浙江省監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展探討

竹 健

浙江省喬司監(jiān)獄，杭州，310019

監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)信息化是智能化現(xiàn)代文明監(jiān)獄建設(shè)的內(nèi)容之一?！笆濉逼陂g，衛(wèi)生部將發(fā)布以電子健康檔案、電子病歷和衛(wèi)生信息平臺為重點的行業(yè)標準，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，醫(yī)療信息化得到了前所未有的重視。目前，浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)傳輸實時視頻流為主的安防網(wǎng)絡(luò)和電子政務(wù)平臺建設(shè)基本完成，其組建局域網(wǎng)所用的服務(wù)器、路由器、光纜、數(shù)字硬盤錄像機等硬件設(shè)備和通信協(xié)議，為醫(yī)療信息化提供了有利條件。浙江省監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)起步雖晚，由于前期硬件設(shè)施到位和通信網(wǎng)絡(luò)的建成，現(xiàn)在發(fā)展迅速，包含醫(yī)療衛(wèi)生模塊的監(jiān)管改造業(yè)務(wù)綜合管理系統(tǒng)即將正式投入使用。

1 監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)信息化現(xiàn)狀

浙江省監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)由局衛(wèi)生處、監(jiān)獄衛(wèi)生科、省監(jiān)獄中心醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院等部門組成，主要為全省監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療救治服務(wù)和為民警職工健康管理服務(wù)，此外還承擔服刑人員體檢、衛(wèi)生知識宣傳、建立與管理服刑人員健康檔案、衛(wèi)生數(shù)據(jù)匯總與分析和醫(yī)療信息化建設(shè)等任務(wù)?！吨腥A人民共和國監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。”但由于受各種條件限制，監(jiān)獄醫(yī)院至今未納入監(jiān)獄所在縣、區(qū)衛(wèi)生信息化規(guī)劃。監(jiān)獄民警職工就醫(yī)的監(jiān)外醫(yī)院大都與省、市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)院管理系統(tǒng)的各個子系統(tǒng)中，實時審核處方，自動計算醫(yī)療費用，檢驗結(jié)果以紙質(zhì)報告?zhèn)鬟f給門診醫(yī)生。醫(yī)療信息不與其他監(jiān)獄醫(yī)院和省監(jiān)獄中心醫(yī)院共享。為服刑人員提供就診的監(jiān)內(nèi)醫(yī)院，病歷、檢驗結(jié)果、藥房做賬、醫(yī)囑和領(lǐng)藥單以手工書寫為主；有些信息以Word、Excel形式儲存在單機版的電腦里，難以實現(xiàn)查詢、統(tǒng)計和共享。隨著監(jiān)管醫(yī)療職能的回歸，以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療隊伍限制了監(jiān)獄綜合醫(yī)療能力的發(fā)展，罪犯中?？频?、復雜的和疑難的疾病必須依靠社會力量來解決。為充分發(fā)揮監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的職能，保障服刑人員醫(yī)療權(quán)利和民警職工健康，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化成果，監(jiān)獄醫(yī)療信息化可以從遠程醫(yī)療和電子健康檔案兩方面做起。

2 醫(yī)療衛(wèi)生模塊簡介

浙江省監(jiān)獄監(jiān)管改造業(yè)務(wù)綜合管理系統(tǒng)中包含醫(yī)療衛(wèi)生模塊，該系統(tǒng)按照司法部相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范和數(shù)據(jù)庫標準設(shè)計開發(fā)，以http、TCP/IP為傳輸協(xié)議，MSSQL Server 2008以上版本建立數(shù)據(jù)庫，通過瀏覽器(Browser)訪問Web服務(wù)器。系統(tǒng)升級方便，每個監(jiān)獄使用相同的數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)，便于省監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)信息共享，具有數(shù)據(jù)二次深度開發(fā)的潛能。醫(yī)療衛(wèi)生模塊有藥品管理﹑病殘犯管理和就診信息登記等9個主菜單，設(shè)有藥品庫存預警、藥品即將過期預警、病殘犯鑒定提醒等內(nèi)容。如對于就診病犯，其基本信息和入監(jiān)前的健康狀況可調(diào)用管教部門的數(shù)據(jù)庫，門診醫(yī)生可查閱病犯完整、連續(xù)的病情變化及診療記錄，作出科學的診斷治療方案和添加新的就診信息。該系統(tǒng)所有數(shù)據(jù)的錄入、修改和刪除操作都有詳細的日志記錄，對于服刑人員信息的刪除和修改管理，系統(tǒng)有一套嚴格的權(quán)限控制機制。監(jiān)獄上級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療衛(wèi)生模塊能迅速獲得各個監(jiān)獄、分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))病犯、藥品和醫(yī)務(wù)民警的地理信息分布。模塊有利于獄內(nèi)傳染病、常見病的控制、預防和流行病學研究，對促進監(jiān)管醫(yī)學的發(fā)展，完善全省監(jiān)獄系統(tǒng)疾病預防體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系有重要意義，也為逐步建立全省監(jiān)獄病犯醫(yī)療信息平臺和服刑人員電子健康檔案作準備。

