成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民大病就診分析*

郭 華鐘莉莎蔣遠(yuǎn)勝△

成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民大病就診分析*

郭 華1，2鐘莉莎1蔣遠(yuǎn)勝1△

目的結(jié)合成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況，分析影響農(nóng)民大病就診決策和費(fèi)用主要因素及其變化。方法基于成都三個(gè)縣2010年和2013年對(duì)369戶農(nóng)戶兩次調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用Heckman兩階段模型進(jìn)行分析。結(jié)果影響農(nóng)民大病就診的主要因素為性別、家庭規(guī)模、是否患有慢性病和衛(wèi)生服務(wù)可及性；從大病就診費(fèi)用來看，主要影響因素為年齡、是否患有慢性病和家庭經(jīng)濟(jì)狀況。結(jié)論城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行良好，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過高，缺乏對(duì)特殊人群政策傾斜，基層衛(wèi)生服務(wù)條件和質(zhì)量需進(jìn)一步改善。

大病就診 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 農(nóng)村居民 影響因素

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截止2012年，我國超過13億人享有基本醫(yī)療保障，92.5%農(nóng)村居民參加了各種醫(yī)療保險(xiǎn)，西部地區(qū)為93.9%。但農(nóng)村應(yīng)就診未就診、應(yīng)住院未住院比例仍然居高；疾病導(dǎo)致居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)加重［1］。大病沖擊下，農(nóng)戶人均純收入下降5%，這種負(fù)面影響平均持續(xù)15年［2］。一系列農(nóng)村居民致貧原因中，因疾病或損傷致貧的農(nóng)村居民占全部農(nóng)村貧困居民的37.8%［3］。這種“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象在我國農(nóng)村地區(qū)普遍存在［4-5］。

研究表明，大病給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民的17～30倍；中國西部農(nóng)村，疾病成本居各致貧因素之首［4］。國內(nèi)對(duì)于該領(lǐng)域關(guān)注偏少且就診行為研究數(shù)據(jù)陳舊。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)過程中，農(nóng)民身份變化與醫(yī)保待遇并不同步，在特大城市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展背景下研究農(nóng)民就診決策行為的文章并未發(fā)現(xiàn)。

數(shù)據(jù)來源及研究方法

1.數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于四川統(tǒng)計(jì)年鑒及課題組于2010年在成都溫江、雙流、金堂所采集的369份農(nóng)戶調(diào)查問卷，于2013年對(duì)上述地區(qū)進(jìn)行回訪。樣本數(shù)量：溫江66份，雙流156份，金堂147份。調(diào)查地點(diǎn)選擇采取分層抽樣，農(nóng)戶調(diào)查通過隨機(jī)抽樣，抽樣比例均超過0.01%國家抽樣調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。分層抽樣依據(jù)成都各區(qū)縣四年GDP均值及各縣人均GDP四年均值。

2.研究方法

本文研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)背景下，成都農(nóng)村居民大病就診行為及費(fèi)用。以往研究將大病界定為：是否住院；治療花費(fèi)較大；病情嚴(yán)重［5］。但費(fèi)用調(diào)查主觀性較強(qiáng)，且大病費(fèi)用的界限值很難劃定，從而調(diào)查數(shù)據(jù)與真實(shí)值之間會(huì)有誤差。文中以是否住院及因病無法勞動(dòng)作為判定大病的依據(jù)。由于就診行為并非隨機(jī)，且就診費(fèi)用發(fā)生在就診之后，研究就診費(fèi)用，先要分析就診行為。此類問題，Heckman兩階段模型較為常用［5］。

第一階段，估計(jì)居民大病就診行為?？紤]Probit模型來區(qū)分“y*i＞0”和“y*i＜0”，運(yùn)用極大似然估計(jì)并取對(duì)數(shù)似然函數(shù)有：

變量選擇及描述性分析

第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告指出，居民就診受性別、年齡、教育程度、收入、是否有醫(yī)療保障、疾病、醫(yī)療服務(wù)可及性等因素影響［4，8］。是否外出務(wù)工、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、是否患有慢性病顯著決定就診行為［1，5］；部分學(xué)者在研究中加入政策因素［2］。因此，可將影響農(nóng)戶大病就診和費(fèi)用的因素歸結(jié)為性別、年齡、教育年限、家庭規(guī)模、是否外出務(wù)工、是否患慢性病、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)可及性、是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和有無其他醫(yī)療保障，見表1。

