輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險及管理對策

劉麗瓊，張 平，朱 瓊

0 引言

輸液泵作為一種臨床輔助輸液設(shè)備，憑借能夠精確控制藥液的總量和流速和降低護(hù)理工作量等優(yōu)勢，已得到臨床的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。隨著醫(yī)療事業(yè)的推進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量安全理念的深入，臨床醫(yī)護(hù)人員已逐漸對輸液泵提出了更高的要求，逐漸將輸液泵應(yīng)用技術(shù)及安全質(zhì)量納入了學(xué)科管理范疇。

輸液泵為臨床提供諸多便利的同時，由于使用環(huán)境變化、人因風(fēng)險、設(shè)備故障等原因可能導(dǎo)致很大的風(fēng)險危害。據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA） 報告，2005—2009 年期間共收到有關(guān)使用輸液泵的醫(yī)療設(shè)備報告有56 000份，其中有710例死亡報告，19 040例重傷報告；2010年輸液設(shè)備導(dǎo)致的不良事件報告已超過了其他醫(yī)療技術(shù)危害。為了降低輸液泵臨床使用風(fēng)險、提高患者的救治率，應(yīng)當(dāng)對輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險成因進(jìn)行分析，并采取干預(yù)措施，防止輸液泵不良事件的發(fā)生。

1 臨床資料

我科2013年3月至2013年6月共有91例危重患者使用輸液泵，其中腦出血22例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）14例，心肌梗死39例，感染性休克13例，農(nóng)藥中毒3例。輸液泵泵入的常見藥物有生長抑素、多巴胺、胰島素、去甲腎上腺素、尼莫地平、硝酸甘油等。

2 輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險成因

2.1 輸液泵的各種報警

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院所應(yīng)用的輸液泵均具有氣泡監(jiān)測、堵塞壓力、開門、輸液完成、操作遺忘、電池電量等監(jiān)測報警功能，為臨床輸液提供了常規(guī)的固有安全特性。也有部分輸液泵增加滴數(shù)傳感器進(jìn)行監(jiān)測流速，提高輸液精度。在日常的工作中，經(jīng)常會遇見各種正常的安全監(jiān)測報警。此外也經(jīng)常碰到輸液泵輸液的過程中各種錯誤報警。

2.1.1 安全監(jiān)測報警及處理

（1）氣泡報警。處理方法：關(guān)閉調(diào)節(jié)器，從輸液泵里取出輸液管道，觀察是否存在氣泡。若有，輕彈輸液管道使空氣進(jìn)入茂菲氏滴管，再重新安裝輸液器，關(guān)閉泵門，打開調(diào)節(jié)器，繼續(xù)啟動輸液。

（2）堵塞壓力報警。處理方法：檢查是否為輸液管道扭曲、調(diào)節(jié)器關(guān)閉或輸液針頭堵塞等。

（3）操作遺忘報警。建立靜脈通道后，未按下“start/stop”鍵開始輸液，提示操作遺忘報警。

（4）門開關(guān)報警。檢查泵門是否關(guān)好。

（5）輸液完成報警。提示輸液已完成，應(yīng)當(dāng)及時換藥或拔針。

（6）電池電量報警。提示當(dāng)前由電池供電，檢查電源線是否接好或確認(rèn)電源是否中斷。

（7）滴數(shù)傳感器報警。提示滴數(shù)傳感器沒有安裝，或安裝位置不正確。

2.1.2 錯誤報警及處理

（1）氣泡故障報警主要表現(xiàn)為：①輸液過程中管道內(nèi)無氣泡，但發(fā)生了“airalarm”報警?？赡茉驗椋簹馀萏綔y器故障、大量的微小氣泡通過氣泡探測器。②輸液管道內(nèi)確實有氣泡，但是輸液泵始終不報警或過了很久有多個氣泡通過輸液泵時才報警?？赡茉驗椋簹馀萏綔y器壞，或氣泡監(jiān)測電路故障，或探測器靈敏度需校正。這些都屬于氣泡探測器或其電路故障。處理方法：排氣，更換輸液泵，聯(lián)系醫(yī)院臨床工程師等。

