超聲引導(dǎo)穿刺活檢乳腺病灶的假陰性分析

竇健萍DOU Jianping

徐建紅2XU Jianhong

費(fèi) 翔2FEI Xiang

高 怡2GAO Yi

唐 杰1TANG Jie

溫朝陽(yáng)2WEN Chaoyang

超聲引導(dǎo)穿刺活檢乳腺病灶的假陰性分析

竇健萍1DOU Jianping

徐建紅2XU Jianhong

費(fèi) 翔2FEI Xiang

高 怡2GAO Yi

唐 杰1TANG Jie

溫朝陽(yáng)2WEN Chaoyang

目的探討超聲引導(dǎo)乳腺穿刺組織活檢的敏感性及假陰性問(wèn)題，提高超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷率。資料與方法回顧性分析117個(gè)超聲檢查診斷為BI-RADS 4～5級(jí)乳腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢結(jié)果，比較18G內(nèi)槽型切割式組織活檢針穿刺病理診斷與手術(shù)切除組織病理診斷及隨訪結(jié)果的一致性，并聯(lián)合影像及臨床評(píng)估，綜合分析乳腺穿刺組織活檢的準(zhǔn)確性。結(jié)果117個(gè)結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理診斷為惡性64個(gè)，超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢診斷為惡性59個(gè)，其中3例導(dǎo)管上皮不典型增生術(shù)后病理1例診斷為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，2例診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例慢性炎癥術(shù)后病理診斷為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)原位癌。超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢對(duì)于乳腺惡性病灶的診斷敏感度為92.2%，特異度為100.0%，假陰性率為7.8%，假陽(yáng)性率為0。結(jié)論使用18G內(nèi)槽型切割式組織活檢針行乳腺結(jié)節(jié)穿刺活檢，同時(shí)聯(lián)合影像及臨床評(píng)估，可以提高診斷準(zhǔn)確性。

