脂質(zhì)沉積性肌病臨床與病理學(xué)分析

牛軍偉，蒲傳強，汪 茜，尹 西，班 瑞，陳 婷，毛燕玲，劉潔曉

脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是由于長鏈脂肪酸代謝障礙導(dǎo)致脂質(zhì)在肌纖維內(nèi)沉積的一類代謝性肌病。臨床上主要表現(xiàn)為四肢近端無力、運動不耐受，部分患者以頸肌無力為首發(fā)表現(xiàn)，癥狀可進行性加重，也可有波動性，或緩解復(fù)發(fā)傾向，常誤診為多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、脊肌萎縮癥及肢帶型肌營養(yǎng)不良［1］。在國內(nèi)，隨著肌活檢及肌肉酶組織化學(xué)診斷技術(shù)的逐漸開展，報道LSM 的臨床研究也隨即增多，但是大樣本的臨床分析仍較少，為此，我們總結(jié)分析較大樣本的LSM 資料，以提高對該病的認識。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 2003 年1 月～2014 年6 月因疑似為肌肉病而在我科行肌肉活檢的1941 例患者，經(jīng)肌肉酶組織化學(xué)技術(shù)診斷為LSM 53 例［2］。收集這些患者的人口學(xué)資料、臨床癥狀與體征、個人史與家族史、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、肌肉酶組織化學(xué)結(jié)果等。同時除外其他相關(guān)疾病，如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、中毒、自身免疫系統(tǒng)疾病及服用某些藥物，如降脂藥、抗癲癇藥等。

1.2 肌肉標(biāo)本獲取和酶組織化學(xué)染色技術(shù)所有患者均簽署知情同意書，在局麻下行肌肉活檢獲取肌肉組織，肌活檢部位包括肱二頭肌37 例，股四頭肌10 例，腓腸肌3 例，三角肌1 例，2 例患者同時取腓腸肌和肱二頭肌，大小約為1×1×2 cm，以黃蓍膠固定于軟木片上，立即放入液氮冷卻的異戊烷中速凍;之后保存于-80 ℃低溫冰箱。均于次日取出新鮮的肌肉組織塊在冰凍切片機上切片，厚度為5 μm;常規(guī)進行肌肉酶組織化學(xué)染色，包括:蘇木精-伊紅(HE)染色、改良Gomori 染色(MGT)、三磷酸腺苷酶染色(ATPase)(pH4.3、4.6、10.6、10.8)、琥珀酸脫氫酶染色(SDH)、ACP 染色、糖原及糖原消化酶染色(PAS)、非特異性酯酶(NSE)染色、還原型輔酶Ⅰ染色(NADH-TR)、油紅O 染色(ORO)及蘇丹黑(SBB)染色，光鏡下觀察并進行照相。根據(jù)肌纖維橫切片脂滴總面積、數(shù)量、大小及是否合并脂滴融合現(xiàn)象，將其分為輕、中、重度，即受累肌纖維占肌纖維總數(shù)＜50%為輕度;＞80%并伴脂滴融合現(xiàn)象為重度;介于50%～80%之間為中度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)檢驗、獨立樣本t 檢驗進行分析，正態(tài)分布結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)分布結(jié)果以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示。以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在1941 例中，明確診斷為LSM 53 例，占肌活檢總數(shù)的2.73%。在53 例LSM 患者中，男 性 37 例(占69.81%)，女 性16 例(占30.19%)，發(fā)病年齡7～59 歲(平均發(fā)病年齡31.20±11.68歲)，男女比例近2.3∶1。其中男性發(fā)病年齡7～46 歲，平均發(fā)病年齡26.64±10.37 歲;女性發(fā)病年齡9～59 歲，平均發(fā)病年齡23.99±15.03 歲，兩者發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.207＞0.05)。男性病程1 個月～20 y;女性病程20 d～6 y，兩者在病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.369＞0.05)。春(3～5 m)、夏(6～8 m)、秋(9～11 m)、冬(12 m～來年2 m)季發(fā)病人數(shù)分別為15、8、11、19，以冬春季為發(fā)病高峰，占64.15%。本組中50 例患者為散發(fā)，3 例有陽性家族史，符合常染色體隱性遺傳。

2.2 發(fā)病形式 2 例患者急性起病(病程＜1個月)，4 例亞急性起病(1 個月～3 個月)，47 例為慢性起病(病程＞3 個月);36 例患者癥狀進行性加重，病情達峰時間7 d～1 y，13 例呈反復(fù)緩解-復(fù)發(fā)病程，緩解期為4 個月～8 y，停止發(fā)展4 例。

