乳腺導管造影影像質(zhì)量分析

吳曉穎 周學軍

乳腺導管造影影像質(zhì)量分析

吳曉穎 周學軍

乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀之一，可由導管擴張、導管內(nèi)良性及惡性腫瘤、感染或內(nèi)分泌失調(diào)所致。目前常用的檢查方法主要有乳腺導管造影、高頻彩色多普勒超聲、溢液涂片、纖維乳腺導管鏡等[1,2]。乳腺導管造影檢查是通過注入對比劑使乳腺導管充盈，從而顯示導管內(nèi)的細微結(jié)構(gòu)及病變范圍，是針對乳頭溢液最簡單、安全、實用的方法[3]。掌握和控制技術(shù)要點才可以確保造影成功[4]，影像質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響臨床診斷和治療。本文回顧性分析50例數(shù)字化X線（DR）乳腺導管造影的影像，在分析影響乳腺導管造影影像質(zhì)量因素的基礎(chǔ)上，提出改善影像質(zhì)量的有效措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集南通大學附屬醫(yī)院2011-01～2013-07接受乳腺導管造影檢查的50例患者，均為女性；年齡21～80歲，平均（48.42±14.56）歲。單側(cè)乳頭溢液48例，其中左側(cè)26例，右側(cè)22例；雙側(cè)乳頭溢液2例。血性溢液42例，黃色溢液8例。50例受檢者中，去除因插管原因?qū)е聦Ч懿荒茱@影的2例，將其余48例隨機分為兩組：A組30例行常規(guī)攝取頭尾（CC）位和內(nèi)外斜（MLO）位檢查；B組18例除行常規(guī)體位外加攝內(nèi)外側(cè)（ML）位檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Senographe 2000D乳腺鉬靶機及其輔助設(shè)備，Kodak DV6800打印機，穿刺針采用5號或5.5號輸液針，將針頭磨平，邊緣打磨光滑，常規(guī)消毒浸泡，5 ml注射器，對比劑為320 mgI/ml碘佛醇。操作方法：造影檢查前向患者說明造影檢查的操作步驟、術(shù)中可能會出現(xiàn)的各種狀況及注意事項?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)乳房貼近檢查床邊。對患側(cè)乳頭及乳暈行常規(guī)消毒，輕柔觸壓患側(cè)乳暈周圍，將溢液部分擠出，確認溢液導管開口。將乳頭提起固定，緩緩捻入鈍頭針，有落空感后回抽針頭，確保進針無誤后緩慢注入對比劑，進針深度約1 cm左右，操作者感覺壓力增大同時患者感到脹痛時停止注射，一般注入對比劑0.5～ 3.0 ml。取出針尖，用細線扎緊乳頭，立即攝片。壓迫時壓力不宜過大，一般取4～5 N。

1.3 影像質(zhì)量評價 由2名副主任醫(yī)師按照X線片影像構(gòu)成密度、對比度、銳利度、顆粒度及失真度進行評分。評分標準參照燕樹林等[5]關(guān)于乳腺影像質(zhì)量綜合評價標準的相關(guān)指標：①密度的評價（6分）：在乳腺內(nèi)找到3個最大密度處，計算3個點的平均值。密度在1.20～1.59評為6分；1.11～1.19評為5分；1.00～1.10評為4分；0.80～0.99評為3分；0.60～0.79或1.60～2.49評為2分；0.59以下或2.50以上評為0分。②對比度的評價（14分），對比度主要反映對比劑在乳導管內(nèi)的充盈狀況及由此產(chǎn)生的乳導管內(nèi)外的對比度：顯示I～IV級乳導管的為14分；顯示I～III級乳導管的為10分；顯示I～II級乳導管的為8分；只能顯示I級乳導管的為2分；造影失敗的為0分。③銳利度的評價（8分），銳利度主要反映對比劑充盈乳導管后乳導管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)是否能明確顯示?？衫脤Ч鼙凇Ч軆?nèi)病灶境界等是否清晰顯示進行判斷。圖像銳利度非常好為8分；好為6分；稍差為2分；差為0分。④噪聲的評價（8分），噪聲主要反映影像的顆粒性，一些細微結(jié)構(gòu)在顆粒性不好的影像中難以辨認。顆粒性非常好為8分；好為6分；稍差為2分；差為0分。⑤偽影的評價（4分），完全無偽影為4分；有少量偽影，但不影響診斷評為3分；影響診斷為1分。以上相關(guān)指標總分為40分，35分以上為優(yōu)質(zhì)影像，25～35分為良好影像，其余的為質(zhì)量一般及以下的影像。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組資料中的導管顯示數(shù)、病灶顯示例數(shù)、病灶定位例數(shù)采用Fisher確切概率法進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 50例中，9例單純性導管擴張癥，7例導管慢性炎癥伴擴張，11例導管內(nèi)乳頭狀瘤，18例乳頭狀瘤病伴導管擴張，4例導管內(nèi)乳頭狀癌，1例導管癌。50例造影圖像中除2例因進針受阻未能使導管顯影，其余48例全部成功，成功率為96%。