3 啟動遠程醫(yī)療條件已成熟

遠程醫(yī)療借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用先進的通信設(shè)備，遠距離傳輸文字、語音、醫(yī)學影像等醫(yī)療數(shù)據(jù)完成醫(yī)療服務(wù)[1]。遠程醫(yī)療納入國家醫(yī)改重要日程，進入有領(lǐng)導、有組織、有計劃和全面推進的歷史性階段[2]。從哈爾濱、杭州等城市來看，開展遠程醫(yī)療方便患者雙向轉(zhuǎn)診，減少國家醫(yī)療保險資金的投入，取得了廣泛的社會效益和顯著的經(jīng)濟效益[3-4]。

國內(nèi)遠程醫(yī)療已應(yīng)用于會診、急救、臨床教育、診治、培訓、咨詢、外科手術(shù)指導和監(jiān)護等方面[5-6]。大量的遠程醫(yī)療案例證明該技術(shù)方案在監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)普遍實施具有可行性。6個手術(shù)室的遠程會診，只需20M左右的帶寬，通過壓縮傳輸技術(shù)就可以滿足如HD720P(1280×720像素)和HD1080i(1920×1080像素)高清視頻的流暢傳輸。隨著國內(nèi)醫(yī)療IT企業(yè)的發(fā)展，設(shè)備、技術(shù)、支持都逐漸由原來的進口變成了自營，大大降低了設(shè)備投入成本，同時也大幅度降低了監(jiān)獄醫(yī)療信息化發(fā)展的門檻。

浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院是全省監(jiān)獄系統(tǒng)最高資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員百余人。聘請浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院和杭州市紅十字會醫(yī)院的名醫(yī)專家指導疑難病查房、會診等業(yè)務(wù)工作，具備較強的綜合醫(yī)療能力，遠程醫(yī)療可使用聯(lián)通公司提供的電子政務(wù)網(wǎng)40M寬帶；利用浙江省監(jiān)獄監(jiān)管改造系統(tǒng)中的醫(yī)療衛(wèi)生模塊和硬件。在網(wǎng)上提交比較完整的病歷、檢驗、檢查報告，中心醫(yī)院專家對患者病歷、心電圖等生理信息和醫(yī)學影像資料進行遠程異地診視。遠程醫(yī)療支持雙方或多方音、視頻交互會診，最后會診專家給出診斷意見。遠程醫(yī)療減少病犯外出就診機會，避免重復檢查，降低醫(yī)療費用，確保監(jiān)管安全的同時，緩解基層警力緊張狀況；與專家的交流提高了基層醫(yī)務(wù)民警診療水平，使高端醫(yī)療資源得到充分利用，適用地處偏遠，醫(yī)療水平較低的關(guān)押點。

4 建立民警職工電子健康檔案，開展健康管理已有基礎(chǔ)

健康檔案以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素是居民個人健康狀況的信息資源庫[7]。電子健康檔案也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。居民電子健康檔案由衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生創(chuàng)建和維護。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與當?shù)馗骷壭l(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，自動采集居民在健康體檢、預防保健、診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)過程中產(chǎn)生的健康信息[8]。對未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的紙質(zhì)報告，由全科醫(yī)生錄入，使居民電子健康檔案處于動態(tài)更新、不斷完善之中。電子健康檔案的建立，有利于疾病的預防和控制，慢性病管理，提高居民健康水平。

“大病上醫(yī)院，小病進社區(qū)”的社區(qū)醫(yī)療模式在全國范圍內(nèi)逐漸興起[9]。杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)使用單位覆蓋15個區(qū)、縣(市)1500多家市區(qū)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含部分民營機構(gòu))，規(guī)范化管理55萬高血壓人群、13萬糖尿病人群、18萬孕婦和18萬3歲以下兒童[10]。浙江省玉環(huán)縣、仙居縣、舟山市已為90%常住人口建立起標準化的電子健康檔案[8]，利用電子健康檔案管理高血壓、糖尿病等慢性病人初見成效[11]。建立功能完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，承擔該社區(qū)的醫(yī)療教育、疾病預防、治療及保健等任務(wù)已成為各級政府的共識[12]，居民中的常見病大多可以在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心解決。建立信息共享的居民電子健康檔案是享受優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的前提和基礎(chǔ)[13]，隨著健康檔案建立范圍的不斷擴大，科研單位利用居民群體健康信息對高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病進行醫(yī)學研究，各級政府以之為重要參考依據(jù)制定衛(wèi)生政策。建設(shè)共享的電子健康檔案工作已成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的首要任務(wù)和醫(yī)療信息化的熱點問題[14-15]。