（2）滴數(shù)/流速監(jiān)測主要表現(xiàn)為滴數(shù)傳感器確實已安裝并且已固定在茂菲氏滴管處，但仍然間斷地發(fā)生滴數(shù)傳感器故障報警。處理方法：傳感器應(yīng)當(dāng)安裝在茂菲氏管液面上方1 cm位置，茂菲氏滴管應(yīng)保持豎直，并且液滴能垂直通過傳感器。

2.2 藥液外滲

輸液過程中，由于患者輸液部位隨意活動可能會導(dǎo)致藥液滲至皮下。如果是普通的重力輸液，隨著輸液部位的腫脹、局部壓力的增高，液體輸注速度會慢慢降低甚至停止。通常輸液泵沒有藥液外滲檢測裝置，當(dāng)發(fā)生藥液外滲之后，仍然會按照已設(shè)定的程序繼續(xù)輸液。輸液泵給藥過程中發(fā)生藥液外滲的主要原因是：（1）沒有定時巡視靜脈通道；（2）輸液器鋼針穿刺時刺破血管對側(cè)引起外滲，另外鋼針外滲率高于留置針；（3）使用的敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察；（4）輸液速度過快，導(dǎo)致血液內(nèi)壓驟升，引起藥液外滲；（5）在同一個部位長時間使用輸液泵輸液；（6）同一部位多次穿刺，導(dǎo)致血管破裂引起藥液外滲。

2.3 輸液速度異常

輸液泵給藥流速異常的原因有：護(hù)理人員未遵醫(yī)囑[1]，擅自設(shè)定或更改輸液速度；不同藥物輸注時，未按輸液卡上要求及時調(diào)整相應(yīng)藥物的輸注速度；調(diào)節(jié)器未完全開放；使用了普通輸液器進(jìn)行輸液泵給藥；輸液泵可能出現(xiàn)故障，不能完全關(guān)閉藥液，存在“漏液”現(xiàn)象；輸液泵給藥精度發(fā)生偏差。另外，據(jù)研究表明[2]，輸液泵的流速誤差與使用環(huán)境溫度密切相關(guān)，溫度越低，誤差越大；輸液器的茂菲氏管應(yīng)保持與輸液泵門上方入口10 cm以上的距離[3]，太短太長都會影響輸液的精度。

2.4 藥物反應(yīng)

臨床中，常從靜脈留置針連接肝素帽或三通管后形成2～3個通道，使患者免受再次靜脈穿刺痛苦，但如果對一些新藥、特殊藥物的配伍禁忌了解不夠，在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，會導(dǎo)致藥物療效降低，甚至產(chǎn)生副作用[4]。

2.5 操作差錯

（1）部分護(hù)理人員將傳統(tǒng)的輸液操作習(xí)慣沿用到輸液泵給藥，即先對患者建立了靜脈通道后，才將輸液管道安裝至輸液泵內(nèi)。這種操作方式往往表現(xiàn)為單位時間內(nèi)給藥不準(zhǔn)確，對于輸注降壓等特殊藥物時可能會出現(xiàn)血壓波動；另外也可能導(dǎo)致針頭堵塞的現(xiàn)象。

出現(xiàn)這種錯誤操作的主要原因是：護(hù)理人員對輸液泵操作步驟不熟悉，而且沒有經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的操作培訓(xùn)及定期的考核，僅僅通過簡單的傳幫帶，以致對操作技術(shù)的理解出現(xiàn)偏差。

（2）輸液泵和注射泵的應(yīng)用范圍不清。輸液泵多用于搶救休克快速輸液或需嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度，以及部分特殊藥物使用。在重癥監(jiān)護(hù)病房，輸液泵可以準(zhǔn)確評估患者的液體進(jìn)出量，并代替護(hù)理人員進(jìn)行輸液監(jiān)測，而普通病房主要作為精確控制特殊藥物流速。

注射泵是對容量式輸液泵在微量給藥方面的一個補充，在小劑量給藥時相對于一般的容量輸液泵來說精度更高。注射泵的優(yōu)勢在于：小容量給藥的精度高、配藥容量靈活、容易解決臺式的放置、流速脈動小。

