完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術近期療效比較的Meta分析

鄭曉嬌劉 威李亙松△

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術近期療效比較的Meta分析

鄭曉嬌1劉 威2李亙松1△

目的本Meta分析旨在探討可手術胃癌（I～IIIa期）患者接受完全腹腔鏡遠端胃癌根治術和腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的近期療效差異。方法檢索范圍從建庫至2013年10月1日，計算機檢索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google學術、EBSCO、Cochrane圖書館和CBM等中英文數(shù)據(jù)庫。采用STATA 12.0軟件進行Meta分析，計算標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間（95%confidence intervals，95%CI）評價兩種手術方式的近期療效差異。結(jié)果本Meta分析共計納入了6項隨機對照研究共包括可手術胃癌患者1644例，其中656例患者行TLDG術，988例患者行LADG術。Meta分析的結(jié)果表明：TLDG組患者手術出血量明顯少于LADG組患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG組患者淋巴結(jié)清除數(shù)目多于LADG組患者（SMD＝0.31，95% CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG組患者的首次排氣時間短于LADG組（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比較兩組手術時間、淋巴結(jié)平均檢出數(shù)以及術后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論與LADG術相比，TLDG術具有出血量少、首次排氣時間短、淋巴結(jié)清除數(shù)目多等優(yōu)點，它有助于胃癌患者的早期康復，可作為治療早期胃癌的首選治療手段。

胃癌根治術 腹腔鏡手術 近期療效 Meta分析

胃癌是發(fā)生于胃上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率位居全球各種惡性腫瘤的第2位，它也是我國癌癥死亡的主要原因之一，嚴重威脅人類健康［1］。目前手術切除仍是治療胃癌的主要手段，近年來大量臨床工作者將焦點聚集在提高手術切除率和改善胃癌患者生存期等方面［2］。隨著手術技術和設備的不斷改進，在臨床實踐中對胃癌患者實施腹腔鏡胃切除術已被廣泛認可和接受［3］。與傳統(tǒng)的開腹手術相比較，腹腔鏡遠端胃癌根治術有出血量少、創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕以及術后住院時間短等優(yōu)勢［4］。腹腔鏡胃癌切除術主要分為腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG）和完全腹腔鏡遠端胃癌根治術（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）兩種手術方式［5］。LADG是指在腹腔鏡下采用離斷胃癌周圍血管，通過上腹部的輔助切口實施淋巴結(jié)群清掃術和胃切除術，并進行胃腸道重建。而TLDG則是在腹腔鏡下完成胃切除和吻合重建，然后在擴大的臍下切口處取出標本。雖然TLDG手術的微創(chuàng)效果更好，但腹腔鏡下胃腸道的技術吻合難度非常高，因此國內(nèi)外多數(shù)臨床醫(yī)師仍選擇行LADG手術，少數(shù)采用TLDG［6］。然而目前臨床結(jié)果中鮮有關于TLDG和LADG區(qū)別的前瞻性研究［7］。為了證明TLDG的安全可行性，本研究對接受TLDG與LADG手術患者進行回顧性分析，以期為胃癌的臨床治療提供更多的科學依據(jù)。

材料和方法

1.資料檢索

計算機檢索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google學術、EBSCO、Cochrane圖書館和CBM等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索范圍從其建庫至2013年10月1日。文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，檢索詞主要包括：胃癌、gastric cancer、完全腹腔鏡遠端胃癌根治術、totally laparoscopic distal gastrectomy、腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術、laparoscopic-assisted distal gastrectomy、胃癌根治術、gastrectomy、療效、effects等。手工檢索納入文獻的參考文獻以發(fā)現(xiàn)潛在符合納入標準的研究。

2.納入與排除標準

納入標準：（1）完全腹腔鏡遠端胃癌根治術與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術療效差異比較的臨床研究；（2）所有患者均經(jīng)病理組織學證實為胃癌；（3）納入文獻均提供完整的數(shù)據(jù)資料如胃癌患者的手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、術后首次排氣時間、術后住院時間等；（4）所有納入文獻的語言均為中文或英文。剔除不符合上述納入標準的文獻。同一作者采用相同病例進行了多項研究并發(fā)表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發(fā)表的研究。

