近視與核性白內(nèi)障△

周海燕 嚴(yán)宏

近視與核性白內(nèi)障△

周海燕 嚴(yán)宏

近視；核性白內(nèi)障；眼軸

白內(nèi)障是發(fā)展中國(guó)家最主要的視力損害和致盲原因，隨著白內(nèi)障患者的年輕化，白內(nèi)障和近視的相關(guān)性逐漸引起了人們的重視。在眾多危險(xiǎn)因素中，已證實(shí)不同人種、不同地區(qū)近視與核性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展有非常密切的關(guān)系。玻璃體液化與核性白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的關(guān)系近年得到廣泛關(guān)注，眼軸延長(zhǎng)與玻璃體液化引起晶狀體核硬化的機(jī)制是本領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本文綜述了近視和核性白內(nèi)障的流行病學(xué)研究、晶狀體源性近視與核性白內(nèi)障的相關(guān)研究、軸性近視與核性白內(nèi)障的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究等進(jìn)展。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(5)：486-489]

白內(nèi)障是發(fā)展中國(guó)家最主要的視力損害和致盲原因。隨著世界人口的老齡化，白內(nèi)障引起的視覺(jué)功能障礙和失明將呈上升趨勢(shì)。雖然白內(nèi)障手術(shù)有了新的進(jìn)展和突破，出現(xiàn)了許多新的手術(shù)技術(shù)和儀器設(shè)備，但在肯定手術(shù)治療安全性和有效性的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)的不足和潛在的危險(xiǎn)因素及巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著白內(nèi)障患者的年輕化，白內(nèi)障和近視的相關(guān)性逐漸引起了人們的重視。60歲前近視的人較正視和遠(yuǎn)視的人更易患白內(nèi)障，而高度近視眼患者多較早并發(fā)核性白內(nèi)障[1]?；颊咦畛踔髟V常為無(wú)法解釋的視力下降，晶狀體中央逐漸出現(xiàn)混濁，視力進(jìn)一步下降，視物模糊，調(diào)節(jié)困難，核性白內(nèi)障逐漸形成并引起視力、視野、對(duì)比敏感度等多方面視功能損害，嚴(yán)重影響了患者的視覺(jué)質(zhì)量。

1 流行病學(xué)調(diào)查

不同類型白內(nèi)障發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素因國(guó)家、地區(qū)、種族不同而有顯著差異，核性白內(nèi)障的形成是多因素綜合作用的結(jié)果。在眾多危險(xiǎn)因素中，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查研究資料已經(jīng)證實(shí)了不同人種、不同地區(qū)近視與核性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展有非常密切的關(guān)系。早在1991年Leske等[2]對(duì)1380例40～79歲患者進(jìn)行病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，近視是加速核性白內(nèi)障形成的危險(xiǎn)因素。美國(guó)年齡相關(guān)性眼病研究機(jī)構(gòu)對(duì)4477例60～80歲患者根據(jù)核硬度將核混濁從0.9到6.1分級(jí)，發(fā)現(xiàn)近視和中度核性白內(nèi)障的發(fā)生有直接關(guān)系[3]。McCarty[4]回顧分析了2002年以前澳大利亞墨爾本視覺(jué)缺陷工程和藍(lán)山眼科研究長(zhǎng)期大量的流行病學(xué)資料，調(diào)查數(shù)據(jù)均表明近視和核性白內(nèi)障發(fā)病率升高相關(guān)，且城鄉(xiāng)居民調(diào)查結(jié)果相同[5]。高度近視顯著增加了核性白內(nèi)障的發(fā)生率。Wu等[6]在對(duì)拉丁美洲巴巴多斯島國(guó)4709例40～80歲黑色人種屈光不正的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近視的高發(fā)率和核性白內(nèi)障、職業(yè)等因素密切相關(guān)。在法國(guó)，大量調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)近視和核性白內(nèi)障的發(fā)生密切相關(guān)，近視發(fā)生白內(nèi)障的幾率是正常人的4倍或更高[7-8]。美國(guó)威斯康星大學(xué)近期在針對(duì)女性的研究中發(fā)現(xiàn)核性白內(nèi)障高發(fā)的眾多因素中，高度近視和棕色眼睛是核性白內(nèi)障高發(fā)的危險(xiǎn)因素[9]。在印度的調(diào)查結(jié)果顯示，近視發(fā)生率在晶狀體核性混濁LOCS III分級(jí)≥3.5明顯增高[10]。伊朗近期2項(xiàng)基于白內(nèi)障類型和屈光不正關(guān)系的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近視度數(shù)越高，晶狀體核硬化程度越高[11-12]。