第一階段，農(nóng)民是否就診作為潛變量；第二階段，被解釋變量為“農(nóng)戶就診費(fèi)用”的對(duì)數(shù)。2009年農(nóng)戶大病就診率86.49%，2012年大病就診率稍有下降；樣本農(nóng)戶大病平均就診費(fèi)用從7357.4元上漲為8251.5元。兩次隨機(jī)抽樣對(duì)比中，男性和女性大病就診率均有所下降；女性就診率高于男性，平均就診費(fèi)用低于男性。2009年外出務(wù)工人員大病比例高于未外出人員，就診率基本持平，2012年該人群大病病例大幅減少。未患慢性病農(nóng)戶大病就診率91.11%，而患慢性病農(nóng)戶大病就診率從84.64%降至75%，平均就診費(fèi)用上升。貧困家庭和一般家庭農(nóng)戶就診率均有下降；2012年貧困家庭就診費(fèi)高于經(jīng)濟(jì)狀況一般家庭，富裕家庭農(nóng)戶平均就診費(fèi)用最高。2009年未參保農(nóng)戶大病就診率高于參保農(nóng)戶6.33%，平均就診費(fèi)用低于參保農(nóng)戶近857元。有其他醫(yī)療保障（主要指商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)）農(nóng)戶大病病例較2009年有所增加。兩次調(diào)查中，有其他醫(yī)療保障農(nóng)戶就診率均高于沒有其他醫(yī)療保障農(nóng)戶；擁有其他醫(yī)療保障農(nóng)戶平均就診費(fèi)用2009年高于沒有其他醫(yī)療保障農(nóng)戶，2012年反之。

表1 成都農(nóng)村居民大病就診行為的變量定義及統(tǒng)計(jì)描述

估計(jì)結(jié)果

用Stata10.0對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，模型擬合度較好，見表2。基于回歸結(jié)果，各因素影響程度及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義解釋如下：

表2 成都農(nóng)村居民大病就診行為影響因素的模型分析結(jié)果

戶主特征方面：2009年，性別對(duì)于成都農(nóng)村居民大病就診費(fèi)用沒有顯著影響，而在2012年，對(duì)就診行為在1%水平上（Z＝-2.95，P＝0.00）負(fù)向顯著影響，與描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。2009年，年齡對(duì)成都農(nóng)村居民就診行為及費(fèi)用在5%水平（分別為Z＝-0.91，P＝0.03；Z＝-0.36，0.04）均產(chǎn)生顯著負(fù)向影響，2012年僅對(duì)就診費(fèi)用有負(fù)向影響，并在1%水平（Z＝-1.08，P＝0.00）顯著。農(nóng)戶家庭規(guī)模對(duì)就診行為的影響，由不顯著變?yōu)?%水平（Z＝2.24，P＝0.03）顯著正向影響；對(duì)就診費(fèi)用不顯著。是否外出務(wù)工不影響成都市農(nóng)村居民的就診決策和費(fèi)用。

健康狀況方面：是否患有慢性病對(duì)于農(nóng)村居民就診行為的影響變?yōu)?%水平（Z＝-3.01，P＝0.00）上的負(fù)向顯著。就診費(fèi)用的影響程度由5%水平（Z＝1.58，P＝0.03）變?yōu)?%水平（Z＝4.26，P＝0.00）正向顯著。

就醫(yī)條件方面：家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)農(nóng)村居民就診行為影響已相對(duì)減弱，對(duì)就診費(fèi)用影響依然顯著，從正向變?yōu)樨?fù)向影響。衛(wèi)生服務(wù)的可及性主要指農(nóng)戶到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離。而由于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本等因素的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近會(huì)直接影響農(nóng)戶的就診行為。就回歸結(jié)果來看，衛(wèi)生服務(wù)的可及性只對(duì)于農(nóng)戶就診的決策有顯著影響，從2009年的負(fù)向變成2012年的正向影響。

醫(yī)療保障方面：2009年農(nóng)戶是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診行為的影響在1%水平（Z＝10.19，P＝0.01）顯著，為正向。無論是否存在逆選擇，擁有醫(yī)療保障對(duì)于農(nóng)民本身是否就診的決策行為都會(huì)產(chǎn)生正向的影響。但是是否參保對(duì)就診費(fèi)用并沒有影響。是否有其他醫(yī)療保障對(duì)農(nóng)戶的就診決策行為影響不顯著，且僅在2009年在1%水平（Z＝3.84，P＜0.001）正向顯著影響農(nóng)民的大病就診費(fèi)用。

