膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)

袁 磊綜述，郭 亭，趙建寧審校

0 引 言

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)終末疾病常用的治療手段。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，術(shù)中顯性失血明顯減少，而術(shù)后仍可觀察到異常且嚴(yán)重的血紅蛋白下降，這部分失血即為隱性失血。目前隱性失血的相關(guān)發(fā)生機(jī)制仍處于探究階段，對(duì)術(shù)后貧血尚無良好辦法，多采用異體血輸入糾正，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。文中對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的機(jī)制、相關(guān)因素及目前有效的預(yù)防措施作一綜述。

1 隱性失血

1.1 背景 隨著金屬和高分子等生物材料的獲得及假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，制造工業(yè)的提高，尤其是對(duì)人工關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入了解等諸多因素的綜合作用，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越普及。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療退行性膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等破壞性膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，選擇關(guān)節(jié)置換治療的患者X線檢查必須有關(guān)節(jié)破壞的改變，有中度到重度持續(xù)性疼痛，長(zhǎng)期保守治療不能得到實(shí)質(zhì)性改善。通過關(guān)節(jié)置換，可去除疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，重建無痛、穩(wěn)定、有功能的關(guān)節(jié)，提高患者的生活質(zhì)量。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)過程中的顯性失血量顯著減少，術(shù)后血紅蛋白的下降往往與預(yù)期的結(jié)果相差很遠(yuǎn)，這部分不可見的失血即為隱性失血。

1.2 隱性失血的計(jì)算 目前關(guān)于TKA術(shù)后失血的相關(guān)計(jì)算主要采用Sehat等［1］提出的方法。記錄患者術(shù)前的身高、體重，術(shù)后7 d檢查紅細(xì)胞壓積，計(jì)算其平均值［2］，考慮術(shù)后需輸入庫存血或回輸自體血來糾正貧血(1個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞=200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量)，最后實(shí)際失血量等于通過(Hematocrit，Hct)變化計(jì)算所得失血總量值加上額外的輸血量和自體回輸血量。根據(jù) Ward 等［3］、Cross［4］線性方程和Nadler等［5］計(jì)算公式:

隱性失血 =［k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3］× (Hct術(shù)前-Hct術(shù)后最低值)+輸血總量-術(shù)中及術(shù)后顯性失血量之和

男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.6041;女性患者 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.1833。

2 TKA

對(duì)于各種破壞性膝關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，目前多采用TKA［6］。骨性關(guān)節(jié)炎患者股骨、脛骨骨贅增生，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者股骨、脛骨多有骨性破壞，甚至膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)融合造成關(guān)節(jié)間隙狹窄或無，術(shù)前膝關(guān)節(jié)均呈不同程度的屈曲畸形、肌肉攣縮和骨質(zhì)疏松，行TKA術(shù)中需清除多余骨贅，暴露膝關(guān)節(jié)時(shí)需進(jìn)行軟組織松解術(shù)，均潛在增加了關(guān)節(jié)死腔，為血液淤積提供了空間，這部分血液不易引出，常形成血腫，造成隱性失血的增加。而當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄而不足以行TKA術(shù)時(shí)，術(shù)中臨時(shí)更改手術(shù)方案，行鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)置換術(shù)來代替TKA，為增加關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、鵝足腱、半膜肌、關(guān)節(jié)囊后側(cè)、后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及攣縮屈曲畸形程度需要大量剝離及松解，切除較多軟組織后才使軟組織獲得平衡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者相對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜則常需要徹底切除，這必定會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加創(chuàng)傷，且假體植入髓腔長(zhǎng)度增加，都進(jìn)一步增加了術(shù)后血液滲出積存空間，增加了隱性失血，所以在大部分行鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，患者的貧血癥狀更嚴(yán)重［7-8］。

