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    股骨頭缺血性壞死影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展

    2014-03-09 13:54:15綜述尚希福審校
    醫(yī)學(xué)綜述 2014年10期
    關(guān)鍵詞:平片線片股骨頭

    李 超(綜述),尚希福(審校)

    (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科,合肥 230001)

    股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科臨床常見(jiàn)病,自1888年世界首例報(bào)道以來(lái),各國(guó)醫(yī)學(xué)專家已潛心研究,但其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。ONFH的發(fā)病率近年來(lái)呈逐年升高的趨勢(shì),其原因可能與檢測(cè)手段的提高有關(guān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)該病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。特別是在ONFH的診斷方面,各種影像學(xué)檢查各具優(yōu)缺點(diǎn)。該文對(duì)ONFH的各種影像學(xué)表現(xiàn)綜述如下。

    1 X線平片

    X線是診斷ONFH的最常用、最簡(jiǎn)單的方法,ONFH的不同時(shí)期在X線上的表現(xiàn)不同,并能鑒別其他原因引起的髖關(guān)節(jié)疼痛,因此X線對(duì)于ONFH的診斷具有一定的意義。

    具有代表性的X線診斷分期方法是Ficat[2]五期分法。0期(前臨床期):此期無(wú)臨床癥狀,X線平片亦無(wú)異常所見(jiàn),稱為靜默髖。Ⅰ期(前放射線期):約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛、負(fù)重時(shí)加重、檢查示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn),強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。標(biāo)準(zhǔn)X線片可陰性,也可見(jiàn)散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期(壞死形成、頭變扁前期):臨床癥狀明顯,且較Ⅰ期加重,標(biāo)準(zhǔn)X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變,股骨頭的輪廓未中斷、關(guān)節(jié)間隙正常;Ⅱb期(移性期):此期臨床癥狀明顯。頭輕度變扁、塌陷在2 mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期(塌陷期):臨床癥狀較重,標(biāo)準(zhǔn)X線片示股骨頭輪廓中斷,有半月征,塌陷>2 mm,有死骨形成,頭變扁,關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期):臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),疼痛明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減少,X線顯示頭塌陷、邊緣增生,關(guān)節(jié)間隙變窄,Shenton線不連續(xù)。髖關(guān)節(jié)半脫位。該方法簡(jiǎn)便、易記、臨床使用方便。

    李秀紅等[3]報(bào)道,使用直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)診斷ONFH的陽(yáng)性率達(dá)80%,直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)可以清晰地反映股骨頭壞死范圍和位置。有學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)用普通X線片診斷ONFH時(shí),采用下肢牽引拍攝X線片,可對(duì)診斷有所幫助[4]。

    雖然X線不能早期診斷ONFH,但在壞死修復(fù)到一定程度后即有陽(yáng)性表現(xiàn),且具有反映整個(gè)股骨頭及壞死區(qū)的輪廓、方法簡(jiǎn)單、易于基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點(diǎn),因此通過(guò)X線進(jìn)行ONFH的診斷具有重要意義。

    2 CT表現(xiàn)

    CT以其橫斷面薄層掃描、高密度分辨力、對(duì)病變部分選擇性測(cè)定CT值等優(yōu)點(diǎn),對(duì)ONFH的早期準(zhǔn)確診斷有很大幫助[5]。

    正常股骨頭CT表現(xiàn)為圓形,骨皮質(zhì)光整,骨小梁以股骨頭中央為中心呈光芒狀或放射狀排列,骨小梁由粗至細(xì)延伸到關(guān)節(jié)面下,即“星形征”。

    胡燕媚[6]通過(guò)觀察63處ONFH的CT掃描結(jié)果,總結(jié)ONFH的CT表現(xiàn)主要分為四期:Ⅰ期由于股骨頭的承載系統(tǒng)的骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂,主要表現(xiàn)為骨小梁不同程度的增粗、變形,星芒狀結(jié)構(gòu)改變,股骨頭內(nèi)不規(guī)則致密骨硬化。Ⅱ期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化,股骨頭骨板殼厚薄不均,出現(xiàn)中斷,股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)低密度壞死,孤立的小囊融合為大的囊中出現(xiàn)囊狀透亮區(qū)。Ⅲ期已看不到骨小梁形態(tài),淡處或多處的囊狀透亮區(qū),以“新月征”為主要特征表現(xiàn),輕微的關(guān)節(jié)面塌陷,最明顯的改變是髖關(guān)節(jié)在外力作用下形成軟骨下骨折塌陷,股骨頭輕度變形,持重面塌陷,關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面不規(guī)則。Ⅳ期股骨頭碎裂,大面積不規(guī)則關(guān)節(jié)面塌陷,呈蕈傘樣畸形,影像可見(jiàn)增生、硬化的骨質(zhì)和囊狀透亮區(qū)混合密度影,關(guān)節(jié)間隙非常狹窄,髖臼骨質(zhì)增生難改變,股骨頸受累。

    有學(xué)者認(rèn)為,CT在ONFH診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個(gè)目的,即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在及其衍生的范圍,從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息[7]。沈俊杰等[8]報(bào)道,CT檢查可顯示股骨頭局部壞死的骨組織及皮質(zhì)下骨因缺血壞死造成的微骨折,在此方面優(yōu)于磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查。