Wong 等[13]對(duì)40～79歲2000名位于丹戎巴葛區(qū)的我國(guó)人屈光不正流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，核性白內(nèi)障和近視發(fā)病率密切相關(guān)。隨后對(duì)相同地區(qū)1232名我國(guó)人眼病患病率調(diào)查，結(jié)果顯示核性白內(nèi)障和近視的確有緊密的相關(guān)性，但和眼軸長(zhǎng)度、玻璃體深度無(wú)明顯相關(guān)，推測(cè)核性白內(nèi)障的發(fā)生與指數(shù)性近視相關(guān)[14]。新加坡最新研究確定近視和核性白內(nèi)障的發(fā)生有密切關(guān)系，但和晶狀體屈光有關(guān)、而和眼軸無(wú)明顯相關(guān)性[15]。李燕等[16]在218例50歲以上年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)近視是加速核性白內(nèi)障形成的危險(xiǎn)因素。邱曉華等[17]在武漢115人50歲以上中老年人群病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，近視的并發(fā)癥之一就是白內(nèi)障。吳平[18]和齊秀英等[19]的研究也得出相同的結(jié)論，但均未分析與哪種類型的白內(nèi)障相關(guān)。由于病例對(duì)照研究觀察的人數(shù)較少，很難將全部因素包括在內(nèi)，但均顯示近視是核性白內(nèi)障發(fā)生值得重視的危險(xiǎn)因素。

大量流行病學(xué)資料表明:高度近視與白內(nèi)障的形成具有相關(guān)性。最新的一項(xiàng)關(guān)于近視和年齡相關(guān)性白內(nèi)障的Meta分析證實(shí)了近視與核性白內(nèi)障、后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)[20]。目前，我國(guó)近視患者比例呈增加趨勢(shì)，現(xiàn)有的白內(nèi)障就診人群已受到近視的影響，白內(nèi)障患者手術(shù)年齡出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，這使得我國(guó)現(xiàn)有防盲任務(wù)更加艱巨。

2 晶狀體源性近視與核性白內(nèi)障

1978年，Anderson等[21]發(fā)現(xiàn)高壓氧治療放射性骨壞死時(shí)可導(dǎo)致近視的發(fā)生，患者平均年齡為59歲，在2個(gè)大氣壓下利用頭罩送氧系統(tǒng)吸入體積分?jǐn)?shù)98%氧120 min，連續(xù)治療80 h(每周日除外)后發(fā)現(xiàn)部分患者并發(fā)了近視，而測(cè)量角膜曲率及眼軸較治療前無(wú)改變。停止高壓氧治療后3個(gè)月，屈光狀態(tài)恢復(fù)到治療前，考慮發(fā)生了晶狀體源性近視。分析認(rèn)為治療使整個(gè)眼部暴露在高氧環(huán)境下引起晶狀體氧合過(guò)度，改變了成人晶狀體的新陳代謝，從而引起暫時(shí)性的近視。近視度數(shù)的改變是核性白內(nèi)障發(fā)展的征象，近視的增加與核性白內(nèi)障的發(fā)生呈正相關(guān)。Anderson等[21]首次提出了近視與白內(nèi)障發(fā)生相關(guān)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，推測(cè)核性白內(nèi)障形成的理論是氧自由基毒性作用損傷了晶狀體蛋白，引起蛋白質(zhì)分子致密聚集所致。隨后Palmquist等[22]也觀察到高壓氧在治療貧血引起下肢潰瘍患者時(shí)可引起高度近視和核性白內(nèi)障，治療組25人，治療10次后24人發(fā)生-1.00 D以上近視，且多數(shù)是雙眼患病，患者平均年齡為65.5歲，經(jīng)治療后7例出現(xiàn)核性白內(nèi)障，且核的顏色變?yōu)樽攸S色并逐漸加深。Palmquist等[22]認(rèn)為氧對(duì)晶狀體蛋白的損害是核性白內(nèi)障的原因。 高壓氧治療可引起晶狀體源性近視改變，而近視度數(shù)的增加和核性白內(nèi)障程度呈正比。Gesell等[23]對(duì)1例49歲慢性難治性骶骨骨髓炎合并復(fù)發(fā)性骶尾部肌皮瓣修復(fù)失敗的患者進(jìn)行了高壓氧治療，治療前眼科檢查患者雙眼有輕度近視表現(xiàn)(右眼-1.00 D、左眼-0.75 D)，但晶狀體透明；而高壓氧治療11周后，眼科復(fù)診患者雙眼近視度數(shù)為-4.25 D，晶狀體核發(fā)展為1～2級(jí)混濁，停止治療后上述情況未見(jiàn)逆轉(zhuǎn)。認(rèn)為高壓氧治療可誘發(fā)和加速近視和核性白內(nèi)障的形成和發(fā)展。近視可能是晶狀體氧中毒損傷的早期表現(xiàn)，核性白內(nèi)障的發(fā)生進(jìn)一步說(shuō)明了損傷的程度。高壓氧治療引起的核性白內(nèi)障發(fā)展迅速，這也支持了核性白內(nèi)障形成的氧化學(xué)說(shuō)。