3.數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者分別獨立提取納入文獻數(shù)據(jù)資料，主要數(shù)據(jù)信息包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、語言、種族、研究設計、病例數(shù)、手術方法、手術出血量、術后住院時間、手術并發(fā)癥等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。由兩位研究者根據(jù)Jadad評分標準［8］評價納人研究文獻質(zhì)量，從隨機分組方法、盲法和退出與失訪的描述3個方面進行評價。

4.統(tǒng)計學方法

采用固定效應模型或隨機效應模型計算標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間CI）評價TLDG和LADG手術臨床療效的差異，并對合并效應值的顯著性進行Z檢驗。各研究間異質(zhì)性采用卡方檢驗（Chi-squared test）進行評價［9］，若P＜0.01則提示異質(zhì)性差異；此外，采用I2檢驗定量評價異質(zhì)性大小，I2值介于0%至100%之間，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯；如異質(zhì)性檢驗P＜0.05或I2＞30%，則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型分析，反之則采用固定效Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻是否存在發(fā)表偏移以評價原始分析結(jié)果的真實可靠性。應模型分析［10］。采用Meta分析采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行。

結(jié) 果

1.納入研究的基線特征

最初檢索到相關文獻57篇，根據(jù)其題目和摘要剔除34篇，進一步閱讀全文并評價數(shù)據(jù)完整性后剔除17篇，最終6項隊列研究符合納入標準進入本Meta分析［11-16］。納入研究的發(fā)表時間在2008年至2012年。文獻納入篩選流程見圖1。過去十年電子數(shù)據(jù)庫中與主題相關的文獻數(shù)量的分布見。納入的6項隊列研究包括1644例可切除胃癌患者，其中656例TLDG患者和988例LADG患者。納入研究的基線特征和質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基線特征與質(zhì)量評分

2.Meta分析結(jié)果

各研究間存在異質(zhì)性（均P＜0.05），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結(jié)果表明：TLDG組患者手術出血量明顯少于LADG組患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG組患者淋巴結(jié)清除數(shù)目多于LADG組患者（SMD＝0.31，95%CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG組患者的首次排氣時間短于LADG組（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比較兩組手術時間、術后并發(fā)癥以及術后住院時間發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學意義（手術時間：SMD＝0.40，95%CI：（-0.17，0.96），P＝0.170；術后并發(fā)癥：SMD＝1.13，95%CI：（0.44，2.91），P＝0.795；術后住院時間：SMD＝-0.04，95%CI：（-0.44～0.37），P＝0.861）（圖2）。

3.敏感性分析與發(fā)表偏移

本研究逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結(jié)果的統(tǒng)計學意義。針對TLDG和LADG胃癌根治術與胃癌患者近期療效差異比較的原始分析結(jié)果進行發(fā)表偏移評價，Begger漏斗圖提示圖形對稱，無明確發(fā)表偏移。Egger線性回歸分析進一步證實納入文獻無發(fā)表偏移（均P＞0.05）（圖3）。

圖2 TLDG與LADG治療可切除胃癌近期療效差異的森林圖

圖3 Begger’s倒漏斗圖和Egger’s檢驗評價發(fā)表偏移

討 論

手術切除是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，腫瘤的部位、大小以及術中探查腫瘤的侵犯程度決定了手術方式的選擇和切除范圍［17］。近年來，人們對胃癌生物學特性和轉(zhuǎn)移規(guī)律的認識不斷加深，隨著麻醉技術、監(jiān)護措施和圍手術期處理手段的發(fā)展，對于早期胃癌手術治療態(tài)度漸趨積極。為了徹底進行淋巴結(jié)清掃和癌灶切除，需要進行腹腔鏡遠端胃癌根治術。它通?？煞譃門LDG與LADG兩種手術方式［5］，但由于患者行TLDG術時胃腸道重建非常困難，因而多數(shù)臨床醫(yī)師選擇為胃癌患者行LADG術［15］。然而LADG手術創(chuàng)傷較TLDG大，視野較模糊，對肥胖或病灶位置較高的患者者吻合難度大［19］。因此，對于腹腔鏡下行消化道重建，總結(jié)手術經(jīng)驗、設計操作相對簡單易行的手術方法并驗證其安全性，具有重要的臨床應用價值。