2.2 質(zhì)量評價 50例受檢者中，30例采用常規(guī)CC位和MLO位，共獲得60幅X線影像，18例除常規(guī)體位外還加攝了ML位，共獲得54幅X線影像，2例插管原因?qū)е略煊笆〉囊嘈谐Ｒ?guī)體位，共4幅X線影像，合計118幅X線影像。其中優(yōu)質(zhì)影像86幅，良好影像24幅，影像質(zhì)量優(yōu)良率為93%。質(zhì)量一般及以下的影像8幅，占7%。影響乳腺導管造影影像質(zhì)量的因素有術(shù)前準備是否充分、攝影技術(shù)是否恰當、插管技術(shù)是否合適等，見圖1。

圖1 影響乳腺導管造影影像質(zhì)量的因素

2.3 對照比較 A、B組均采用了常規(guī)CC位和MLO位檢查，在導管顯示數(shù)、病灶顯示數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在病灶的定位診斷方面，由于B組加攝了ML位，使得病灶的定位診斷明顯改善（圖2）。在病灶定位數(shù)方面，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.7600, P＜0.05）。見表1。

表1 不同攝影體位造影效果比較[n(%)]

圖2 女，56歲，左側(cè)乳腺導管乳頭狀瘤病伴導管擴張。造影圖示I～III級導管擴張增粗，其內(nèi)見多發(fā)串珠狀小圓形充盈缺損，最大約5.1 mm×2.3 mm，邊緣較清晰。CC位造影圖像示病灶位于乳頭后方稍偏內(nèi)側(cè)（箭，A）；MLO位造影圖像示病灶位于左乳偏下方（B）；ML位造影圖像示病灶位于左乳下方象限內(nèi)（C）

3 討論

優(yōu)質(zhì)X線影像是指攝影位置正確，具有標準的黑化度（密度）、適當?shù)膶Ρ榷龋ǚ床睿⒘己玫那逦?、顆粒度和微小的失真度的影像，能夠滿足日常閱片的評價標準，視覺評價標準以診斷學為主[6]。影響乳腺導管造影影像質(zhì)量的因素有以下幾個方面。

3.1 選擇正確的攝影位置 乳腺導管造影的常規(guī)體位是CC位和MLO位[7-9]，在病變的定位方面存在一定的局限性，尤其對于位于中央?yún)^(qū)以外的內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下象限的顯示不清晰，可能與這2個常規(guī)體位不能形成正交方向，即不在垂直的兩個軸向上有關(guān)。加攝ML位圖像可以很好地定位病灶。

3.2 達到標準的密度 影響DR影像密度的主要因素包括照射量、管電壓、攝影距離、被照體厚度、密度等。在乳腺導管造影操作過程中對影像密度產(chǎn)生影響的因素主要有曝光參數(shù)、壓迫、攝影距離。曝光參數(shù)的調(diào)節(jié)一般均采用自動曝光控制系統(tǒng)，對于特殊類型的乳腺組織，如腺體過薄，可采用手動曝光調(diào)節(jié)線質(zhì)和線量；此外，對乳腺組織給予合適的壓迫可以使照片光學密度差異更接近乳腺中的微細衰減差，但壓迫力度的掌握較困難；一般采用常規(guī)距離，放大攝影時調(diào)節(jié)縮小攝影距離。

3.3 達到適當?shù)膶Ρ榷?影響DR影像對比度的因素包括X線的質(zhì)和量、平板探測器的性能及被照體本身。乳腺導管造影檢查通過將對比劑注入乳腺導管，使原本無明顯對比的導管和周圍乳腺組織產(chǎn)生明顯對比，以觀察導管病變。因此，造影是否成功與引入對比劑的操作技巧有直接關(guān)系。在實際操作過程中要掌握好對比劑的劑量、進針深度、注射壓力等。本組中2例因?qū)Ρ葎┳⑸鋭┝科?，部分對比劑溢入間質(zhì)，對診斷產(chǎn)生干擾。選準病變?nèi)榭资窃煊敖Y(jié)果符合診斷要求的關(guān)鍵[10]，應選擇溢液量最大的導管為造影導管，每次造影原則上一側(cè)乳房僅做一支乳腺導管，避免多支乳腺導管樹相互重疊遮蓋或造成偽影。

3.4 具有良好的銳利度，又稱最小的模糊度 乳腺導管造影中可能遇到的模糊包括運動模糊、幾何學模糊，其中運動模糊最為常見。產(chǎn)生運動模糊的原因主要是患者因精神緊張不自主地抖動。欲避免運動模糊的產(chǎn)生，可以從兩方面入手：一方面在檢查前與受檢者進行交流，消除其恐懼心理，以得到其全力配合，提高檢查的成功率[11]；另一方面，合理的乳腺壓迫可以通過減小乳腺厚度，使曝光時間更短和固定乳腺以避免運動模糊。壓迫器的壓力范圍一般為4～8 N[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)，為了防止過大的壓力使對比劑反流溢出，影響顯影效果，攝片時應將壓力控制在4～5 N。影響幾何學模糊的因素主要有X線管焦點的尺寸、乳腺與影像接收器間的距離及X線管焦點與影像接收器間的距離。減少幾何學模糊的方法有：使被檢側(cè)乳腺盡可能貼近影像接收器，盡可能使用小焦點，盡可能采用較大的焦點-影像接收器距離。