氧化應(yīng)激是核性白內(nèi)障發(fā)生的重要原因[24]。他汀類藥物被廣泛用于降低血漿膽固醇來(lái)預(yù)防心血管疾病，具有抗氧化性能。研究人員對(duì)威斯康星州比弗丹地區(qū)1299名居民進(jìn)行了為期5 a的隨訪調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物的人群5 a核性白內(nèi)障發(fā)病率為12.2%，未使用他汀類藥物者發(fā)病率為17.0%。但對(duì)皮質(zhì)和后囊下白內(nèi)障的發(fā)病沒(méi)有影響[25]，認(rèn)為他汀類藥物預(yù)防核性白內(nèi)障的機(jī)制可能是抗氧化和抗炎作用。而且Gerson等[26]曾在犬的晶狀體皮質(zhì)中發(fā)現(xiàn)他汀類的濃度要高于核部。他汀類藥物對(duì)維持晶狀體的透明起了一定的作用。

3 軸性近視與核性白內(nèi)障

O’Donnell等[27]第一次提出了軸性近視與核性白內(nèi)障的關(guān)系，認(rèn)為核性白內(nèi)障是軸性近視患者視力下降的原因，更是年輕的高度近視患者視力下降的主要原因。Kaufman等[28]利用9 a時(shí)間集中觀察了12例55歲以下、眼軸長(zhǎng)度大于24 mm高度近視伴核性白內(nèi)障的年輕患者，11例發(fā)展為雙眼核性白內(nèi)障，僅1例發(fā)展為單側(cè)；認(rèn)為高度近視和眼軸延長(zhǎng)伴隨核性白內(nèi)障的發(fā)生。Chen等[29]回顧了臺(tái)灣高雄某醫(yī)院1995-2000年行白內(nèi)障手術(shù)治療的426眼病例，其中有35例55眼32～45歲的年輕高度近視患者中20例有雙側(cè)核性白內(nèi)障、15例為單側(cè)，眼軸長(zhǎng)度為23.40～33.90 mm，其中24～27 mm者12眼，>27 mm者41眼，雙側(cè)核性白內(nèi)障患者平均眼軸長(zhǎng)于單側(cè)患者。高度近視和長(zhǎng)眼軸是核性白內(nèi)障發(fā)展的重要誘因，中度近視和中度眼軸延長(zhǎng)的患者也出現(xiàn)了核性白內(nèi)障早期的臨床征兆。Lin等[30]在與晶狀體進(jìn)行性近視相關(guān)的危險(xiǎn)因素研究中回顧性調(diào)查了來(lái)自同一家醫(yī)院1998-2003年具有核性白內(nèi)障和進(jìn)行性近視的35例(47眼)患者，比較了晶狀體性進(jìn)行性近視與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者間術(shù)前屈光度、角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)核性白內(nèi)障并發(fā)晶狀體性進(jìn)行性近視患者眼軸長(zhǎng)度較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者長(zhǎng)，認(rèn)為眼軸長(zhǎng)度較長(zhǎng)可能是誘發(fā)核性白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。