2.3 首發(fā)癥狀 28 例(占52.83%)首發(fā)癥狀為肢體近端無力，雙下肢近端無力21 例，以股四頭肌(21 例)及髂腰肌(11 例)為主，四肢近端無力7例，累及肱二頭肌(7 例)、三角肌(3 例)、髂腰肌(4例)及股四頭肌(7 例)等。12 例(占22.64%)為不耐受疲勞，4 例(占7.55%)為肌肉疼痛，3 例(5.66%)為頸肌無力，2 例(3.77%)為胸悶氣短，2例(3.77%)為消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，2 例(1.89%)為咀嚼費力。

2.4 伴隨癥狀(1)肌無力:47 例肢體無力癥狀，21 例頸肌無力，12 例咀嚼肌無力，7 例吞咽困難、飲水嗆咳，8 例呼吸肌無力;(2)肌痛:16 例有肌痛，累及的肌肉有股四頭肌(13 例)、腓腸肌(4 例)、崗上肌(1例)、三角肌(1 例)及咀嚼肌(1 例);(3)肌容積:有1 例患者出現(xiàn)腓腸肌假肥大，12 例出現(xiàn)肌萎縮，后者受累的肌肉有股四頭肌(7 例)、髂腰肌(1 例)、前臂肌群(3例)、骨間肌(1 例)、肩胛肌(1 例)、崗上肌(2 例)、崗下肌(2 例)、斜方肌(2 例)及胸鎖乳突肌(2 例)等;(4)其他:7 例累及心臟，表現(xiàn)為心悸，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或左室高電壓;8 例累及消化系統(tǒng)，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉;1 例出現(xiàn)雙小腿麻木;2 例出現(xiàn)脊柱后凸及行走姿勢異常(見表1)。

2.5 肌酶水平 在53 例患者中，肌酸激酶(CK)波動于39.8～4609.6 U/L，乳酸脫氫 酶(LDH)波動于94～5027.8 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)波動于15.8～497.2 U/L，冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)波動于16.2～664.8 U/L。5 例患者肌酶指標(biāo)均在正常范圍，48 例患者肌酶異常升高。CK升高者43 例(占81.13%)，均值1311.20±1147.50 U/L，高于正常值5 倍(＞1000 U/L)者14 例，高于10 倍(＞2000 U/L)者3 例;LDH 升高者48 例(占90.57%)，均值1286.30±2579.6 U/L，高于正常值5 倍(＞1250 U/L)、10 倍(＞2500U/L)均為5 例;ALT 升高者34 例(占64.15%)，均值126.90±270.00 U/L;AST 升高者占43 例(占81.13%)，均值230.20±371.20 U/L(見表2)。肌酶CK、LDH、ALT 及AST 值與性別、年齡、病程及發(fā)病年齡均無相關(guān)性(P＞0.05)。肌酶LDH、ALT 異常升高率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001＜0.05)，余任意兩者比較P＞0.05，均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。酶組織化學(xué)染色不同分度患者肌酶值進行分析(見表4)。對于3 組患者，除輕、中度患者在AST 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.644＞0.05)，其余任意兩組肌酶值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表5)，說明脂滴沉積現(xiàn)象越明顯，病理表現(xiàn)越重，肌酶水平越高。

表1 53 例LSM 患者伴隨癥狀

2.6 肌電圖結(jié)果 在51 例肌電圖檢查結(jié)果中，36 例(70.59%)為肌源性受損，2 例(3.92%)肌源性受損合并神經(jīng)源性受損，但是有13 例(25.49%)未見特征性改變。肌電圖與病理病變程度分析顯示，重度LSM 患者肌電圖8 例為肌源性受損，1 例肌電圖正常，2 例肌源性受損合并神經(jīng)源性受損;肌電圖正常者主要包括7 例輕度、5 例中度和1 例重度(見表6)。

表2 48 例患者血清肌酶值

表3 肌酶異常升高率比較

表4 不同程度LSM 患者血清肌酶值(M±Q)