監(jiān)獄醫(yī)院具有類似社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，但監(jiān)獄民警職工大都納入省級醫(yī)保，在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院等大醫(yī)院就診，省級大醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有建立信息共享機制[4]，戶口所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心找不到完整的醫(yī)療信息，因此監(jiān)獄民警職工電子健康檔案有別于貫穿整個生命過程的國家居民電子健康檔案，類似于高校電子健康檔案和軍人電子健康檔案，客觀、全面、及時地記錄民警職工在職期間的疾病診療信息、健康維護信息及健康促進信息。

監(jiān)獄民警職工是一個相對固定的群體，且文化素質(zhì)較高，即使監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)不能直接獲得就醫(yī)、體檢等信息，也可以自己上傳紙質(zhì)報告的內(nèi)容，為創(chuàng)建和應(yīng)用電子健康檔案提供相關(guān)信息。購置專業(yè)的健康管理軟件，依托監(jiān)獄政務(wù)網(wǎng)，建立電子健康檔案，隨時收集就醫(yī)、體檢和健康教育等信息，提供長期的、可隨時網(wǎng)上查看、參與互動的個人專屬健康賬戶切實可行。醫(yī)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)回答問題，對共性的問題給予集中解答處理，對個別的、疑難的問題可以建議點擊相關(guān)鏈接或預約就診。這不僅省時省力，而且能夠充分有效地利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。隨著民警職工健康檔案管理系統(tǒng)在浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)推廣和使用，將產(chǎn)生大量的與健康有關(guān)的數(shù)據(jù)。一方面這些數(shù)據(jù)將為健康風險評估、疾病診療提供支持，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率；另一方面，監(jiān)獄管理部門可以根據(jù)民警職工健康檔案管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對衛(wèi)生資源進行有效的調(diào)整以及做出科學合理的人事安排。

5 服刑人員健康檔案電子化迫在眉睫，干預手段需要創(chuàng)新

目前，服刑人員的健康檔案以紙質(zhì)和膠片形式存放于分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))衛(wèi)生所。即將上線的醫(yī)療衛(wèi)生模塊對診療結(jié)果只能用簡單的文字描述，不能上傳心電圖、CT和MR等檢查資料。紙質(zhì)健康檔案容易造成損壞、記錄不全、病史資料遺失、查找不便等情況，引起就診效率低下、甚至錯過最佳搶救時機和醫(yī)療糾紛舉證困難等諸多問題。近年來，監(jiān)獄押犯總量居高不下，《中華人民共和國刑法修正案(八)》實施后，老弱病殘服刑人員增多[16]，醫(yī)療費用水漲船高。利用電子健康檔案對老弱病殘服刑人員進行精細化管理，通過有效預防健康危險因素來改善可逆的亞健康狀態(tài)，防患于未然，減少日益增長的醫(yī)療費用切實可行。

各監(jiān)獄在省監(jiān)獄中心醫(yī)院的指導下建立服刑人員電子健康檔案，統(tǒng)一標準和規(guī)范，與服刑人員入獄前后的健康信息有效銜接?？稍O(shè)想如下：電子健康檔案系統(tǒng)與將來的全省監(jiān)獄病犯醫(yī)療信息平臺和合作醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，自動收集診療信息；系統(tǒng)按照業(yè)務(wù)規(guī)范進行慢性病(如高血壓、糖尿病和病毒性肝炎等)分級評估，自動生成隨訪工作任務(wù)列表，以不同的顏色表示緊急程度，及時提醒分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))醫(yī)務(wù)民警和管教民警；實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，監(jiān)獄上級醫(yī)療機構(gòu)可以統(tǒng)計分析服刑人員的常見病、多發(fā)病、職業(yè)病、傳染病，研究服刑人員疾病譜發(fā)生的變化，提升對服刑人員疾病的診治能力。

監(jiān)獄對服刑人員實行準軍事化管理，除了住院，很少有個性化空間。一部分服刑人員故意不配合診治，總說自己患有頭疼等一些難以檢查的病癥，從而達到小病大養(yǎng)和逃避勞動改造或者其他一些不可告人的目的；還有一部分服刑人員加分減刑心切，有病裝無病，不肯離開勞動崗位；再有部分服刑人員把監(jiān)獄當成了療養(yǎng)院，犯罪前沒有時間和財力就醫(yī)，服刑后什么部位都想檢查，不管什么慢性病都希望治好治愈。這些情況對以個人自覺自愿為前提的健康干預措施構(gòu)成嚴重挑戰(zhàn)，需要尋找適合監(jiān)獄服刑人員的健康管理模式，推動服刑人員電子健康檔案的建立。

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