產(chǎn)前超聲診斷胎兒單臍動脈

段靈敏 DUAN Lingmin

郭燕麗 GUO Yanli

鄧鳳蓮 DENG Fenglian

薛雅方 XUE Yafang

王 琰 WANG Yan

劉建君 LIU Jianjun

產(chǎn)前超聲診斷胎兒單臍動脈

段靈敏 DUAN Lingmin

郭燕麗 GUO Yanli

鄧鳳蓮 DENG Fenglian

薛雅方 XUE Yafang

王 琰 WANG Yan

劉建君 LIU Jianjun

目的評價產(chǎn)前超聲診斷胎兒單臍動脈（SUA）左右分型的價值，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供依據(jù)。資料與方法回顧性分析不同孕期接受產(chǎn)前篩查的489例SUA胎兒的超聲特點，比較不同類型SUA合并結(jié)構(gòu)畸形及胎兒結(jié)局。結(jié)果489例SUA胎兒中，左臍動脈缺失236例（48.3%），右臍動脈缺失253例（51.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；合并胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形223例（45.6%），其中心臟畸形100例，包括右臍動脈缺失63例、左臍動脈缺失37例；骨骼畸形92例，包括右臍動脈缺失50例、左臍動脈缺失42例；中樞神經(jīng)畸形66例，包括右臍動脈缺失42例、左臍動脈缺失24例；右臍動脈缺失型單臍動脈合并心臟畸形和中樞神經(jīng)畸形顯著高于左臍動脈缺失（P＜0.05）；228例SUA胎兒終止妊娠，其中早孕期18例（78.3%），早中孕期33例（70.2%）；右臍動脈缺失胎兒妊娠終止率顯著高于左臍動脈缺失（P＜0.05）。結(jié)論產(chǎn)前超聲檢查可以及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)SUA，并能明確其左右分型，需要進(jìn)一步檢查胎兒有無合并先天性結(jié)構(gòu)畸形，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行產(chǎn)科處理，有利于優(yōu)生優(yōu)育。

超聲檢查，產(chǎn)前；單臍動脈；先天畸形

正常臍帶內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動脈。單臍動脈（single umbilical artery, SUA）是最常見的一種臍帶異常，除合并胎兒畸形、染色體異常外，SUA病例中早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒死亡的發(fā)生率也高于正常[1]。本研究回顧性分析489例SUA的超聲檢查資料，并將SUA進(jìn)行分型，以探討SUA與各系統(tǒng)畸形的關(guān)系，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005-06～2012-12于第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的82 197名孕婦的資料，其中527例（0.64%）胎兒經(jīng)超聲檢查診斷為SUA，在此基礎(chǔ)上由1名教授和1名副教授對第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）保存的病例圖像資料進(jìn)行回顧性檢查，以能準(zhǔn)確進(jìn)行左右分型的489例作為最終研究對象，并進(jìn)行隨訪，114例隨訪結(jié)果均證實了超聲診斷。孕婦除1例來自貴州，其余均來自重慶，孕婦年齡18～45歲，平均（29.2±5.5）歲；孕周11～40周，平均（25.4±5.3）周。在臨床妊娠分期的基礎(chǔ)上，結(jié)合第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢測頸項透明層、頸項皺褶厚度及胎兒系統(tǒng)篩查時間，將SUA胎兒按孕婦檢查孕周分為早孕（11～13+6周）、早中孕（14～21+6周）、中孕（22～28周）、晚孕（28+1周以上）。

1.2 儀器與方法 采用GE-730和ATL HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀，該儀器具備彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查時首先確定胎先露及胎方位，詳細(xì)掃查胎兒的頭顱、頸部、胸腹、脊柱、四肢，沿孕婦膀胱兩側(cè)掃查胎兒臍動脈腹腔段，觀察臍動脈的數(shù)量、形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流信號特征，診斷SUA分型及合并畸形。

1.3 超聲分型標(biāo)準(zhǔn) 以超聲檢查下腹部膀胱橫斷面加彩色多普勒血流顯像可以清晰顯示SUA左側(cè)缺如或右側(cè)缺如為標(biāo)準(zhǔn)，將SUA分為左臍動脈缺失和右臍動脈缺失。

