結腸鏡診斷性穿孔2例分析及結腸鏡診斷技術研究

殷海洋

（延安大學醫(yī)學院2010級醫(yī)學檢驗專業(yè)，陜西延安716000）

結腸鏡診斷性穿孔2例分析及結腸鏡診斷技術研究

殷海洋

（延安大學醫(yī)學院2010級醫(yī)學檢驗專業(yè)，陜西延安716000）

結腸鏡檢查是診斷大腸黏膜類病變的最準確的方法，在大腸癌普查中，常作為評價各種初篩檢效果的“金標準”。對預防及早期發(fā)現結腸癌有著重要的意義，是目前大腸癌診斷最有效的臨床手段。但是仍有極少數患者出現腸穿孔這一嚴重并發(fā)癥。根據相關文獻報道，結腸鏡檢查診斷性穿孔發(fā)生率為0.17％～0.90％［1］。筆者在實習期間遇結腸鏡檢查并發(fā)穿孔2例，現報道如下。

1 臨床資料

韓某，女，72歲，因腹瀉20年行結腸鏡檢查。20年前因子宮肌瘤行手術治療。直乙結腸交界處進鏡困難，在滑鏡過程中見腸外組織及脂肪垂，患者腹脹明顯，X線檢查提示膈下游離氣體，立即送入手術室，術中在結腸鏡幫助定位下找到破裂口，大小約1 cm，予修補縫合；同時發(fā)現腸粘連嚴重，剪斷多條粘連帶。術后經積極營養(yǎng)支持及抗感染治療3周，痊愈出院。

李某，男，75歲，因長期便秘行結腸鏡檢查。進鏡順利，患者無明顯不適，鏡下僅見乙狀結腸充血明顯，8 min到達回盲瓣，用鏡身110 cm。退鏡至降乙結腸交界處見腸系膜及脂肪垂，考慮腸穿孔，測血壓70／50 mmHg，心率110次／min，立即送入手術室。術中見降乙結腸交界處破裂口，大小約2 cm，行修補縫合。住院3周，痊愈出院。

2 討論

結腸鏡診斷性穿孔70％集中于乙狀結腸，特別是直乙結腸交界處。乙狀結腸與其他結腸相比，腸腔較狹窄，腸壁較薄，乙狀結腸及降結腸移行部結腸系膜較長，腸管冗長迂曲，腸鏡在此段行進時呈N、P或a形，一方面容易結袢增加通過的難度，另一方面鏡頭對腸壁的直接作用及過大的腸管壓力均增加了穿孔的風險，若滑鏡過多、帶袢進鏡就容易穿孔，尤其是當結腸有潛在病變如炎癥、憩室、潰瘍、腫瘤、糖尿病、低蛋白血癥、血運障礙及手術后嚴重粘連，可增加穿孔的風險［2］。風濕免疫性疾病患者長期服用腎上腺糖皮質激素，腸壁變薄，易穿孔。長期便秘患者，糞便在直乙結腸交界處（該處狹窄）易形成糞石，此段乙狀結腸動脈與直腸上動脈分支之間缺乏吻合，糞石長期壓迫粘膜易缺血形成潰瘍，本身容易自發(fā)性穿孔，結腸鏡檢查更易誘發(fā)穿孔［3］。腹股溝斜疝患者，若不詳細詢問病史，不認真查體，盲目進鏡易致穿孔，一旦腸穿孔，處理及預后不可預測因素會給醫(yī)患雙方身心帶來極大的負擔和壓力［4］。為防止診斷性腸穿孔，結腸鏡檢查時應注意以下幾點：①術前充分了解患者的病情，詳細詢問既往病史（包括手術史、用藥史），認真查體，嚴格掌握適應癥、禁忌癥；②術中一定要規(guī)范操作，切忌粗心大意，避免情緒急躁，避免帶袢進鏡、暴力進鏡，嚴禁快進快出；③術者和助手一定要技術嫻熟，動作輕柔，密切配合，盡可能單人操作；④嚴格遵循循腔進鏡、取直鏡身、適量注氣的原則，盡可能少滑鏡或不滑鏡，明視下鉤拉，避免過度調節(jié)旋鈕或幅度過大；⑤對某些嚴重潰瘍性結腸炎，看到病變即可退鏡，待治療一段時間病情好轉后再完成全結腸檢查；⑥若存在炎癥、潰瘍、腫瘤、憩室等病變，避免反復進鏡、過度充氣，取活檢時應格外小心。