本研究是國內(nèi)外第1個評價TLDG與LADG術近期療效差異的Meta分析，共計6項RCT被納入，包括656例接受TLDG手術和988例接受LADG手術的胃癌患者。Meta分析結(jié)果顯示，TLDG組患者的術中出血量明顯少于LADG組患者，這可能與TLDG手術上腹部切口較小有關；同時TLDG組患者術后首次排氣時間也短于LADG組患者，該結(jié)果可能與TLDG手術對腸管的牽拉較少有關；此外，TLDG組患者的淋巴結(jié)清除效果亦優(yōu)于LADG組患者，提示TLDG手術時可清掃的淋巴結(jié)范圍大于LADG手術［18］。兩組患者的手術時間、術后并發(fā)癥以及術后住院時間無明顯差異，說明兩組手術患者手術創(chuàng)傷和術后恢復情況相似。以上結(jié)果與既往研究結(jié)果基本致性，提示TLDG手術對可切除性胃癌患者手術的安全性及近期療效略優(yōu)于LADG手術。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，納入文獻過少可能影響本Meta分析結(jié)果的統(tǒng)計效能，故仍需大樣本量進一步證實。其次，作為回顧性研究，Meta分析可能存在選擇性偏移，從而影響研究結(jié)果的可信度。再次，由于無法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，因而限制了TLDG術治療胃癌患者臨床價值的深入探討。盡管所有研究均有明確的納入標準，但仍存在未考慮到的潛在因素影響我們的分析結(jié)果。因此，需進一步擴大樣本量研究來探討根治性手術治療早期胃癌患者的臨床價值。

綜上所述，與LADG術相比，TLDG術具有出血量少、首次排氣時間短、淋巴結(jié)清除數(shù)目多等優(yōu)點，它有助于胃癌患者的早期康復，可作為治療早期胃癌的首選治療手段。

1.丁士剛，王麗.應重視胃癌發(fā)病機制的規(guī)范研究.中華醫(yī)學雜志，2013，93（16）：1201-1202.

2.王琦三，王海江，王靜東，等.進展期胃癌新輔助化療后再手術的臨床療效.中國癌癥雜志，2008，18（6）：463-465.

3.余佩武.腹腔鏡胃癌根治術的原則與評價.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（1）：1-5.

4.魚海峰，王道榮.腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術應用現(xiàn)狀.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（6）：514-516.

5.陳鈳，牟一平，徐曉武，等.完全腹腔鏡遠端胃癌根治術64例臨床研究.中華外科雜志，2012，50（010）：951-952.

6.杜建軍，雙劍博，鄭建勇.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術的比較.中華普通外科雜志，2011，26（1）：1-4.

7.余佩武，羅華星.進展期胃癌腹腔鏡根治術的應用進展.中華消化外科雜志，2007，6（3）：166-168.

8.Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？.Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

9.霍巖，程剛.消癌平聯(lián)合化療治療晚期胃癌的臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11（18）：138-138.

10.Ioannidis JP，Patsopoulos NA，Rothstein HR.Research methodology：reasons or excuses for avoiding meta-analysis in forest plots.BMJ，2008，336（7658）：1413-1415.

11.Ikeda O，Sakaguchi Y，Aoki Y，et al.Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer.Surgical endoscopy，2009，23（10）：2374-2379.

12.Beom Su Kim，Jeong Hwan Yook，Youn Baik Choi，et al.Comparison of Early Outcomes of Intracorporeal and Extracorporeal Gastroduodenostomy After Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（5）：387-91.

13.Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy w ith gastroduodenostomy（TLDG）for improvement of the early surgical outcomes in high BM I patients.Surg Endosc，2011，25（4）：1076-1082.

14.Kim MG，Kim KC，Yook JH，et al.A practical way to overcome the learning period of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2011，25（12）：3838-3844.

15.Lee J，Kim D，Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer.JKorean Surg Soc，2012，82（3）：135-142.

16.Song KY，Park CH，Kang HC，et al.Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy：prospective，multicenter study.JGastrointest Surg，2008，12（6）：1015-1021.

17.李鷹，張梅，李平.胃癌術后的中醫(yī)藥治療進展.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（004）：372-374.

18.周敏燕，童鶯歌.完全腹腔鏡和開腹遠端胃癌根治術患者術后疼痛評估的比較.中國實用護理雜志，2013，29（24）：34-35.

19.任明揚，張軍，黃斌，等.腹腔鏡胃癌手術107例體會.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）ISTIC，2011，5（22）：6795-6796.

（責任編輯：劉 壯）

1.中國醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院（110001）

2.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院綜合外科

△通信作者：李亙松，E-mail：csl_411h＠126.com