TKA術(shù)中大多醫(yī)師為了手術(shù)提供便捷，減少術(shù)中出血量，更便于骨水泥技術(shù)的應(yīng)用，選擇使用止血帶，但大量研究證實(shí)術(shù)中使用止血帶會(huì)增加術(shù)后隱性失血量［9-10］。術(shù)中使用后遠(yuǎn)端肢體缺血缺氧、紅細(xì)胞聚集、巨噬細(xì)胞黏附激活、血小板聚集，繼而引起血管通透性增加、各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生、血管活性介質(zhì)分泌等多種病理反應(yīng)，從而介導(dǎo)全身性血管和血流變化。在止血帶放松后又會(huì)造成肢體缺血后再灌注損傷，5～20min內(nèi)大量氧自由基釋放，影響Na-KATP酶，Na及水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成紅細(xì)胞體積變大，破裂，最后紅細(xì)胞變性壞死，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載，微血管功能障礙，中性粒細(xì)胞氧化損傷，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，這一變化對(duì)機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)有顯著的影響［11-12］。使用止血帶后大量酸性物質(zhì)的增加刺激血管使血管擴(kuò)張，局部損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素增加進(jìn)一步擴(kuò)張血管。缺血再灌注后4 h組腓腸肌有不同程度的充血水腫，切面有血性液體溢出。鏡下見肌纖維有程度不一的水腫，肌間質(zhì)充血、滲液，小動(dòng)靜脈充盈，24 h鏡下可見肌間出血，滲液明顯增多，缺血再灌注后48 h組發(fā)現(xiàn)腓腸肌充血水腫程度有所減輕，切面血性滲出明顯減少。

TKA術(shù)后放置引流可預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液，減少細(xì)菌定植繁殖及促進(jìn)傷口愈合，以往認(rèn)為采用無引流方案可起到填塞效應(yīng)，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓背景顯著減少術(shù)后失血量，減少創(chuàng)面、骨面、破損血管的滲血，可顯著減少術(shù)后隱性失血量，但同時(shí)亦顯著增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，患肢局部腫脹，引起功能鍛煉時(shí)的疼痛不適感，影響愈合，增加了下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的風(fēng)險(xiǎn)［10］。術(shù)后失血主要發(fā)生在開始12 h內(nèi)，肖軍等［13］在既不增加長(zhǎng)時(shí)間夾閉引流管又不完全放棄填塞效應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)引流管夾閉6 h不增加隱性失血量，且不引起肢體腫脹和DVT風(fēng)險(xiǎn)。

3 不同關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的對(duì)比

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后同樣存在隱性失血。不同于TKA獨(dú)有的解剖結(jié)構(gòu)以及止血帶使用后造成缺血再灌注引起氧化應(yīng)激損傷(這部分增加的丟失血液約500 mL)，但THA因暴露需要關(guān)節(jié)囊部分切除，外旋肌群重建，不利于滲血的局限化，術(shù)后很難如膝關(guān)節(jié)置換通過有效加壓包扎來減少出血向組織間隙的外滲［14-15］;植入股骨柄時(shí)較TKA對(duì)髓腔動(dòng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)破壞大，髓腔壓力劇增更易擠壓血液、骨水泥單體、異物、脂肪顆粒及碎屑進(jìn)入股骨周圍組織間隙，形成隱性失血。Roy等［16］證實(shí)同期行雙側(cè)TKA與THA的患者術(shù)后隱性失血量明顯增加，在一側(cè)手術(shù)完成后，創(chuàng)傷致使全身凝血系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，凝血因子的釋放減少。

4 隱性失血的危害及預(yù)防措施

國(guó)內(nèi)外研究者通過臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后隱性失血量高達(dá)50%，需引起足夠重視［10，17］。TKA術(shù)后大量血液外滲入組織間隙，迅速形成血腫，導(dǎo)致患肢局部腫脹，關(guān)節(jié)腫脹通過減弱位于關(guān)節(jié)囊上本體感受器的神經(jīng)信號(hào)傳入活動(dòng)從而減弱股四頭肌肌力，增加了關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力間接阻礙了關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，直接增加了患肢的重量而影響直腿抬高練習(xí)，造成術(shù)后康復(fù)困難［18］。血腫形成后激活了體內(nèi)致熱源，引起發(fā)熱，加快基礎(chǔ)代謝率，下調(diào)了全身抵抗力，局部切口處皮膚及肌肉張力、氧供增加，影響切口愈合，增加感染率，局部血腫形成本身就提供細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的空間，這些全身及局部情況的改變都將增加置換術(shù)后切口處淺表感染，甚至引起假體周圍感染。在早期感染中5%的病例與血腫處理是否恰當(dāng)有關(guān)，如有巨大血腫形成，還會(huì)造成血紅蛋白水平降低，引起貧血。TKA后無論是腫脹、疼痛、貧血或是感染，都延緩了患肢功能康復(fù)鍛煉開始時(shí)間，增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)的心腦肺血管并發(fā)癥隨之增多［19］。