（3）使用前未進(jìn)行外觀及基本功能檢查。我科曾對1例患者行輸液泵給藥時，由于使用前沒有注意到輸液泵泵門開關(guān)已壞，建立靜脈通道給藥后也未進(jìn)行仔細(xì)檢查，待巡視時發(fā)現(xiàn)藥液已經(jīng)快速輸入患者體內(nèi)，所幸患者未發(fā)生明顯意外。輸液泵使用前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)檢查電源線是否破損、蓄電池是否有電；輸液管道安裝好并設(shè)置好輸液參數(shù)后，打開滾輪調(diào)節(jié)器，檢查針頭是否漏液，如漏液，表明流速不準(zhǔn)。

2.6 管理缺失

（1）關(guān)閉了滴數(shù)傳感器的報警功能。對于新購置配有滴數(shù)傳感器的輸液泵，安裝階段某些護(hù)理管理者會要求廠家關(guān)閉滴數(shù)傳感器監(jiān)測功能。因此，在使用過程中，輸液泵就不具備流速監(jiān)測功能，流速發(fā)生異常也不會產(chǎn)生安全報警。這種做法將大大影響輸液安全，表明部分護(hù)理管理者對輸液泵的安全意識不強，有的甚至認(rèn)為滴數(shù)傳感器是累贅。導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因：滴數(shù)傳感器對安裝的要求較高，如果茂菲氏管內(nèi)的液面和傳感器沒有保持水平，液滴可能會被傳感器錯誤計算，這樣容易發(fā)生報警，護(hù)理人員感覺比較麻煩，而且會增加工作量，因此忽視了輸液泵的用藥安全。

（2）使用了非原裝輸液器，隨意更換輸液器（泵管）品種?；诔杀究紤]，國內(nèi)大部分醫(yī)院選用普通重力輸液器代替專用泵管進(jìn)行輸液泵給藥，而非原裝泵管的彈性、管徑粗細(xì)、管壁厚薄等原因，導(dǎo)致輸液精度不準(zhǔn)、氣泡誤報警、泵管破損引起空氣栓塞等不良事件的發(fā)生。另外，也出現(xiàn)過對科室現(xiàn)有的輸液器，不論品牌和型號，都可能用于輸液泵給藥。

（3）輸液泵未定期進(jìn)行質(zhì)量檢測，非原裝泵管也未進(jìn)行匹配測試。

（4）普通病房使用輸液泵給藥過程中，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行定時巡視制度，輸液過程的監(jiān)測交代陪護(hù)家屬執(zhí)行，除非輸液泵有異常報警，否則輸液泵給藥的意外情況是無法發(fā)現(xiàn)的。

3 管理對策

3.1 加強操作培訓(xùn)和考核，提高安全意識

基于輸液泵臨床給藥的過程中可能出現(xiàn)的應(yīng)用風(fēng)險，護(hù)理人員對輸液泵的操作技術(shù)水平、認(rèn)知程度、報警處理、風(fēng)險意識等都有待提高。尤其是剛參加工作并且疏于操作的年輕護(hù)士，或者是剛剛轉(zhuǎn)科至重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士等發(fā)生輸液泵應(yīng)用風(fēng)險的幾率更高。因此，應(yīng)當(dāng)注重加強和組織護(hù)理人員進(jìn)行輸液泵的應(yīng)用操作培訓(xùn)，并建立操作技術(shù)及應(yīng)急處理考核機制，定期對護(hù)理人員進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括輸液泵臨床應(yīng)用風(fēng)險、正確操作規(guī)程及輸液泵與注射泵之間的用途區(qū)分。

輸液泵和注射泵的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物性質(zhì)、臨床給藥總量、流速進(jìn)行選擇。建議50mL以內(nèi)的液體，藥性猛烈、對輸注速度要求特別嚴(yán)格的藥物，首選注射泵；藥性相對溫和、單位時間內(nèi)可以控制總量，每分鐘滴速不要求絕對勻速，總量在100mL以上的藥物，可選擇輸液泵控制給藥。另外，制訂輸液泵適用的藥物目錄，禁止使用輸液泵輸入血液、血漿、血小板等血液制品。