乳腺腫瘤；超聲檢查，乳房；超聲檢查，介入性；活組織檢查，細(xì)針；病理學(xué)，外科

隨著乳腺檢查技術(shù)及乳腺疾病普查的廣泛開(kāi)展，乳腺疾病的檢出率日益提高。影像引導(dǎo)下經(jīng)皮乳腺穿刺組織活檢術(shù)為乳腺疾病的明確診斷提供了很好的解決途徑[1]，特別是超聲引導(dǎo)下穿刺組織活檢術(shù)，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，其精準(zhǔn)性和有效性日益提高，超聲引導(dǎo)下中心型針組織活檢術(shù)（core needle biopsy, CNB）已經(jīng)成為大多數(shù)乳腺活檢的首選方案[2]。穿刺活檢技術(shù)的推廣大大減少了手術(shù)切開(kāi)活檢的應(yīng)用[3]，但其診斷準(zhǔn)確性與手術(shù)病理結(jié)果之間尚存在一定的差異[4]。本研究擬分析CNB對(duì)乳腺病灶的診斷準(zhǔn)確性及造成誤診、漏診的原因，并探討提高診斷準(zhǔn)確性的策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012-03～2013-04解放軍總醫(yī)院海南分院經(jīng)超聲檢查診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system, BI-RADS）4～5級(jí) 的112例中國(guó)女性患者共117個(gè)乳腺結(jié)節(jié)，均由2名主治以上醫(yī)師診斷，患者年齡23～77歲，平均（47.0±11.4）歲。超聲測(cè)量病灶大小為0.5～12.0 cm，所有結(jié)節(jié)均為實(shí)性低回聲，部分較大病灶內(nèi)可見(jiàn)片狀液化區(qū)。117個(gè)乳腺結(jié)節(jié)均行超聲引導(dǎo)下穿刺組織活檢，其中82個(gè)結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，其余35個(gè)結(jié)節(jié)隨訪6～17個(gè)月。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，12-5探頭，觀察病灶的位置，在超聲引導(dǎo)下采用臨床常用的CNB，即一次性18G內(nèi)槽型切割式組織活檢針（Tru-cut needle，巴德公司）進(jìn)行活檢，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，盡量選擇病灶內(nèi)的低回聲區(qū)、邊緣呈毛刺狀處或血供豐富的區(qū)域作為目標(biāo)穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。當(dāng)活檢針沿穿刺引導(dǎo)架進(jìn)針到病灶邊緣時(shí)激發(fā)活檢針，然后迅速退針，觀察針槽內(nèi)的組織情況。每個(gè)病灶均獲取3～4條滿意的組織條標(biāo)本，用福爾馬林溶液固定后送病理檢查。所有患者穿刺術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 患者分類處理方法 對(duì)于病理檢查診斷為惡性腫瘤的結(jié)節(jié)，行手術(shù)切除及相關(guān)后續(xù)治療；對(duì)于病理報(bào)告為導(dǎo)管上皮不典型增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）、小葉不典型增生、乳頭狀瘤伴導(dǎo)管上皮不典型增生及小葉原位癌者[5]，均選擇手術(shù)切除并進(jìn)行病理檢查；對(duì)于病理報(bào)告為良性病變，而臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查高度提示惡性者，建議患者行手術(shù)切除治療；對(duì)于綜合評(píng)價(jià)為良性病變者，根據(jù)患者的意愿進(jìn)行門診隨訪或手術(shù)切除。以病理檢查結(jié)果及隨訪結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲引導(dǎo)乳腺穿刺組織活檢對(duì)乳腺惡性病灶的診斷敏感度、假陰性率、特異度及假陽(yáng)性率。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)乳腺穿刺組織活檢結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照本組117個(gè)乳腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理類型見(jiàn)表1。117例中，超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢診斷為惡性59例，術(shù)后病理證實(shí)均為惡性。超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢診斷為高危結(jié)節(jié)8例，其中3例病灶組織活檢結(jié)果為ADH，術(shù)后標(biāo)本病理診斷1例為導(dǎo)管內(nèi)原位癌（圖1）、2例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；其余5例組織活檢診斷與術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢診斷為良性50例，15例最終選擇手術(shù)切除病變，其中2例術(shù)后標(biāo)本病理診斷為惡性：1例術(shù)前組織活檢診斷為慢性炎癥，術(shù)后診斷為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖2）；1例術(shù)前組織活檢診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后診斷為導(dǎo)管內(nèi)上皮乳頭狀瘤樣增生伴高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌；其余35例隨訪觀察均未出現(xiàn)明顯惡性征象，均定義為良性病灶。

表1 117個(gè)乳腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)乳腺穿刺組織活檢結(jié)果

圖1 女，42歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)原位癌。二維超聲顯示結(jié)節(jié)（箭）邊界不清，形態(tài)不規(guī)則（A）；穿刺活檢針橫穿結(jié)節(jié)（箭，B）；病理鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完整（箭）（HE, ×40, C）

圖2 女，58歲，左乳低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。二維超聲顯示結(jié)節(jié)（箭）邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則（A）；穿刺活檢針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部（箭，B）；病理鏡下可見(jiàn)上皮樣腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，核異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)（HE, ×200, C）

2.2 超聲引導(dǎo)乳腺穿刺組織活檢對(duì)乳腺惡性病灶的診斷效能 117個(gè)乳腺病灶超聲引導(dǎo)穿刺活檢結(jié)果與最終診斷結(jié)果比較見(jiàn)表2。超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢對(duì)乳腺惡性病灶的診斷敏感度為92.2%，特異度為100.0%，假陰性率為7.8%，假陽(yáng)性率為0。

表2 117個(gè)乳腺病灶超聲引導(dǎo)穿刺活檢結(jié)果與最終診斷結(jié)果比較

3 討論

近年來(lái)，乳腺影像技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性日益提高，但術(shù)前明確乳腺結(jié)節(jié)的組織學(xué)診斷至關(guān)重要[6]，尤其對(duì)具有新輔助化療指征的患者[7]。盡管手術(shù)切除活檢是組織學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但切口瘢痕等均會(huì)干擾乳腺癌的后續(xù)診治，且影響美觀，患者不易接受，并非首選的活檢方式[8-10]。真空輔助旋切技術(shù)較超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢的假陰性率低[11]，但費(fèi)用相對(duì)較高，遠(yuǎn)不及超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢臨床應(yīng)用廣泛。