Kubo等[31]發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)眼軸和軸性近視的年輕患者較老年患者更早發(fā)展為核性白內(nèi)障，并較早行白內(nèi)障手術(shù)治療，認(rèn)為眼軸延長(zhǎng)和高度近視是核性白內(nèi)障發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，但發(fā)病機(jī)制不清，可能由于延長(zhǎng)的玻璃體腔降低了晶狀體背面代謝物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的擴(kuò)散，從而抑制了氧化防御系統(tǒng)造成的。中高度近視患者玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)的患病率要高于正視眼，且與近視度數(shù)及眼軸長(zhǎng)度有關(guān)。眼軸長(zhǎng)度為30 mm者，其PVD為60.7%[32-33]。隨著近視度數(shù)增加，玻璃體液化的發(fā)生率也隨之增高[34]。玻璃體液化是PVD的主要原因之一，而PVD導(dǎo)致玻璃體氧含量增高也被越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)[35]。Holekamp等[36]推測(cè)，高度近視眼玻璃體液化現(xiàn)象發(fā)生早、范圍廣，并隨近視度數(shù)增長(zhǎng)而加劇，液化的玻璃體將視網(wǎng)膜表面氧運(yùn)送到玻璃體腔內(nèi)，改變了眼內(nèi)正常氧濃度梯度，使晶狀體暴露在高氧環(huán)境下，誘發(fā)核性白內(nèi)障。因此，近視和長(zhǎng)眼軸有助于玻璃體液化和核性白內(nèi)障的形成。氧化損傷造成晶狀體蛋白和脂質(zhì)的改變，而玻璃體液化增加了形成核性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

4 基礎(chǔ)研究

基于流行病學(xué)和臨床研究的結(jié)果，近視與核性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究也隨之成為關(guān)注的焦點(diǎn)。Boscia等[38]檢測(cè)了不同年齡、不同類型白內(nèi)障患者晶狀體蛋白質(zhì)氧化水平，發(fā)現(xiàn)糖尿病和近視并發(fā)核性白內(nèi)障患者晶狀體中蛋白巰基的水平在60～70歲時(shí)明顯下降，而在年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體中70～80歲才觀察到此類變化，認(rèn)為近視并發(fā)核性白內(nèi)障的發(fā)生與晶狀體蛋白氧化損傷密切相關(guān)，早期晶狀體混濁可能是晶狀體蛋白對(duì)氧化的敏感性增加，另外可能存在某些外源性氧化劑和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。Micelli-Ferrari等[39]研究發(fā)現(xiàn)來(lái)源于近視患者的晶狀體和玻璃體中丙二醛的水平明顯高于其他組，晶狀體中的氧化性谷胱甘肽的含量也明顯高于其他組。證實(shí)了近視并發(fā)的核性白內(nèi)障和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及巰基氧化有關(guān)。相比其他類型白內(nèi)障，近視并發(fā)白內(nèi)障晶狀體中還原型谷胱甘肽的含量最低，氧化防御系統(tǒng)功能削弱；視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)富含不飽和脂肪酸，玻璃體中丙二醛水平升高可能屬視網(wǎng)膜來(lái)源。在高度近視視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜下液中也存在脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)[40]，因此視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)的損傷可能與高度近視眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)異常，如玻璃體液化、核性白內(nèi)障、眼軸延長(zhǎng)有關(guān)。已有臨床研究表明，玻璃體切割術(shù)后的患者更容易較早發(fā)生核性白內(nèi)障，可能與玻璃體腔氧含量增加有關(guān)[41]。Li等[42]構(gòu)建了藥物玻璃體液化聯(lián)合高氧的大鼠模型，通過(guò)研究晶狀體內(nèi)重要的氧化代謝指標(biāo)的變化，觀察高氧對(duì)玻璃體液化形成PVD后晶狀體代謝造成的影響，結(jié)果提示藥物誘導(dǎo)玻璃體液化和PVD對(duì)晶狀體代謝相關(guān)的生化指標(biāo)影響較小，而在失去玻璃體屏障的保護(hù)作用后，聯(lián)合高氧誘導(dǎo)的氧化損傷對(duì)晶狀體代謝影響更加明顯。玻璃體切割導(dǎo)致晶狀體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)改變， N-乙酰半胱氨酸有一定抑制作用[43]，說(shuō)明玻璃體的凝膠狀態(tài)對(duì)于維持晶狀體免受氧化損傷至關(guān)重要。而高度近視則加劇了玻璃體液化的程度，在核性白內(nèi)障的形成中扮演了重要的角色。