1.4 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 將預(yù)后判斷分為終止妊娠或繼續(xù)妊娠。若病例有隨訪結(jié)果，以隨訪結(jié)果為準(zhǔn)；若無隨訪結(jié)果，以超聲診斷結(jié)果為準(zhǔn)，按照SUA合并畸形的嚴(yán)重程度判斷可能的預(yù)后?；九袛鄻?biāo)準(zhǔn)為：①繼續(xù)妊娠：單純SUA；SUA合并輕度畸形，如腦室≥10 mm、腎竇分離5～10 mm、膽囊測值偏大（膽囊前后徑＞7 mm）、單一小室間隔缺損等；輕度發(fā)育遲緩，生長指標(biāo)如雙頂徑、股骨長相差在2個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)。②終止妊娠：SUA合并嚴(yán)重單發(fā)畸形，如顱腦畸形、復(fù)雜性先天性心臟病、四肢骨缺失、雙腎缺如等；SUA合并多種畸形。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，SUA左右分布及左右SUA伴發(fā)畸形比較采用二項分布檢驗，其他計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒SUA情況 489例SUA中，左臍動脈缺失共236例（48.3%），右臍動脈缺失共253例（51.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。按不同孕期的左臍動脈缺失和右臍動脈缺失發(fā)生數(shù)量進(jìn)行二項分布檢驗結(jié)果顯示，早孕期右臍動脈缺失顯著多于左臍動脈缺失，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他孕期左臍動脈缺失與右臍動脈缺失比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 489例SUA的超聲左右分型[n(%)]

2.2 SUA合并畸形 489例SUA中，單純SUA 266例（54.4%），合并結(jié)構(gòu)畸形223例（45.6%）。不同孕期左臍動脈缺失與右臍動脈缺失在是否合并畸形方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.426～3.058, P＞0.05），見表2。進(jìn)一步對合并畸形的類型進(jìn)行分類，SUA中最常見的畸形為心臟畸形（20.4%）（圖1），其次為骨骼畸形和中樞神經(jīng)畸形（表3）。右臍動脈缺失的心臟畸形和中樞神經(jīng)畸形發(fā)生率均高于左臍動脈缺失，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。489例SUA中，僅23例行染色體檢查，發(fā)現(xiàn)18-3體、13-3體各1例。

表2 489例SUA合并畸形情況[n(%)]

2.3 預(yù)后判斷 依據(jù)預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計不同孕期的489例SUA的預(yù)后情況。由表4可見，SUA胎兒的預(yù)后較差，妊娠終止率達(dá)46.6%，其中早孕期和早中孕期妊娠終止率均＞70%。右臍動脈缺失胎兒的妊娠終止率顯著高于左臍動脈缺失（χ2=4.009, P＜0.05），其中晚孕期右臍動脈缺失妊娠終止率顯著高于左臍動脈缺失（χ2=4.495, P＜0.05），其余孕期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.255、0.381、1.445, P＞0.05）。

3 討論

3.1 SUA的左右分布 SUA的發(fā)生率約為1%[2]。本組行產(chǎn)前超聲檢查的82 197名孕婦中，527例（0.64%）經(jīng)超聲診斷為SUA。關(guān)于SUA的超聲分型報道不一[3-5]，本組SUA除1例外均來自重慶，研究結(jié)果表明左臍動脈缺失與右臍動脈缺失發(fā)生數(shù)量并無顯著差異，是否存在地區(qū)差異尚待進(jìn)一步研究。3.2 SUA合并結(jié)構(gòu)畸形 SUA是胎兒異常發(fā)育的標(biāo)記之一，因擾亂正常的胚胎及胎兒發(fā)育過程中的血液供應(yīng)，可能引起胎兒心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等器官發(fā)育異常，如法洛四聯(lián)癥、無腦兒、鼻骨缺如等。SUA胎兒合并先天性結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率約為30%～50%[6-8]，明顯高于臍帶正常胎兒的1.15%～2.30%[9,10]。本組SUA合并胎兒畸形的發(fā)生率為45.6%（223/489），與既往報道結(jié)果基本一致。SUA伴有胎兒結(jié)構(gòu)畸形應(yīng)建議行染色體檢查以排除染色體異常。本組僅23例接受染色體檢查，發(fā)現(xiàn)18-3體和13-3體各1例，其原因可能與羊水穿刺及臍血穿刺有一定的流產(chǎn)風(fēng)險、染色體檢查費用較高以及孕婦對染色體檢查的重要性認(rèn)識不足有關(guān)。本組中49.3%（110/223）的病例為多發(fā)畸形，提示在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時，應(yīng)仔細(xì)檢測臍帶血管數(shù)目，發(fā)現(xiàn)SUA后要全面掃查，了解是否合并其他器官發(fā)育異常。SUA伴發(fā)畸形最多的是心臟畸形（20.4%），其次為骨骼畸形和中樞神經(jīng)畸形。盡管在總體畸形發(fā)生率上右臍動脈缺失與左臍動脈缺失無顯著差異，但在伴發(fā)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形方面右臍動脈缺失則顯著高于左臍動脈缺失，提示右臍動脈可能與心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系更為密切，其具體機制尚未闡明。

表3 489例SUA合并畸形的部位[n(%)]