表5 不同分度LSM 患者肌酶值比較

表6 肌電圖改變與肌肉病理的關(guān)系

表7 LSM 患者肌肉酶組織化學(xué)染色

2.7 肌肉酶組織化學(xué)結(jié)果 HE 染色顯示輕度(28 例，52.83%)病變患者肌纖維大小均勻，肌纖維出現(xiàn)小篩孔樣變性，無吞噬、壞死及炎性反應(yīng)，中度(13 例，24.53%)及重度(12 例，22.64%)患者肌纖維大小不等，散在肌纖維萎縮呈小角型或圓形，肌纖維內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴空泡，呈篩孔樣或顆粒樣改變，也可融合成大的不規(guī)則空泡。36 例(67.92%)患者ORO 染色呈陽性或強陽性，肌纖維內(nèi)空泡紅染，提示空泡被脂質(zhì)顆粒沉積，呈粗染的紅色顆粒，6 例伴有脂滴融合現(xiàn)象。GMT 染色顯示所有患者的肌纖維內(nèi)均呈空泡樣改變，12 例(22.64%)伴有不典型RRF。ATP 酶染色顯示，有44 例(83.02%)空泡樣變性主要累及Ⅰ型肌纖維，2 例累及Ⅱ型肌纖維，7例Ⅰ、Ⅱ型纖維均受累(見表7)。不同肌電圖改變組的肌酶值(見表8)，統(tǒng)計分析也發(fā)現(xiàn)，不論患者的肌電圖是肌源性受損還是正常，其與血清CK、LDH、ALT 及AST 的水平無顯著性關(guān)系。

3 討論

1969 年Bradley［3］在1 例近端肌無力患者的Ⅰ型肌纖維中發(fā)現(xiàn)多少不等的脂滴沉積;1972 年Engel［4］首次對脂質(zhì)沉積性肌病進行報道，之后人們才對該病逐漸認識。脂肪酸是人體內(nèi)主要供能物質(zhì)，大多數(shù)組織均能氧化脂肪酸，以肝和肌肉最活躍。LSM 是由基因突變引起生化缺陷，造成肌纖維內(nèi)脂肪酸代謝障礙而致的肌病，為常染色體隱性遺傳［5］。根據(jù)其生化缺陷主要分為肉毒堿缺乏癥(cartine deficiency)、肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏(cartine palmitoytransferase deficiency，CPTD)、脂酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥及線粒體氧化酶缺乏等4 種類型。多數(shù)LSM 患者表現(xiàn)為近端肢體無力、頸肌無力、不耐受疲勞［6］，此外還可以出現(xiàn)低酮性低血糖、周圍神經(jīng)病、魚鱗癬樣紅斑、高血氨、橫紋肌溶解、白內(nèi)障、耳小、小頭畸形等多系統(tǒng)損害［6］。目前可依靠測定血漿/肌肉肉毒堿、肉毒堿軟脂酰轉(zhuǎn)移酶濃度等復(fù)雜生化檢測或基因診斷可確定分型［7］，但臨床應(yīng)用較少，多采用骨骼肌活檢病理分析進行確診。關(guān)于LSM 患病率及發(fā)病率國內(nèi)外未見明確報道，也難于進行流調(diào)研究，這是因為該病診斷標(biāo)準(zhǔn)以肌肉活檢為依據(jù)，因此不可能采用此種有創(chuàng)性檢查進行流調(diào)。不過通過對疑似肌肉病的患者進行肌活檢明確LSM，而可了解LSM 的檢出率。Ohkuma［8］報道在9636 例肌活檢病例中，診斷為LSM47 例，其檢出率為0.488%;焉傳祝等［9］報道1991 年～2006 年共診斷42 例LSM，檢出率為4%;而本組的檢出率為2.73%(53/1941)，提示國內(nèi)的檢出率比國外高。這種檢出率的差別是由于對肌活檢的適應(yīng)征不同而異。根據(jù)發(fā)病年齡可將LSM 分為新生兒型、嬰兒型和遲發(fā)型，前兩者發(fā)病年齡早，病死率高，遲發(fā)型為最常見的LSM 亞型，可在感染、禁食等應(yīng)激下發(fā)病，可表現(xiàn)為進行性肌無力或反復(fù)肌紅蛋白尿。LSM 發(fā)病年齡不等，國外報道多數(shù)6～20 歲起病，少數(shù)患者4歲前或50 歲以后發(fā)?。?］，國內(nèi)報道LSM 發(fā)病年齡為10～50 歲［10］，本組患者發(fā)病年齡7～59 歲，平均發(fā)病年齡31.20±11.68 歲，與其相符。LSM 患者中男性多見，Lan［11］報道男女比例為5∶4，遲發(fā)型CPTⅡ中男性發(fā)病者占80%，本組的男女比例為2.3∶1，高于既往文獻報道，具體機制不明。本研究88.68%患者慢性起病，病程3 個月～20 y 不等，與國內(nèi)既往報道一致。多數(shù)患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為進行性四肢近端無力、不耐受疲勞，本組患者除肢體及頸肌無力外，8例(15.09%)合并呼吸肌無力，出現(xiàn)胸悶氣短甚至呼吸衰竭，早期累及呼吸肌患者預(yù)后不佳。嚴莉等［12］報道約46.7%患者累及消化系統(tǒng)，王韻［13］報道核黃素反應(yīng)性脂質(zhì)沉積性肌病(riboflavin responsive lipid storage myopathy，RR-LSM)患者消化道癥狀發(fā)生率為23.08%，本組胃腸道癥狀發(fā)生率偏低，為15.09%(8/53)，表現(xiàn)為厭食、惡心嘔吐及腹瀉，其發(fā)病機制可能與胃腸道黏膜脂質(zhì)沉積有關(guān)。