1973年 Pattison等［20］發(fā)現(xiàn)隱性失血，直到Sehat［21］在2000年才開始定義隱性失血，隨著對(duì)隱性失血的探討深入，分析了幾個(gè)可能重要的機(jī)制:①Pattison預(yù)測(cè)術(shù)后失血至少有溶血引起的原因，但是并沒有闡述病理機(jī)理。Faris等［22］研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行輸血糾正貧血的治療時(shí)效能折扣低。叢宇等［23］證實(shí)TKA術(shù)中存在高的脂肪栓塞綜合征。Bao等［12］證實(shí)自由脂肪酸微粒能激活中性粒細(xì)胞活化引起紅細(xì)胞和血紅蛋白的膜發(fā)生過氧化損傷，引起紅細(xì)胞滲透脆性增加，最后引起了溶血。②手術(shù)止血不徹底，骨面大量滲血，積聚在關(guān)節(jié)腔中，Mcmanus［24］使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，且不參與體循環(huán)，因而造成血紅蛋白水平的進(jìn)一步下降。③可能與手術(shù)中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)，但目前尚無充分證據(jù)支持該推斷。④為了預(yù)防DVT的形成，降低肺栓塞引起的致死率，需常規(guī)使用抗凝藥物，導(dǎo)致了出血量增加。⑤其他影響因素:麻醉刺激交感神經(jīng)，引起小動(dòng)脈及靜脈擴(kuò)張?jiān)?、紅細(xì)胞變形性增加，成術(shù)后滲入到組織間隙及關(guān)節(jié)間隙的血液增加;行TKA術(shù)的患者一般以中老年人為主，血管硬化、彈性差、玻璃樣變，肌肉萎縮，軟組織松弛，易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)方面的波動(dòng)，術(shù)后對(duì)失血性貧血的糾正能力差，且Jiang等［25］認(rèn)為老化血管在受到交感神經(jīng)刺激后組織纖維蛋白溶酶原(tissue plasminogen activator，t-PA)釋放量增加、活性明顯增強(qiáng)，引起局部纖溶活性增強(qiáng)，所以老年患者術(shù)后隱性失血量多。性別上，男性循環(huán)血容量大，骨性面積大，術(shù)中截骨量多，軟組織松解多，造成術(shù)后可容積血容量的腔隙增加，失血量增加;女性術(shù)前多存在缺鐵性貧血，絕經(jīng)期后內(nèi)分泌紊亂與隱性失血存在一定的相關(guān)性。肥胖患者一般術(shù)中視野暴露困難，剝離軟組織增加，術(shù)后止血未能徹底，軟組織間隙大，必定會(huì)成為術(shù)后隱性失血增加的危險(xiǎn)因素。創(chuàng)傷與手術(shù)的打擊引起腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子的大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞的生成，既能使創(chuàng)傷部位氧化應(yīng)激增強(qiáng)，也能通過增強(qiáng) t-PA活性增加局部纖溶活性［26］。