3.2 使用專用泵管，采用非原裝泵管時應(yīng)進(jìn)行匹配測試

經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，輸液泵臨床給藥流速異常的主要原因是由于輸液泵的耗材開放和耗材使用混亂造成的。因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選用輸液泵使用說明書中已明確標(biāo)志輸液器型號及范圍，或使用專用泵管。基于患者成本考慮，確實需要選用經(jīng)濟的重力輸液器替代時，使用前應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門或相關(guān)單位做好普通重力輸液器的流量精度、壓力特性、疲勞特性等匹配測試。只有替代的輸液器通過了臨床安全質(zhì)量評估，并且輸液精度誤差在臨床允許范圍內(nèi)的輸液器才可以用于患者身上。另外，我國醫(yī)院輸液器品種繁多，進(jìn)行過匹配測試的普通輸液器一定要做好記錄，如輸液器品牌、規(guī)格和批號。

3.3 輸液泵的使用

應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照輸液泵的固有安全功能使用，切不可以任何理由要求廠家關(guān)閉或更改輸液泵給藥相關(guān)的安全報警功能。醫(yī)學(xué)工程部門也應(yīng)當(dāng)定期對輸液泵安全報警參數(shù)進(jìn)行功能檢查及使用監(jiān)督。

3.4 輸液泵給藥靜脈通道選擇的注意事項

輸液泵給藥盡量使用靜脈留置針，并且為專用通道，不與普通的藥物共用同一條靜脈通道。輸液泵靜脈通道應(yīng)當(dāng)選擇血管較粗直、容易固定并便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺。對于特殊藥物確需共用同一靜脈的重癥患者，首先應(yīng)當(dāng)熟練掌握新藥、特殊藥對其滴速要求、溶媒的選擇、注意事項及配伍禁忌等，再根據(jù)要求使用三通管或肝素帽進(jìn)行輸液。對于藥物之間有配伍禁忌，應(yīng)避免同時輸入，可采用分時段或分管路輸入。一條靜脈通路輸注的液體不超過3種，抗生素應(yīng)單獨一路。

3.5 定時巡視，避免家屬監(jiān)測意外的缺失

目前，輸液泵給藥過程的監(jiān)測主要包括護(hù)理人員的定時巡視、輸液泵自身報警功能監(jiān)測、陪同家屬的協(xié)助看護(hù)等。作為重癥監(jiān)護(hù)病房，由于2～3個床位都有1名護(hù)理人員進(jìn)行輸液監(jiān)測，儀器發(fā)生報警就可以及時發(fā)現(xiàn)并處理。而普通病房，由于輸液泵的使用場所主要在病房，遠(yuǎn)離于護(hù)理單元，即使儀器發(fā)生報警也不可能及時得知，大部分輸液過程的監(jiān)測由患者家屬參與。因此，輸液過程中發(fā)生無報警的其他意外事件，患者家屬是無法及時獲知的，這就給輸液泵臨床給藥埋下了極大的安全隱患。進(jìn)行輸液泵臨床給藥時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有高度的責(zé)任心，定時進(jìn)行巡視，觀察儀器運行情況、藥液靜滴是否通暢、管道內(nèi)是否有氣泡、注射部位有無紅腫、針頭是否在血管內(nèi)、泵速與醫(yī)囑速度是否一致等。

4 結(jié)語

從輸液泵應(yīng)用管理的角度出發(fā)，規(guī)范輸液泵臨床給藥的全程管理，對輸液泵臨床應(yīng)用進(jìn)行風(fēng)險控制，在我院已經(jīng)取得了較好的應(yīng)用效果，輸液泵不良事件大大降低。此外，輸液泵的應(yīng)用風(fēng)險管理是一項系統(tǒng)工程，涉及的部門包括臨床使用部門、醫(yī)工部門、藥學(xué)部門、后勤保障部門等，僅僅依靠某一個部門是很難完成的。只有將輸液泵給藥系統(tǒng)進(jìn)行整體研究，不斷地規(guī)范和整改給藥系統(tǒng)的每個環(huán)節(jié)，才能真正降低輸液泵的臨床應(yīng)用風(fēng)險。

[1] 宋慶華.輸液泵用藥安全中的護(hù)理問題及改進(jìn)措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（3）：26.

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[3] 郭衛(wèi)平，張祖進(jìn)，李輝.淺談醫(yī)用輸液器的質(zhì)量對輸液泵輸液精度的影響[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（7）：113-114.

[4] 張曉旭.微泵在臨床應(yīng)用中的常見問題及護(hù)理措施[J].健康必讀雜志，2013（3）：230.

[5] 郝霞莉，王冬梅.影響輸液泵使用安全的因素分析與對策[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（9）：40-42.