全憑靜脈麻醉術后惡心嘔吐(PONV)的影響因素分析

王聚民

(中國人民解放軍第91醫(yī)院 麻醉科，河南焦作454000)

全憑靜脈麻醉術后惡心嘔吐(PONV)的影響因素分析

王聚民

(中國人民解放軍第91醫(yī)院 麻醉科，河南焦作454000)

惡心嘔吐是人工流產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥，不僅增加手術后患者的不適感，還有可能導致返流誤吸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。惡心嘔吐是一種與中樞有關的復雜反射，可能與患者的一般情況、麻醉及手術有關。針對性地對這類麻醉手術PONV影響因素的研究，至今空白。

1 患者一般情況對術后惡心嘔吐的影響

1.1 年齡

年齡對術后惡心嘔吐的影響是有爭議的。 Sinclair等研究發(fā)現(xiàn)年齡小易于發(fā)生PONV。但是Koivuranta等應用logistic回歸統(tǒng)計方法未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在明顯聯(lián)系。以上這些歸納的是不同手術中年齡對PONV的影響，在人工流產(chǎn)這一手術中是否存在年齡因素影響PONV，還有待進一步的臨床驗證。

1.2 體重指數(shù)

體重指數(shù)是另一有爭議的PONV影響因素。一些研究表明肥胖患者PONV的發(fā)生率增加或者不變。Watcha等人認為那些脂肪容量較大，殘余胃容量較大，面罩通氣比較困難的肥胖患者易導致PONV。 Kranke等人卻未能找到BMI與PONV發(fā)生率之間的關聯(lián)，而且還觀察到：在術后早期，247位患者只有4位肥胖患者(BMI≥30)發(fā)生PONV，發(fā)生率為1.6%；而BMI<30的患者PONV的發(fā)生率為10.1%。

1.3 內(nèi)源性激素水平

成年女性PONV發(fā)生率明顯高于男性?？赡芘c成年女性病人血漿內(nèi)性激素及黃體酮水平升高有關，女性在月經(jīng)期惡心嘔吐發(fā)生率較平時更高。麻醉藥可能刺激機體產(chǎn)生大量激素，有動物試驗證明，給動物靜脈注射或腦室內(nèi)給予麻醉藥后分泌大量的激素類物質(zhì)包括：血管緊張素Ⅱ、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等，各種激素類物質(zhì)最終作用于嘔吐中樞引起PONV。

1.4 焦慮緊張的情緒

手術患者不可避免會產(chǎn)生焦慮緊張，女性則更為明顯。而焦慮緊張的心理變化所引起的機體生理上的變化，是否為PONV的另一個影響因素。Jolanda等首次對其進行了研究，研究對象為1389例不同手術的患者，于術前評估焦慮緊張程度，記錄術后24h內(nèi)PONV的發(fā)生率。結果顯示術前的焦慮緊張與PONV有相關性，但與其它因素相比較，這種相關性較差。術前的高度緊張焦慮可導致PONV。

2 靜脈麻醉對術后惡心嘔吐的影響

2.1 麻醉用藥

靜脈麻醉藥包括鎮(zhèn)靜催眠藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是誘導和維持階段廣泛應用的麻醉藥物。一直以來，大量的研究表明它們與PONV有較強的相關性。

(1)異丙酚

異丙酚是全憑靜脈麻醉中最常用的藥物，增強抑制性γ-GABA突觸的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的作用。Visser等觀察異丙酚全憑靜脈麻醉后72h內(nèi)PONV的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)住院患者減少15%，非住院患者減少18%。Numazak等在甲狀腺切除術后，給患者注射小劑量異丙酚，與使用安慰劑相比PONV的發(fā)生率減少45%。Nakano等同時給患者靜注氟哌利多、甲氧氯普胺、異丙酚，PONV的發(fā)生率分別為37%、40%、15%?？梢姰惐映随?zhèn)靜催眠的作用，還有一定的鎮(zhèn)吐作用，可降低PONV發(fā)生率。