盡管相關(guān)機(jī)制尚不明了，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者探尋得一些預(yù)防措施，對(duì)減少隱性失血的發(fā)生，避免中重度貧血收到了良好的效果，如建議術(shù)前常規(guī)補(bǔ)鐵。鐵是組成人體必需的微量元素，是制造血紅蛋白的主要原料，可迅速改善機(jī)體貧血狀態(tài)，改善機(jī)體局部和整體狀態(tài)，加快新陳代謝，促進(jìn)組織修復(fù)。相比口服，李興鑫等［27］認(rèn)為靜脈滴注蔗糖鐵更安全有效。若早期預(yù)防性低使用促紅細(xì)胞生成素，直接促進(jìn)紅細(xì)胞生成，也可起到一定的療效［28］。又如術(shù)中使用短效促進(jìn)血管收縮的藥物——氨甲環(huán)酸和腎上腺素。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶原抑制物，能夠可逆性封閉纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原失去了與纖維蛋白結(jié)合的能力，阻斷纖維蛋白降解，達(dá)到止血的作用。近期臧傳義等［29］通過Meta分析在TKA術(shù)中開始使用關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸(IA-TXA)可顯著減少術(shù)中失血量40% ～50%，并顯示出減少術(shù)后失血減輕了膝關(guān)節(jié)腫脹，并可減少輸血需求，且不增加患者 DVT［30-34］。Ma 等［35］建議氨甲環(huán)酸劑量為20 mg/kg。相比氨甲環(huán)酸，腎上腺素是一種常用的血管活性藥物，能使周圍血管收縮，并作用于血小板上的α2受體，使血小板聚集發(fā)揮止血作用，可收縮血管，使血流緩慢，且主要作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)毛細(xì)血管，對(duì)外周血管作用甚小，不會(huì)升高血壓，因其缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)，對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)形成的影響不確定性，所以研究較少，但袁偉等［36］采用腎上腺素注入2 h后即開放引流管行負(fù)壓引流，效果顯著。再如術(shù)后可采用簡(jiǎn)單的物理措施，切口早期局部冰敷、術(shù)畢夾閉引流管6 h聯(lián)合髖部局部加壓包扎，通過刺激皮膚冷覺感受器，使局部小血管、毛細(xì)血管收縮，降低了周圍組織溫度及細(xì)胞代謝，抑制炎癥的釋放及擴(kuò)散，血管通透性繼而降低，減少了滲血及滲出，配合局部的機(jī)械壓迫，增加組織間壓力，起到填塞作用，進(jìn)一步減少出血［37］。還可通過體位的改變，降低膝關(guān)節(jié)后方的張力，降低腘靜脈的張力和靜脈內(nèi)壓力，促進(jìn)下肢靜脈血回流。郭兵等［38］在術(shù)后6 h進(jìn)行屈髖30°、屈膝70°的體位，有效減少了隱性失血近25%。

5 結(jié) 語

TKA術(shù)后傷口滲血以早期為主，4～6 h后即顯著減少，所以減少截骨面滲血、髓腔內(nèi)出血和縫合前徹底止血可能是最安全有效的方法，但目前尚無有益的研究成果，目前關(guān)于TKA術(shù)后隱性失血的研究越來越多，但發(fā)生機(jī)制尚不明確，而術(shù)后隱性失血導(dǎo)致患者貧血已嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至危及生命［39］?？傊骄侩[性失血的發(fā)生機(jī)制、如何預(yù)防隱性失血和采取有效措施減少相關(guān)并發(fā)癥是今后的發(fā)展方向。

［1］ Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty correct management of blood loss should take hidden loss into account［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86(4):561-565.

［2］ Shen H，Li Z，F(xiàn)eng M，et al.Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis［J］.Chin Med J(Engl)，2011，124(11):1653-1656.

［3］ Ward CF，Meathe EA，Benumof JL，et al.A computer nomogram for blood loss replacement［J］.Anesthesiology，1980，53(3):126-130.

［4］ Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［5］ Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults［J］.Surgery，1962，51(2):224-232.

［6］ 王桂華，趙建寧，曾曉峰.基于組織切片的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)量的對(duì)比研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(3):283-285.

［7］ Bistolfi A，Rosso F，Crova M，et al.Endo-Modell Rotatinghinge Total Knee for Revision Total Knee Arthroplasty［J］.Orthopedics，2013，36(10):e1299-e1306.

［8］ 趙旭紅，伍 驥，李松林，等.全膝關(guān)節(jié)置換同時(shí)進(jìn)行滑膜切除術(shù)與否對(duì)初期骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后炎性周期及臨床結(jié)果的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(3):238-242.

［9］ Kvederas G，Porvaneckas N，Andrijauskas A，et al.A randomized double-blind clinical trial of tourniquet application strategies for total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(12):2790-2799.

［10］ Tai TW，Chang CW，Yang CY，et al.Effects of tourniquet use on blood loss and soft-tissue damage in total knee arthroplasty:a randomized controlled trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(24):2209-2215.

［11］ García-de-la-Asunción J，Perez-Solaz A，Carrau M，et al.Different oxidative stress marker levels in blood from the operated knee or the antecubital vein in patients undergoing knee surgery:a tourniquet-induced ischemia-reperfusion model［J］.Redox Rep，2012，17(5):194-199.

