前循環(huán)進(jìn)展性卒中患者早期99m Tc-ECD SPECT腦血流顯像的影像特征和應(yīng)用價(jià)值

夏光明，黃虎翔，王洲羿，金朝霞，肖展翅，王洪敏，王昌權(quán)，李 鋼

一般進(jìn)展性腦卒中是指發(fā)病1 w 內(nèi)經(jīng)治療病情仍加重的腦卒中，通常進(jìn)展性卒中發(fā)生在3 d 內(nèi)［1］。交叉性小腦神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能(crossed cerebellar diaschisis，CCD)是幕上腦損傷后對(duì)側(cè)小腦半球的繼發(fā)性變化［2］，臨床表現(xiàn)為與原發(fā)病灶不相符合的定位體征。我們對(duì)61 例急性腦梗死患者進(jìn)行24 h 內(nèi)99mTc-ECD SPECT 腦血流灌注斷層顯像，旨在探討該顯像在進(jìn)展性卒中中的影像學(xué)特征和應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)CT 或MR 確診急性腦梗死61 例，依據(jù)病情進(jìn)展分為進(jìn)展性卒中和非進(jìn)展性卒中。進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為腦梗死(TIA 及腦栓塞除外)，符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)發(fā)病后6 h～1 w 內(nèi)病情進(jìn)行性加重或經(jīng)臨床治療干預(yù)病情仍未能穩(wěn)定的患者，按照EPSS(European progressing stroke study group)定義符合SNOBS(standardised nursing observations for stroke)在意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中任何一種有大于或等于2 分的加重和/或在言語(yǔ)功能中有大于或等于3 分的加重［3］;(3)病情加重后頭部CT復(fù)查排除腦出血、梗死后出血和腦梗死再發(fā)者。

1.2 方法 受檢查者口服400 mg 過(guò)氯酸鉀30 min 后注射1110 MBq99mTc-ECD，放射化學(xué)純度95%，顯像設(shè)備為Sps-6 SPECT 儀，低能通用型平行孔準(zhǔn)直器。采集和影像處理:受檢者仰臥，肘靜脈注射Tc -ECD 20 min 后行腦斷層顯像，聽(tīng)眶線垂直于采集床，探頭從前位開(kāi)始旋轉(zhuǎn)360o，每6o采集1 幀，15 s/幀，采集矩陣64 ×64，窗寬1.0。經(jīng)圖像處理得到腦組織的橫斷面、冠狀位及矢狀位3 種斷層圖像。影像判斷:由2 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行肉眼分析，閱片標(biāo)準(zhǔn)參考常規(guī)方法。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1 按照進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合進(jìn)展性卒中18 例，非進(jìn)展性卒中43 例。

1.3.2 利用ROI(Region of Interest)，采用鏡像比值法測(cè)量額、顳、頂、枕葉、基底節(jié)及丘腦等部位的右/左(R/L)放射性計(jì)數(shù)比值，當(dāng)比值大于1.10 或小于0.90 判為異常［4］。

1.3.3 小腦的不對(duì)稱指數(shù)(asym-metryindex，AI)=［(未受影響側(cè)小腦半球計(jì)數(shù)-異常側(cè)小腦半球計(jì)數(shù))/未受影響側(cè)小腦半球計(jì)數(shù)］×100%，將AI大于0.1 診斷為CCD［5，6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 比較兩組樣本AI 間差別用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，由SPSS11.5 軟件完成，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非進(jìn)展性卒中的99mTc-ECD SPECT 影像所見(jiàn) SPECT 腦血流灌注斷層顯像顯示梗死病灶局限性低灌注，2 例出現(xiàn)高灌注區(qū)。

2.2 進(jìn)展性卒中的99mTc-ECD SPECT 影像所見(jiàn) SPECT 腦血流灌注斷層顯像顯示梗死病灶局限性放射性稀疏的同時(shí)伴有不同部位的小腦高灌注即交叉性小腦神經(jīng)聯(lián)系不能(見(jiàn)圖1)。

2.3 按照AI 判定CCD 標(biāo)準(zhǔn)，均以AI ＞0.1 為參考值，進(jìn)展性腦卒中CCD()為1.44 ±0.45(t=12.18 P ＜0.0005)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非進(jìn)展性腦卒中CCD(χ ± s)為0.05 ±0.06(t=0.56 P ＞0.25)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 進(jìn)展性腦卒中和非進(jìn)展性腦卒中AI 值()

表1 進(jìn)展性腦卒中和非進(jìn)展性腦卒中AI 值()