(2)芬太尼家族

Roberts等發(fā)現(xiàn)應用阿片類藥物后，PONV總發(fā)生率為23.8%和51.3%。麻醉前使用芬太尼，PONV發(fā)生率達64%；而使用瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼，PONV發(fā)生率分別為13%、35%、12%，均較芬太尼低。在以異丙酚為基礎的全憑靜脈麻醉中使用瑞芬太尼等短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥不會增加PONV的發(fā)生。

(3)氯安酮

氯安酮引起PONV的機制可能與內(nèi)源性兒茶酚胺釋放有關。氯安酮分離麻醉PONV發(fā)生率較高，約達30%。小劑量氯安酮其本身不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但是與阿片類藥物聯(lián)合應用時可減少阿片的用量，比單獨用藥鎮(zhèn)痛效果更好。在術后疼痛治療中小劑量氯安酮單獨應用或與阿片類藥物聯(lián)合應用，與單獨給予嗎啡比較，術后惡心、嘔吐明顯減少。

(4)其他

給予惡心的患者靜脈注射2mg米達唑侖后87%的患者達到治療效果，說明米達唑侖具有抗PONV的作用。以0.02 mg·kg-1·h-1速度持續(xù)輸注米達唑侖，術后24h內(nèi)惡心率為6%，無嘔吐發(fā)生。

3 麻醉中的低血壓

靜脈麻醉期間動脈血壓急劇下降可能引起血流動力學紊亂，低血壓時機體大量釋放內(nèi)源性腎上腺素，刺激下丘腦的嘔吐中樞導致PONV；血壓降低時可激活心室內(nèi)機械感受器，導致迷走神經(jīng)興奮，引起血管迷走性暈厥而發(fā)生PONV。

4 麻醉中吸氧濃度

Overdyk and Roy第一次提出PONV發(fā)生率降低可能與麻醉中吸氧濃度增加有關。Greif等隨后進行隨機對照研究，增加麻醉中吸氧濃度能否降低PONV發(fā)生率，但研究結果并未顯示出PONV發(fā)生率降低。Goll等認為麻醉中吸氧濃度降低可能導致潛在的腸缺血，所以增加吸氧濃度可降低PONV發(fā)生率。Mukadder等研究后認為將吸入氧濃度提高到80%，也不能作為降低PONV發(fā)生率有效或可靠的方法。

4 手術對術后惡心嘔吐的影響

4.1 牽拉刺激

手術牽拉刺激宮頸、吸引胚胎刺激宮壁等可引起交感興奮，血循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，全憑靜脈麻醉可以減輕這種刺激反應，但牽拉造成的迷走神經(jīng)反射可導致心率減慢、血壓下降并不能減輕，所以手術有可能影響PONV，在排除相關因素后，這種刺激與PONV的相關性有多大，有待探索。

4.2 術中藥物的應用

催產(chǎn)素常用于人工流產(chǎn)手術，目的是減少子宮出血，但是劑量不足時可導致子宮出血增加。催產(chǎn)素作用于心臟為負性肌力作用，主要表現(xiàn)為心動過速和低血壓。在剖腹產(chǎn)手術中研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射2U與5U催產(chǎn)素比較，2U組術后惡心發(fā)生率降低。

4.3 手術時間

許多研究認為手術時間較長是發(fā)生PONV 的一個危險因素。但是這些研究中包括了各種不同的手術，而且手術的刺激程度各不相同。如果限定在人工流產(chǎn)手術，手術的種類單一，且手術的長短大致相同，很難講手術時間可影響PONV的發(fā)生。

5 結論

門診日間手術常采用全憑靜脈麻醉，刺激較小，手術時間不長，全憑靜脈麻醉下患者可平穩(wěn)而舒適的度過麻醉手術期，但術后仍有一部分發(fā)生惡心嘔吐，增加患者不適感，影響離院時間。作為麻醉醫(yī)生，應了解和掌握手術中PONV發(fā)生的影響因素，早期預測PONV的發(fā)生，采取相應措施預防和制止惡心嘔吐的發(fā)生，減少患者痛苦，提高麻醉質(zhì)量。

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2013-11-30

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