［12］ Bao N，Zhou L，Cong Y，et al.Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty［J］.Med hypotheses，2013，133(1):104-107.

［13］ 張 赟，肖 軍，史占軍，等.夾管6小時(shí)后開放與自體血回輸引流對(duì)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志 (電子版)，2013，7(2):5-10.

［14］ Boland M，Murphy M，Murphy M，et al.Acute-onset severe gastrointestinal tract hemorrhage in a postoperative patient taking rivaroxaban after total hip arthroplasty:a case report［J］.J Med Case Rep，2012，6(1):129.

［15］ Bertz A，Indrekvam K，Ahmed M，et al.Validity and reliability of preoperative templating in total hip arthroplasty using a digital templating system［J］.Skeletal radiol，2012，41(10):1245-1249.

［16］ Roy SP，Tanki UF，Dutta A，et al.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(12):2494-2501.

［17］ 張 波，龐清江，章海均，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2012，28(9):788-792.

［18］ 李 彬，白倫浩，傅永慧，等.患肢體位對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(3):257-258.

［19］ 郭建斌，閆金洪，張振宇，等.關(guān)節(jié)置換患者下肢深靜脈血栓早期診斷及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(5):460-462.

［20］ Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］.Ann Rheum Dis，1973，32(6):582-584.

［21］ Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty:correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7(3):151-155.

［22］ Faris PM，Ritter MA，Keating EM，et al.Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73(8):1169-1178.

［23］ 叢 宇，曾曉峰，包倪榮，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響因素及相關(guān)機(jī)制［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(6):611-614.

［24］ McManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs［J］.J Nuclear Med，1987，28(8):565-567.

［25］ Jiang X，Hand AR，Shen S，et al.Enhanced tissue plasminogen activator synthesis by the sympathetic neurons that innervate aging vessels［J］.J Neurosci Res，2003，71(4):567-574.

［26］ Sashindranath M，Sales E，Daglas M，et al.The tissue-type plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor 1 complex promotes neurovascular injury in brain trauma:evidence from mice and humans［J］.Brain，2012，135(11):3251-3264.

［27］ 李興鑫，姚一民，陳一平，等.冰敷對(duì)Schatzkeer V型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后隱性失血及腫脹的影響［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(6):626-627.

［28］ 王國(guó)洪，許瑞吉，趙技文，等.促紅細(xì)胞生成素放射免疫分析及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2000，13(4):218-220.

［29］ 臧傳義.小劑量氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合2h引流管鉗夾對(duì)計(jì)算機(jī)輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后止血的作用［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(8):1211-1213.

［30］ Zhou XD，Tao LJ，Li J，et al.Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty?A meta-analysis of nineteen randomized controlled trials［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(7):1017-1027.

［31］ Aguilera X，Martinez-Zapata MJ，Bosch A.Efficacy and safety of fibrin glue and tranexamic Acid to prevent postoperative blood loss in total knee arthroplasty:a randomized controlled clinical trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95(22):2001-2007.

［32］ MacGillivray RG，Tarabichi SB，Hawari MF，et al.Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty:a prospective，randomized double blind study［J］.J Arthroplasty，2011，26(1):24-28.

［33］ Vigna-Taglianti F，Basso L，Rolfo P，et al.Tranexamic acid for reducing blood transfusions in arthroplasty interventions:a costeffective practice［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(4):545-551.

［34］ 左衍海，方益春，梁 宵，等.脛骨平臺(tái)骨折致膝關(guān)節(jié)面滑移的手術(shù)治療［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(1):38-40.

［35］ Ma YQ，Zhang YC，Zhang H.Local application of tranexamic acid reduces blood less in unilateral total knee arthroplasty:a retrospective comparason analysis［J］.Zhonghua wai ke za zhi，2013，51(1):40-43.

［36］ 袁 偉，劉玉杰，周 密.灌注含腎上腺素生理鹽水減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(5):156-158.

［37］ 詹學(xué)華.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周冰袋冷敷對(duì)隱性失血的影響分析［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(8):38-39.

［38］ 郭 兵，陳小杰，郭 衛(wèi).體位對(duì)初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(3):305-306.

［39］ 叢 宇，趙建寧.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的相關(guān)研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(12):1332-1336.