3.5 具有良好的顆粒度 DR影像的顆粒度主要反映為照片斑點或噪聲，噪聲可以降低對微細結(jié)構(gòu)的辨別能力。在乳腺導管造影中，噪聲產(chǎn)生的主要原因是量子斑點。在影像閱片中對噪聲的基本要求是不影響診斷工作。

3.6 具有微小的失真度 影像變形的程度總稱為失真度。DR影像發(fā)生的影像變形主要包括放大變形、位置變形、形狀變形。對于放大變形的控制主要取決于中心線、被照體、探測器三者的位置關(guān)系。在乳腺導管造影中防止影像變形的方法有：①使被檢側(cè)乳腺組織充分展開、貼近并平行于下方的影像接收器；②中心線應垂直通過被檢乳腺組織。

此外，在乳腺導管造影影像中還存在其他偽影的影響。如對比劑外溢后未及時擦拭產(chǎn)生的偽影，胸壁及鄰近軟組織未充分拉開形成的高密度偽影，這些均可以通過加強操作的規(guī)范化訓練得以避免。

總之，乳腺導管造影可以準確、客觀地反映乳導管病變的形態(tài)、位置及范圍，對外科治療有一定的指導意義[14]。影像診斷的正確性很大程度上取決于影像質(zhì)量，形成影像的每一個環(huán)節(jié)均存在導致影像質(zhì)量下降的因素，并可能丟失重要的診斷信息。因此，影像技術(shù)人員應深入了解乳腺DR設(shè)備的功能，綜合考慮各種影響因素，掌握乳腺導管造影的規(guī)范化操作，即到位的術(shù)前準備、良好的插管技術(shù)、合格的攝影技術(shù)等，并做好全程質(zhì)量控制，以獲得優(yōu)質(zhì)的造影影像，為臨床提供高質(zhì)量的影像資料。

[1] 朱慶莉, 姜玉新, 劉赫, 等. 常規(guī)超聲與超聲彈性成像對乳頭溢液病因診斷的價值. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2008, 24(4): 523-526.

[2] 潘芝梅, 俞琳玲, 李強. 乳腺導管造影對溢液性乳腺病的診斷價值. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2002, 18(1): 37-38.

[3] 鐘美花, 呂敦召, 楊志宏. 自制探針對乳腺導管造影作用的探討. 影像診斷與介入放射學, 2009, 18(1): 20-21.

[4] 裘潔, 陳煒. 乳腺導管造影的技術(shù)要素探討及質(zhì)量控制. 醫(yī)學影像學雜志, 2010, 20(7): 1073-1075.

[5] 燕樹林, 牛延濤. 乳腺X線攝影與質(zhì)量控制. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 188-189.

[6] 梁千里, 朱汝忠. DR影像的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2013, 15(1): 241-242.

[7] 梁克樹, 黃靈敏, 謝坪, 等. 乳腺導管造影術(shù)經(jīng)驗總結(jié). 實用醫(yī)院臨床雜志, 2006, 3(5): 75-75.

[8] 裘華敏, 毛海燕, 沈雙雙. 選擇性乳導管造影術(shù)的操作體會. 當代醫(yī)學, 2011, 17(15): 65.

[9] 何志娟. 選擇性乳腺導管造影技術(shù)的應用. 按摩與康復醫(yī)學, 2012, 3(1): 205-206.

[10] 李征毅, 石瑾, 段剛, 等. 乳腺導管的影像解剖與臨床意義. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2010, 20(7): 1055-1058, 1062.

[11] 陳少華, 方景華, 馮錦霞, 等. 選擇性乳腺導管造影技術(shù)的質(zhì)量控制. 實用醫(yī)學雜志, 2006, 22(12): 1398-1399.

[12] 吳麗霞, 王捷, 黃麗萍. 乳腺導管造影對導管內(nèi)病變的診斷價值及操作方法. 江西醫(yī)學院學報, 2009, 49(11): 97-98.

[13] 曾莉, 努爾別克, 李先軍, 等. 乳腺導管造影技術(shù)在乳頭溢液性疾病檢查中的質(zhì)量控制. 中華放射學雜志, 2009, 43(11): 1219-1221.

[14] 郁武, 竺平. 乳腺導管系統(tǒng)疾病400例造影分析. 實用放射學雜志, 1998, 14(2): 22-23, 25.

乳腺腫瘤；乳房X線攝影術(shù)；造影劑；圖像質(zhì)量

2013-10-10 【修回日期】2014-03-12

（責任編輯 唐 潔）

R816.4

南通大學附屬醫(yī)院影像科 江蘇南通 226001

周學軍 E-mail: zxj0925101@sina.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.004