近年相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢的診斷準(zhǔn)確性。本研究中超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢對(duì)于乳腺惡性病灶的診斷敏感度為92.2%，稍低于Wiratkapun等[12]報(bào)道的96%及Crystal等[13]報(bào)道的96.3%，但這兩項(xiàng)研究均采用14G組織活檢針。Helbich等[14]比較了14G、16G、18G組織活檢針對(duì)30例乳腺病變?cè)\斷的影響，結(jié)果提示三者在乳腺病灶取材的完整性和易碎性上均無(wú)顯著差異，而對(duì)于活檢結(jié)果的假陰性率卻依次升高，取材越多，獲得陽(yáng)性病灶的幾率自然越大。本研究采用臨床常用的18G組織活檢針，在取材量上要少于14G及16G組織活檢針，取到核心病變的幾率降低，這可能是造成穿刺活檢假陰性率較高的原因之一。此外，精準(zhǔn)穿刺也是影響超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢敏感性的原因之一。超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢結(jié)果為非惡性而手術(shù)病理結(jié)果為惡性，可能是因?yàn)橐恍盒圆≡罹窒抻谀骋粎^(qū)域，或僅是一小簇細(xì)胞，而穿刺時(shí)由于對(duì)病灶的觀察不夠全面，或惡性病變的影像學(xué)惡性特征不夠明顯，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)核心病變的精準(zhǔn)穿刺，不可避免地出現(xiàn)假陰性結(jié)果，造成對(duì)結(jié)節(jié)病理分級(jí)的低估。而手術(shù)病理檢查則是對(duì)整個(gè)或絕大部分病灶進(jìn)行取材，理論上不會(huì)出現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)病理分級(jí)的低估[15]。此外，本研究中部分患者受體位、進(jìn)針角度及安全性等的影響，部分結(jié)節(jié)未能實(shí)現(xiàn)對(duì)高度可疑區(qū)域的穿刺，而選擇接近可疑區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢，當(dāng)惡變中心組織未侵及周圍區(qū)域時(shí)，必然會(huì)造成診斷的低估，這也是造成本研究出現(xiàn)假陰性結(jié)果的另一個(gè)原因。

盡管并非所有的癌前病變都會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘坏湫驮錾c乳腺癌的密切關(guān)系不容忽視[16]。本研究中，3例組織活檢診斷為ADH的病例在手術(shù)切除后出現(xiàn)病理升級(jí)，且活檢低估的這3例病例術(shù)前超聲圖像均表現(xiàn)出不同程度的惡性征象，如邊緣呈毛刺狀、形態(tài)不規(guī)則、呈小分葉等。故結(jié)合影像學(xué)特征，對(duì)于高危病例進(jìn)行積極的手術(shù)治療，可以降低病理分級(jí)低估的發(fā)生率。在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢為良性的病例中，1例初診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，隨訪過(guò)程中患者自覺(jué)結(jié)節(jié)體積增大而選擇手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，本例患者是穿刺未能取到癌變組織還是在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的癌變，臨床難以明確，且其超聲圖像的惡性征象不明顯；還有1例穿刺病理結(jié)果為乳腺組織大片壞死，周圍纖維組織增生伴大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，患者手術(shù)后病理提示局部見(jiàn)小片惡性上皮樣腫瘤組織浸潤(rùn)，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，經(jīng)病理檢查確診為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，本例術(shù)前超聲診斷為BI-RADS 5級(jí)，考慮到可能存在取材量及精準(zhǔn)穿刺等問(wèn)題，最終建議患者及時(shí)手術(shù)而確診為惡性病灶。盡管以上5例病例穿刺結(jié)果均非惡性病灶，但鑒于穿刺結(jié)果與影像學(xué)評(píng)估及臨床評(píng)估間的差異，均建議行手術(shù)治療。在綜合評(píng)價(jià)了以上3個(gè)方面的因素后，使診斷一致性明顯提高。非手術(shù)方法診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性建立在臨床評(píng)估、影像評(píng)估及穿刺活檢3個(gè)方面[17]。歐洲乳腺影像學(xué)會(huì)的指南[18]指出，當(dāng)3種評(píng)估模式的結(jié)論一致時(shí)，診斷準(zhǔn)確性超過(guò)99%。