表8 不同肌電圖改變組的肌酶值(M±Q)

本研究發(fā)現(xiàn)約70.59%患者肌電圖為肌源性受損，24.53%未見特征性改變，11 例重度LSM 中8 例表現(xiàn)為肌源性受損;2 例(4.88%)為肌源性受損合并神經(jīng)源性受損，考慮與脂質(zhì)代謝障礙累及施萬細胞有關(guān)，故臨床上肌無力患者肌電圖提示肌源性合并神經(jīng)源性損害或未見異常，應(yīng)考慮LSM 可能。該組患者肌酶輕中度升高，以CK 及LDH 升高明顯，CK 波動于39.8～4609.6 U/L，均 值1311.20±1147.50 U/L，3 例明顯升高，高于正常值10 倍(＞2000U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)波動于94～5027.8 U/L，均值1286.30±2579.6 U/L，5 例高于正常值10 倍(＞2500 U/L)。對肌酶進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)病理改變輕、中、重度組及不同肌電圖改變組的肌酶水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明肌酶值與病理表現(xiàn)及肌電圖改變相關(guān)。早期肌活檢是診斷和鑒別診斷關(guān)鍵。脂滴輕度增加可見于多種神經(jīng)肌肉病的再生和壞死的肌纖維中，只有病理提示脂肪滴顯著增多才能診斷脂質(zhì)沉積性肌病，光鏡下病變主要累及Ⅰ型纖維，也有報道有糖原沉積及線粒體形態(tài)異常等。本組患者符合LSM 典型表現(xiàn)，ORO 染色空泡紅染，脂滴所占肌纖維平均面積大于10%，中重度LSM 在50%以上，NADH-TR 及ATPase 染色示96.23%患者Ⅰ型纖維受累為主，可能其與脂肪代謝的關(guān)系更為密切;Gomori 染色線粒體數(shù)量正?；蚵栽龆嘈螒B(tài)正常，12例患者伴有不典型RRF，個別深染，但未見嗜鋨小體和類結(jié)晶樣包涵體形成。

根據(jù)突變的基因可將LSM 分為5 個常見類型，如:(1)原發(fā)性肉毒堿缺乏:由常染色體5q31 的SLC22A5 基因突變引起的，導(dǎo)致細胞膜上肉堿轉(zhuǎn)運載體蛋白 N2(organic carnitine transporter N2，OCTN2)編碼成熟障礙，肉堿不能轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)而出現(xiàn)代謝障礙;(2)短鏈脂酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥(short chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency，SCADD):與ACADS 基因突變相關(guān)，致病基因位于染色體12q22-qter;(3)中性脂質(zhì)貯積癥伴魚鱗病(NLSDI):又稱Chanarin-Dorfman Syndrome(CDS)，CGI-58(即ABHD5)為其致病基因;(4)中性脂質(zhì)貯積癥伴肌病不伴魚鱗病(NLSDM):PNPLA2 為其致病基因，定位于1lpl5.5;(5)多種脂酰CoA 脫氫酶缺陷(multiple acyl-CoA deHydrogenase Deficiency，MADD):又稱戊二酸尿癥Ⅱ型(GA Ⅱ)，致病基因包括ETFA、ETFB 和ETFDH 基因，分別位于染色體15q23～q25、19q13.3 和4q32。在不同的種族和地區(qū)，有不同的常見類型。據(jù)我國近年來的許多報道發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大多數(shù)LSM 為MADD，且此類型患者通過服用核黃素，有非常好的治療效果，可明顯改善癥狀，甚至長期服用可以保證正常生活和工作。因此，早期通過肌肉活檢進行酶組織化學(xué)和基因檢測，可以明確診斷本病，以使患者得到及時正確的治療，防止延誤診治。

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