隨著生物質(zhì)譜技術(shù)和生物信息學(xué)迅猛發(fā)展，蛋白質(zhì)組學(xué)研究成為生命科學(xué)的前沿。施健等[44]利用雙向電泳聯(lián)合質(zhì)譜分析比較了病理性近視并發(fā)白內(nèi)障和正常晶狀體之間的差異蛋白質(zhì)組學(xué)變化，前者αA-晶狀體蛋白、αB-晶狀體蛋白含量明顯減少，推測(cè)病理性近視并發(fā)核性白內(nèi)障的形成可能主要與分子伴侶α-晶狀體蛋白含量降低、βB2-晶狀體蛋白成分異常增多有關(guān)；β族晶狀體蛋白還可能發(fā)生了多種翻譯后修飾改變，從而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能改變而引起核性白內(nèi)障的發(fā)生。由于標(biāo)本來(lái)源的限制，病理性近視并發(fā)白內(nèi)障晶狀體3例，年齡分別為43歲、45歲和45歲，而對(duì)照組透明晶狀體取自角膜移植供體眼，年齡為27歲和29歲。因此，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不能排除與年齡相關(guān)性白內(nèi)障有共同的蛋白質(zhì)改變。

5 小結(jié)

近視和核性白內(nèi)障高發(fā)有密切的相關(guān)性，大量研究表明軸性近視是核性白內(nèi)障發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，但也有研究認(rèn)為核性白內(nèi)障導(dǎo)致了近視性屈光改變。目前高度近視和核性白內(nèi)障的研究主要基于流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究，基礎(chǔ)研究匱乏，很難在分子水平篩選治療性的藥物，尚無(wú)理想的動(dòng)物模型提供研究平臺(tái)。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)日新月異的發(fā)展和超聲乳化白內(nèi)障技術(shù)的普及，鑒于高度近視患者眼球結(jié)構(gòu)的特殊性，使臨床標(biāo)本取材變得異常困難，各方面因素限制了高度近視核性白內(nèi)障的基礎(chǔ)研究。在臨床病例中?？梢?jiàn)到高度近視眼核性白內(nèi)障經(jīng)常伴有玻璃體液化、晶狀體后囊膜變薄、懸韌帶韌性和彈性差，晶狀體核大、厚、硬等解剖結(jié)構(gòu)的異常，以上均使白內(nèi)障手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，術(shù)后并發(fā)癥多，視力恢復(fù)欠佳。近視并發(fā)核性白內(nèi)障病因十分復(fù)雜，其防治工作也應(yīng)從多個(gè)方面展開(kāi)。廣泛應(yīng)用現(xiàn)代生化技術(shù)，深入基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步探索并揭示高度近視核性白內(nèi)障的危險(xiǎn)誘因和發(fā)病機(jī)制是非常重要的。由于蛋白質(zhì)組研究比基因組研究更有實(shí)用性，有望在蛋白質(zhì)水平上闡明其發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵靶蛋白，研究出更有效的治療方法，為防盲工作提供更多的依據(jù)。

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date：Dec 7，2013

National Natural Science Foundation of China( No:81370997) From theDepartmentofOphthalmology，TangduHospital，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038，ShaanxiProvince，China

Myopia and nuclear cataract

ZHOU Hai-Yan，YAN Hong

myopia;nuclear cataract;axial length

Cataract is the main cause of global blindness and visual impairment in developing countries.Since the prevalence of the cataract tends to be younger，the relationship between axial myopia and nuclear cataract has attracted widespread attention.Research indicates that myopia is one of the most important risk factors for nuclear cataract in different races and different regions.Axial myopia increases the extent of vitreous liquefaction，which is very important in the pathogenesis of nuclear cataract.Therefore，the relationship between vitreous liquefaction and nuclear cataract become a hot spot.This article reviews the progression of epidemiology，clinical and basic research between myopia and nuclear cataract in recent years.

周海燕，女，1981年11月出生，甘肅天水人，在讀博士研究生，主治醫(yī)師。聯(lián)系電話:18392361702;E-mail:zhy2006614@163.com

AboutZHOUHai-Yan:Female，born in November，1981.Medical doctor.Tel:18392361702;E-mail:zhy2006614@163.com

2013-12-07

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81370997)

710038 陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科

嚴(yán)宏，E-mail:yhongb@ fmmu.edu.cn

周海燕,嚴(yán)宏.近視與核性白內(nèi)障[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(5):486-489.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0134

修回日期：2014-01-20

本文編輯：方紅玲

Accepteddate:Jan 20，2014

Responsibleauthor:YAN Hong，E-mail:yhongb@fmmu.edu.cn

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：486-489]