    3 MRI表現(xiàn)

    MRI對(duì)ONFH的病理變化及其敏感,并有很高的特異性[9-15],近年來(lái),應(yīng)用MRI早期診斷ONFH取得了良好的效果。特別在ONFH的早期診斷方面顯著優(yōu)于CT檢查[16]。當(dāng)股骨頭壞死早期,即出現(xiàn)骨髓改變時(shí)MRI就能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。Karantanas等[17]認(rèn)為,MRI是目前使用的主要分類系統(tǒng),可發(fā)現(xiàn)X線平片正常的早期ONFH。Mitchell等[18]對(duì)56髖行MRI檢查,將骨壞死表現(xiàn)分為四型。A脂樣型:病變?yōu)榈托盘?hào)帶包圍高信號(hào)區(qū),T1加權(quán)像高信號(hào),T2加權(quán)像中等信號(hào)形成“雙線征”最多見(jiàn)(24髖),為病變?cè)缙谥倔y壞死;B血樣型:病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是高信號(hào),壞死區(qū)內(nèi)大量血管新生(6髖);C液樣型:病變區(qū)在T1加權(quán)像低信號(hào),T2加權(quán)像高信號(hào),但組織水腫(14髖);D纖維型:病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是低信號(hào)示纖維組織及硬化骨(12髖)。吳麗等[19]通過(guò)回顧性分析38例ONFH的MRI檢查結(jié)果,總結(jié)ONFH的MRI表現(xiàn):典型的MRI表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)成像上的“雙線征”。股骨頭、頸部可出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào),呈片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),甚至可延伸至粗隆間。隨著病情進(jìn)展,股骨頭持重區(qū)出現(xiàn)有硬化緣圍繞的新月形壞死區(qū),T1加權(quán)成像多表現(xiàn)為單一條帶狀低信號(hào),T2加權(quán)成像多呈內(nèi)外并行的高信號(hào)帶和低信號(hào)帶,少數(shù)T2加權(quán)成像亦可為單一的低信號(hào)帶或高信號(hào)帶。偶爾呈三條并行的高信號(hào)帶和低信號(hào)帶,高信號(hào)帶居兩條低信號(hào)帶中間,為較特異的診斷征象。

    MRI可早期顯示ONFH病變,并能準(zhǔn)確分期,是診斷早期ONFH的“金標(biāo)準(zhǔn)”,對(duì)臨床早期治療、改善患者的生活質(zhì)量有明顯的診斷價(jià)值。

    4 超聲檢查

    超聲檢查是一種方便、無(wú)創(chuàng)傷的影像技術(shù)。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展,超聲對(duì)骨科疾病的檢查逐漸受到人們的重視。

    劉兆俠[20]通過(guò)回顧性研究,歸納了ONFH各期的聲像表現(xiàn):Ⅰ期股骨頭軟骨面弧形欠光滑,關(guān)節(jié)腔增寬、積液;Ⅱ期股骨頭軟骨面弧形毛糙不光滑,關(guān)節(jié)腔基本正常;Ⅲ期股骨頭軟骨面弧形消失呈扁平形,關(guān)節(jié)腔輕度狹窄,其間有裂隙,見(jiàn)1~2處連續(xù)中斷;Ⅳ期股骨頭軟骨面變形斷裂,關(guān)節(jié)腔重度狹窄,凹凸不平,見(jiàn)稍強(qiáng)回聲的碎片游離。

    邱邐等[21]認(rèn)為,超聲對(duì)ONFH早期病變不能診斷,但對(duì)于中晚期病變,超聲能觀察到股骨頭形態(tài)、骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨的改變,并能觀察髖關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)游離態(tài)的情況。

    骨骼系統(tǒng)雖一直被視為超聲檢查的禁區(qū),但韓金江等[22]認(rèn)為超聲可以作為一種篩選檢查,值得臨床加以推廣和研究。

    5 核醫(yī)學(xué)檢查

    近年來(lái)使用同位素骨掃描技術(shù)可反映股骨頭的局部血液供應(yīng)和骨質(zhì)代謝活躍程度,可以測(cè)知股骨頭壞死的范圍和部位,指導(dǎo)治療和預(yù)后的估計(jì),但是同位素骨掃描技術(shù)與MRI相比缺乏敏感性和特異性[23-27]。孫浩杰等[28]研究核素骨顯像對(duì)ONFH 42例診斷分析后認(rèn)為,與X線、CT相比,其能提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死;與MRI相比提前2~3周,但特異性差。因此,在有MRI檢查條件時(shí)不建議選擇同位素骨掃描診斷ONFH。

    6 小 結(jié)

    目前X線平片具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn),仍是診斷ONFH的首選方法,但對(duì)ONFH的早期病變的診斷尚存在一定的局限性,容易出現(xiàn)漏診或假陽(yáng)性。CT的分辨率高于常規(guī)X線平片,可以進(jìn)一步顯示骨小梁、骨質(zhì)病變,股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織部位的病變對(duì)ONFH的檢出率顯著高于X線平片,是X線平片的重要補(bǔ)充。MRI對(duì)不同組織的分辨能力極高,是目前診斷ONFH的最佳影像學(xué)檢查方法,特別是“雙線征”,可對(duì)本病作出早期診斷,值得臨床應(yīng)用。超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)又無(wú)放射性損傷,對(duì)無(wú)CT、MRI的基層醫(yī)院,為ONFH患者提供了一個(gè)有益的檢查方法,特別適合ONFH中、晚期患者。同位素骨掃描是診斷早期ONFH的重要檢查方法,安全、無(wú)創(chuàng),具有較高的敏感性,對(duì)早期診斷ONFH具有重要的意義。

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