本研究結(jié)果顯示，18G組織活檢針能夠基本勝任乳腺穿刺組織活檢，但存在一定的假陰性率。作為穿刺組織活檢的操作醫(yī)師，需要在術(shù)前充分評(píng)估結(jié)節(jié)的影像學(xué)特性，多角度觀察以對(duì)血供較豐富、低回聲、邊緣呈毛刺狀區(qū)域等可能的惡性病變區(qū)進(jìn)行穿刺活檢。當(dāng)穿刺活檢結(jié)果與影像學(xué)評(píng)估或臨床觀察結(jié)果不一致時(shí)，必要時(shí)建議患者及早采取手術(shù)切除治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。即使影像學(xué)特征和活檢穿刺結(jié)果一致，也不能忽視穿刺術(shù)后的定期隨訪，尤其是對(duì)于使用18G組織活檢針者。

盡管國(guó)外指南推薦使用14G組織活檢針[1]，但穿刺前需用刀片破皮，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。另外，亞洲女性乳腺腺體一般較薄，14G組織活檢針前進(jìn)阻力較大，患者不適感明顯。18G組織活檢針的并發(fā)癥發(fā)生率較低，已為業(yè)界共識(shí)，本組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

總之，使用18G內(nèi)槽型切割式組織活檢針對(duì)中國(guó)女性乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行組織活檢，聯(lián)合影像評(píng)估及臨床評(píng)估，可以在安全的前提下提高診斷準(zhǔn)確性。

（志謝：感謝解放軍總醫(yī)院海南分院劉艷慧、汪華及陳祥慧醫(yī)師對(duì)本文的貢獻(xiàn)）

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（責(zé)任編輯 張春輝）

False Negative of Ultrasound-guided Biopsy for Breast Lesions

PurposeTo investigate the sensitivity and false negative problem of ultrasound-guided breast biopsy, and to improve the diagnosis rate of ultrasound-guided needle biopsy.Materials and MethodsUltrasound-guided biopsy results of 117 BI-RADS 4-5 stage nodules diagnosed by ultrasound were retrospectively analyzed, consistency between the 18G inner groove cutting type biopsy needle puncture biopsy diagnosis and operation pathology diagnosis and follow-up results were compared, and combined with imaging and clinical evaluation, accuracy of breast biopsy was comprehensively analyzed.ResultsAmong the 117 nodules, 64 were diagnosed as malignant by postoperative pathology, 59 were diagnosed as malignant by Ultrasound-guided needle biopsy, of which three cases of atypical ductal hyperplasia was diagnosed as ductal carcinoma in situ in one case and invasive ductal carcinoma in two cases by postoperative pathology, one case of chronic inflammatory was confirmed as poorly differentiated neural neuroendocrine carcinoma by postoperative pathology, and one case of intraductal papilloma was diagnosed as ductal carcinoma in situ in postoperative pathology. The sensitivity, specifcity, false negative rate and false positive rate of Ultrasound-guided puncture biopsy for the diagnosis of malignant breast lesions was 92.2%, 100.0%, 7.8% and 0, respectively.ConclusionThe accuracy of diagnosis can improved using 18G inner groove cutting type biopsy needle for the biopsy of breast nodules combined with imaging and clinical assessments.

Breast neoplasms; Ultrasonography, mammary; Ultrasonography, interventional; Biopsy, fne-needle; Pathology, surgical

1.解放軍總醫(yī)院超聲診斷科 北京 100853 2. 解放軍總醫(yī)院海南分院超聲科 海南三亞572000

溫朝陽(yáng)

Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: WEN Chaoyang

E-mail: wency301@vip.sina.com

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題項(xiàng)目（瓊衛(wèi)2012PT-74）。

R737.9；R730.41

2013-10-30

修回日期：2014-03-25

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：249-252

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 249-252

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.003