進(jìn)展性腦卒中P ＜0.0005;非進(jìn)展性腦卒中P ＞0.25

3 討論

進(jìn)展性卒中發(fā)生率較高，約20%～40%。頭部CT 早期皮質(zhì)下低密度影和大腦中動(dòng)脈高密度影是早期進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，顱外較大動(dòng)脈阻塞的血管成像可以預(yù)測(cè)早期進(jìn)展加重，動(dòng)脈主干阻塞且側(cè)支循環(huán)不良提示進(jìn)展性腦卒中可能，但是普通CT和MR 只能顯示腦梗死的解剖結(jié)構(gòu)改變，不能反映局部腦血流改變，對(duì)于早期判斷進(jìn)展性卒中的價(jià)值有限。SPECT 對(duì)急性腦梗死診斷陽(yáng)性率達(dá)95%～100%，敏感性為6l%～74%，特異性為88%～98%。SPECT 在發(fā)病后6 h 之內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)血流灌注降低，其病變范圍明顯大于CT 和MRI，與臨床表現(xiàn)更為符合［7］。

遠(yuǎn)隔效應(yīng)是腦局灶性損害時(shí)遠(yuǎn)離病灶區(qū)域呈現(xiàn)腦功能過(guò)度興奮或抑制現(xiàn)象［8］。交叉性小腦功能失聯(lián)絡(luò)征象(crossed cerebellar diaschisis，CCD)是常見(jiàn)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，表現(xiàn)為大腦病灶對(duì)側(cè)小腦半球局部腦血流量減少，可能是急性期癱瘓肢體肌張力降低的原因［9］。其機(jī)制可能是由于皮質(zhì)缺血后，皮質(zhì)-腦橋-小腦傳導(dǎo)通路阻斷所致。在急性期和亞急性期小腦的灌注顯像無(wú)顯著的差別［10］。

Masahiro 等［11］6 h 內(nèi)超急性期大腦中動(dòng)脈腦梗死患者進(jìn)行SPECT 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CCD 在超急性期同樣出現(xiàn)，在超急性期，病灶同側(cè)小腦血流量明顯升高，對(duì)側(cè)小腦半球血流量明顯降低，小腦血流量與大腦半球(r=0.44，P ＜0.05)、前額葉(r=0.44，P ＜0.05)相關(guān)，而與梗死區(qū)域無(wú)關(guān)(r=0.26，P=0.3)，與前顳葉顯著相關(guān)(r=0.58，P ＜0.01)，并認(rèn)為大腦中動(dòng)脈腦梗死超急性期CCD 可能與前額葉和前顳葉低灌注有關(guān)。

SPECT 可以從多方面進(jìn)行急性腦梗死預(yù)后的判斷。Hirano 等［12］在沒(méi)有早期再灌注或臨床恢復(fù)的前提下，超早期(發(fā)病后6 h 內(nèi))Tc-HMPAO SPECT 腦顯像rCBF 閾值低于63.7%是預(yù)測(cè)最終梗死面積的可靠指標(biāo)。Masashi［5］等99mTc-HMPAO SPECT 在大腦中動(dòng)脈梗死的病例研究中發(fā)現(xiàn)急性期(16 ±6 h)的灌注狀態(tài)與60 d 患者的斯堪的納維亞評(píng)分(SSS)和巴塞爾指數(shù)(BI)無(wú)關(guān)，但是亞急性期(10 ±5 d)HMPAO 的放射性缺損程度與60 d 神經(jīng)功能呈顯著相關(guān)，可預(yù)測(cè)60 d 神經(jīng)功能狀態(tài)SSS(r=0.69;P ＜0.01)，BI(r=0.82;P ＜0.01)。超急性期、急性期腦血流灌注可能存在較大的變化，通過(guò)超急性期和急性期腦血流判斷預(yù)后較為困難。而CCD 的出現(xiàn)多數(shù)見(jiàn)于臨床比較嚴(yán)重的病例，因此患者腦血流恢復(fù)的可能性較小，這種持續(xù)性低腦血流，可能是引起進(jìn)展性卒中的原因。CCD 是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的指標(biāo)，而這個(gè)指標(biāo)與進(jìn)展性卒中具有高度的相關(guān)性。Bowler［13］研究發(fā)現(xiàn)42%的腦梗死患者在1 w 內(nèi)發(fā)生缺血區(qū)再灌注，但是僅有2%的再灌注與臨床神經(jīng)功能改善有關(guān)。Alan Barber［14］等進(jìn)一步對(duì)9 h 內(nèi)急性腦梗死的患者進(jìn)行99mTc-HMPAO SPECT 檢查發(fā)現(xiàn)早期自發(fā)性再灌注可以明顯提高預(yù)后。

圖1 交叉性小腦神經(jīng)聯(lián)系不能(CCD)CT、MRI、SPECT 改變

本組研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)CCD 與進(jìn)展性卒中高度相關(guān)，可以作為早期判斷進(jìn)展性卒中的影像學(xué)依據(jù)。在非進(jìn)展性卒中組出現(xiàn)2 例遠(yuǎn)隔效應(yīng)病例，1 例丘腦梗死患者出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，1 例小腦橋腦梗死的患者出現(xiàn)偏側(cè)舞蹈癥，因此遠(yuǎn)隔效應(yīng)在腦卒中中臨床意義還有待進(jìn)一步的研究。

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