結(jié)論與建議

1.研究結(jié)論

對(duì)于大病就診行為的主要影響因素，從年齡、教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)可及性、是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樾詣e、家庭規(guī)模、是否患有慢性病和衛(wèi)生服務(wù)可及性；年齡、教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況已經(jīng)不再顯著影響成都農(nóng)村居民的就診行為，性別、家庭規(guī)模和是否患有慢性病成為新的影響因素。女性自身生理特點(diǎn)決定其面臨著更多的疾病風(fēng)險(xiǎn)，近年來女性疾病的發(fā)病率逐年提高，《關(guān)于我國婦女健康狀況報(bào)告》統(tǒng)計(jì)資料顯示，近幾年，我國婦女婦科病的平均發(fā)病率在87.5%以上，并呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。農(nóng)村家庭規(guī)模越大越容易分享更多資源，分擔(dān)更大風(fēng)險(xiǎn)，大病農(nóng)戶越傾向就診，擴(kuò)大的家庭仍然是農(nóng)村應(yīng)對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)主要方式之一，這與以往研究結(jié)論［2，5，7］一致?；加新圆?huì)影響農(nóng)戶就診決策。調(diào)查地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件仍然落后，部分就診費(fèi)用難以報(bào)銷，使得農(nóng)戶更傾向于到較遠(yuǎn)的大醫(yī)院就診。

就診費(fèi)用方面，主要影響因素變?yōu)槟挲g、是否患有慢性病和家庭經(jīng)濟(jì)狀況。年齡增長(zhǎng)使得患重病可能性增加。目前醫(yī)療服務(wù)的可得性和可及性決定了農(nóng)村老年人一旦患病往往不能及時(shí)治療，傳統(tǒng)觀念又使他們不愿意為就診過多花費(fèi)。從經(jīng)濟(jì)狀況來看，富裕家庭更愿意以金錢換取健康，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題延誤疾病診治或者在治病過程中放棄治療的現(xiàn)象明顯少于經(jīng)濟(jì)困難家庭，這與以往研究結(jié)論［9］一致。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼和報(bào)銷比例逐漸提升，農(nóng)民對(duì)于費(fèi)用的擔(dān)心逐漸減少，但慢性病一定程度上加重了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

2.相關(guān)建議

結(jié)合以上結(jié)論提出相應(yīng)建議如下：

第一，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生保健知識(shí)普及以及國家相關(guān)政策的宣傳教育。農(nóng)村居民受教育程度偏低，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育力度，提高農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保健知識(shí)水平和對(duì)國家相關(guān)政策的認(rèn)知程度。一方面，可以有效幫助農(nóng)民預(yù)防大病侵襲；另一方面，能夠使農(nóng)村居民在患病時(shí)及時(shí)就診。

第二，加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)力度。以成都國家綜合配套改革實(shí)驗(yàn)區(qū)為契機(jī)，在全域范圍增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。嚴(yán)把藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量關(guān)，提高縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平，吸引優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到基層工作。降低基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，進(jìn)行不定期抽查，防止基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁。

第三，對(duì)老年人、貧困人群、婦女實(shí)施政策傾斜。目前，成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于普通農(nóng)村困難戶、老年人、婦女等在報(bào)銷比例等政策并無差別，而患病對(duì)于農(nóng)村不同人群影響明顯不同，且鑒于近年婦科病發(fā)病上升趨勢(shì)明顯，建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)以上人群在政策上適當(dāng)傾斜。

第四，開發(fā)農(nóng)村商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。實(shí)行以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，各種商業(yè)性保障為輔的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。針對(duì)不同特征人群開發(fā)不同的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五，擴(kuò)充基藥目錄，控制藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲。國家與地方藥物目錄藥品數(shù)量有限，部分地區(qū)重合率僅50%，且未包含某些重大疾病用藥，造成患病人群藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重。要適時(shí)調(diào)整和擴(kuò)充基藥目錄。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲過快，要通過行政、法律等手段進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范和管理。

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（責(zé)任編輯：丁海龍）

國家社科基金（10XGL014）

1.四川農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院（611130）

2.Wageningen University and Research Center，Wageningen，The Netherlands

△通信作者：蔣遠(yuǎn)勝，E-mail：yjiang15＠yahoo.com