合保溫措施可維持患者正常體溫，減少由低體溫引發(fā)的麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)或躁動的發(fā)生，使患者術(shù)后復(fù)蘇時間縮短，減少對中樞神經(jīng)的不良刺激，減少了術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[13～15]，可促使患者術(shù)后早期下床活動，加速康復(fù)，縮短住院時間。

在術(shù)中保持正常體溫可減少咳嗽和發(fā)熱等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。由于手術(shù)中長時間使用麻醉藥和肌松藥，阻斷了手術(shù)患者體內(nèi)用于維持正常體溫的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)[16]。同時，機體持續(xù)隨體液和沖洗液帶走了部分熱量，會導(dǎo)致術(shù)中低體溫，使患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，甚至肺部感染等并發(fā)癥，增加切口裂開和感染的機會?；颊咝g(shù)后咳嗽時也增加了傷口疼痛的程度，影響患者主動配合醫(yī)護(hù)人員早期下床活動的主觀意識，導(dǎo)致術(shù)后下床活動時間推遲。術(shù)后早期下床活動能保持全身肌肉的正常張力，促進(jìn)組織細(xì)胞的新陳代謝及血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。早期下床活動可增加肺通氣量，促進(jìn)呼吸道分泌物的排除，防止肺部感染的發(fā)生?；顒涌纱龠M(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少腹脹，增進(jìn)食欲，促進(jìn)排便和排氣。此外，早期下床活動從心理上可使患者樹立自信，以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究發(fā)現(xiàn)，保溫組肝癌患者術(shù)后咳嗽、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對照組，提示經(jīng)綜合保溫措施的應(yīng)用大大降低了術(shù)后咳嗽的幾率，減低了術(shù)后肺部感染的機會，促進(jìn)了術(shù)后傷口的愈合，提高了患者的舒適度，促使患者能夠術(shù)后早期下床活動，縮短了術(shù)后機體的康復(fù)時間。

研究證明，快速康復(fù)外科有利于促進(jìn)患者術(shù)后應(yīng)激免疫功能的恢復(fù)，加速排氣、排便，減少住院費用，縮短住院天數(shù)，從而提高長期療效[17～19]。快速康復(fù)外科的理念是優(yōu)化圍術(shù)期患者的處理措施，最大限度減低生理和心理的創(chuàng)傷，加快疾病的康復(fù)。目前，大部分研究采取的快速康復(fù)外科措施包括術(shù)前患者精神和體質(zhì)兩方面的準(zhǔn)備；減少治療措施帶來的應(yīng)激性反應(yīng)；術(shù)后鼓勵患者早期進(jìn)食、下床活動，緩解疼痛應(yīng)激[20]?？焖倏祻?fù)外科在外科臨床實踐中已廣受重視，但上述措施主要針對術(shù)前和術(shù)后兩大環(huán)節(jié)，而未重視患者術(shù)中的積極護(hù)理。

肝切除作為肝癌的重要治療手段之一，經(jīng)歷了盲目肝切除、規(guī)則性肝葉切除、局部肝切除和解剖性肝段切除等階段，現(xiàn)已進(jìn)入精準(zhǔn)肝切除時代。精準(zhǔn)肝切除不僅倡導(dǎo)外科技術(shù)的精細(xì)和準(zhǔn)確，而且注重以肝病和肝切除相關(guān)病理和生理狀態(tài)為依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)前評估和圍手術(shù)期處理。鑒于精準(zhǔn)肝切除手術(shù)時間較長，且手術(shù)創(chuàng)傷大，因肝癌患者術(shù)中導(dǎo)致低體溫因素的特殊性，在術(shù)中使用42℃的生理鹽水沖洗腹腔、提前預(yù)熱保溫床墊并維持在40～43℃、以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、使用輸液加溫器對輸入液體進(jìn)行加溫等措施，可維持患者的正常體溫,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)，體現(xiàn)了術(shù)中綜合保溫措施的實施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科技術(shù)中應(yīng)用的重要價值。

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（收稿：2014-01-20）

（校對：陳從新）

Application of comprehensive insulation measures under fast-track surgery in patients with hepatocellu-lar carcinoma

Chen Rongzhu，Wang Guihong，Jia Weidong，et al.Emergency Center Operation Room，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui Province，China

ObjectiveTo observe the effects of comprehensive insulation measures on changes of temperature in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）underwent hepatectomyand on postoperative recovery. MethodsSixty patients with HCC were randomly divided into control and observation group.30 cases in control group were given regular insulation measures，while the other 30 cases in observation were treated with comprehensive insulation measures when they underwent hepatectomy.The temperature variation，emergence agitation and shiver，the incidence of postoperative complications such as cough and fever，the leaving bed time and average hospitalization days were compared between the two groups.ResultsThe temperatures of patients in observation group after liver parenchyma transaction and during recovery period were（36.0±0.43）℃and（36.1±0.37）℃，respectively，while they were（35.7±0.33）℃and（35.8±0.20）℃in control group，and the incidence of hypothermia during operation in observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.01）.The incidences of shiver and emergence agitation during recovery period were 10.0%and 13.3%，respectively in observation group，while they were 40.0%and 36.7%，respectively in control group.Incidence of postoperative cough and fever were 13.3%and 10.0%，respectively in observation group，while they were 36.7%and 33.3%，respectively in control group（P＜0.05）.The first leaving bed time was（26.8±3.57）hours in observation group，while it was（41.2±4.44）hours in control group（P＜0.05）.The mean hospital stay was（8.1±1.79）d in observation group，while it was（10.2± 1.59）d in control group（P＜0.05）.Conclusions Comprehensive insulation measures can effectively maintain relatively normal body temperature in patients with HCC during hepatectomy.It can also reduce the incidence of emergence agitation and shiver，as well as the occurrence of postoperative complications.Furthermore，comprehensive insulation measures play an active role in fast-track surgery（FTS）of patients with HCC.

Hepatocellular carcinoma；Comprehensive insulation measures；Fast-track surgery

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.013

安徽省科技攻關(guān)資助項目（編號：1301042199）

230001合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手術(shù)室（陳榮珠，王桂紅，宇靜，杜李兵）；肝臟外科（莢衛(wèi)東）

陳榮珠，女，42歲，大學(xué)本科，主管護(hù)師，護(hù)士長。主要從事手術(shù)室臨床和管理工作。E-mail:rzchen508@139.com

莢衛(wèi)東，E-mail:jwd1968@sina.com