圖1 女，19歲，孕25周，右臍動脈缺失合并不典型法洛四聯(lián)癥。胎兒下腹部橫切掃查（胎位枕左位）聲像圖顯示膀胱兩側(cè)僅見一條臍動脈繞行（A），彩色多普勒血流顯像僅顯示左臍動脈血流信號，提示右臍動脈缺失（B）；左心室流出道切面聲像圖示室間隔上段回聲中斷、主動脈騎跨于室間隔上（箭），肺動脈狹窄（星號），提示不典型法洛四聯(lián)癥（C）。AO：主動脈；PA：肺動脈；RV：右心室；LV：左心室

表4 不同孕期左臍動脈缺失和右臍動脈缺失胎兒的預(yù)后比較[n(%)]

3.3 SUA的嚴(yán)重程度 SUA本身并非一種嚴(yán)重的疾病，單純的SUA胎兒預(yù)后良好，本組SUA胎兒的妊娠終止率達(dá)46.6%，即使在中孕期和晚孕期其妊娠終止率亦超過40%（177/419）。盡管臨床醫(yī)師對部分非致死性畸形的孕婦和家屬給予產(chǎn)后手術(shù)處理的建議，對單純SUA建議觀察隨訪，然而由于人們的優(yōu)生意識強烈，仍有不少孕婦選擇終止妊娠。妊娠期間未檢出結(jié)構(gòu)畸形的SUA新生兒中先天性畸形的發(fā)生率亦在7%以上[11]。因此可以認(rèn)為SUA是一種對胎兒威脅較大的疾病，尤其是右臍動脈缺失，總體妊娠終止率超過50%（129/253），顯著高于左臍動脈缺失，這與右臍動脈缺失伴發(fā)嚴(yán)重畸形更多有關(guān)。對伴發(fā)嚴(yán)重畸形的SUA，臨床建議終止妊娠；對早期發(fā)現(xiàn)的單純SUA，或僅伴發(fā)微小畸形的SUA，建議每隔3～4周進(jìn)行超聲隨訪，動態(tài)觀察有無新的結(jié)構(gòu)異常，以便及時指導(dǎo)臨床作出決定。

總之，SUA因其合并畸形率較高，應(yīng)給予高度重視。一旦確診為SUA，應(yīng)明確是左側(cè)臍動脈缺失還是右側(cè)缺失。在此基礎(chǔ)上詳細(xì)檢查胎兒各器官系統(tǒng)，以便早期發(fā)現(xiàn)是否合并先天性結(jié)構(gòu)畸形，必要時進(jìn)行染色體檢查，為臨床決定是否終止妊娠提供依據(jù)，從而降低出生缺陷。對僅有SUA而無明顯結(jié)構(gòu)缺陷的胎兒，在妊娠后期及分娩時應(yīng)視為高危妊娠進(jìn)行嚴(yán)密的產(chǎn)科評價和隨訪觀察，及時給予指導(dǎo)，降低早產(chǎn)兒及低體重兒的風(fēng)險。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Prenatal Ultrasound in the Diagnosis of Fetal Single Umbilical Artery

PurposeTo evaluate prenatal ultrasound in classifying fetal single umbilical artery (SUA), so as to provide the basis for prenatal counseling and clinical treatment.Materials and MethodsThe ultrasonic characteristics of 489 fetuses with SUA in different pregnancy were retrospectively analyzed. Different types of SUA combined with fetal congenital structural abnormality were compared as well as fetal outcome.ResultsFor 489 fetuses with SUA, there were 236 cases (48.3%) with absent left umbilical artery and 253 cases (51.7%) with absent right umbilical artery. There was no statistical difference (P＞0.05). 223 cases (45.6%) were found with fetal congenital structural abnormality, including 100 cases of cardiac malformations (absent right umbilical artery in 63 cases and absent left umbilical artery in 37 cases), 92 cases of skeletal malformations (absent right umbilical artery 50 cases, absent left umbilical artery 42 cases) and 66 cases of central nervous system abnormalities (absent right umbilical artery 42 cases, absent left umbilical artery 24 cases). The absent right umbilical artery combined cardiac malformation and central nerve deformity was significantly higher than the absent left umbilical artery. 228 cases with SUA fetuses were terminated pregnancy, including 18 cases (78.3%) in early pregnancy and 33 cases (70.2%) in early to mid-term pregnancy, and the absent right umbilical artery termination of pregnancy rate was significantly higher than the absent left umbilical artery (P＜0.05).ConclusionPrenatal ultrasound diagnosis can fnd SUA accurately and timely, and can classify SUA to further examine whether fetuses are combined with congenital structural abnormality. The results can guide the clinical obstetric therapy and be helpful to eugenics.

Ultrasonography, prenatal; Single umbilical artery; Congenital abnormalities

第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 重慶400038

郭燕麗

Department of Ultrasound, the First Affliated Hospital of the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

Address Correspondence to: GUO Yanli

E-mail: guoyanli71@aliyun.com

“十一五”國家科技支撐計劃項目（2006BA105A00）。

R714.2；R445.1

2013-10-29

修回日期：2014-03-26

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：278-281

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 278-281

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.010