診斷性腸穿孔絕大多數在結腸鏡檢查中立即發(fā)現，可直視到穿孔部位或見到腸外組織如腸系膜、脂肪垂，患者可突然出現腹部劇烈疼痛、腹脹難忍，嚴重氣腹時心悸、胸悶、呼吸困難、血壓下降，伴惡心、嘔吐、出汗，老年病人反應相對較差。腹部可有壓痛、肌緊張、反跳痛等腹膜炎征象，X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體。也有極少數患者在結腸鏡檢查后1～4 d出現遲發(fā)性穿孔，術后1 d是最危險的時間。故對結腸鏡檢查后的病人要嚴密觀察，若系門診病人，應向患者及家屬交待一旦出現腹脹、腹痛或癥狀加重，及時入院診治。少數病人穿孔后無明顯腹膜炎表現，X線未見膈下游離氣體，多見于腹膜返折線以下部位及升結腸部位穿孔，氣體可從腹膜后經膈裂孔等空隙進入縱膈引起皮下氣腫，所以應進行全面查體以防漏診。

診斷性腸穿孔應根據穿孔大小、腸道清潔度即腹腔污染情況、確診時間、結腸原發(fā)病等具體情況采取個體化治療［5］。對患者一般情況較好，腹腔污染輕，無腹膜炎癥狀或局限性腹膜炎體征不明顯，腹膜返折線以下的直腸小穿孔，無感染中毒性休克表現，可先行內科保守治療，包括禁食、應用生長抑素減少胃腸道分泌、靜脈應用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持等治療。文獻報道對具有良好的腸道準備及穿孔小的患者，保守治療成功率高。保守治療中若出現腹膜炎或腹膜炎癥狀體征加重，應及時行手術治療。診斷性結腸鏡的腸道準備充分，穿孔后能及時發(fā)現，腸腔清潔度好，腹腔污染不嚴重，這為內鏡下金屬夾治療提供了清潔的腸道環(huán)境，內鏡下金屬夾充分夾閉創(chuàng)面，相當于外科縫合，術后進行胃腸減壓、抗炎、腸外高營養(yǎng)等內科處理，患者恢復良好；同時，對于診斷性結腸鏡并發(fā)腸穿孔行金屬夾夾閉治療，減免了外科手術應激對患者影響，縮短了患者康復時間。在有條件的醫(yī)院，診斷性腸穿孔內鏡下治療已成為臨床應用最為廣泛也最為成熟的技術，對于不同大小的腸穿孔可選擇不同型號的鈦夾夾閉。小穿孔可用一個或幾個鈦夾就可以滿意夾閉穿孔；對于大穿孔，國外有最多使用22個鈦夾完成閉合內鏡下剝離后粘膜缺損的手術報道。目前文獻報道較多的還有OTSC金屬夾系統(tǒng)。OTSC是一種合金耙狀夾預先裝置在內鏡前端的釋放套管內，利用專用的抓持鉗將病變周圍組織拉入套管內或者負壓吸引將病變及周圍組織吸入套帽內，然后利用配套旋轉扳機系統(tǒng)經過連線把耙狀夾牽拉釋放，耙狀夾脫離套帽后迅速恢復原狀對合，將組織咬合在一起，從而起到止血和封閉穿孔的作用。也可采用套扎器對小穿孔周圍組織實施吸引套扎處理；還可在雙腔結腸鏡下，結合現有的常用治療器械對創(chuàng)口實施鏡下聯合縫合治療，多推薦聯合使用尼龍繩結扎裝置和鈦夾技術［6］。

［1］朱杰，湯黎明，錢峻，等.腹腔鏡在醫(yī)源性結腸穿孔治療中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1023－1024.

［2］陳敏芳.結腸鏡診治術中并發(fā)腸穿孔三例［J］.中華消化內鏡雜志.2007，24：465－466.

［3］毛偉芳，顧秀珍.結腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的分析［J］.中華消化內鏡雜志.2004，21（6）：414.

［4］袁慶豐，張嘯，張筱鳳，等.金屬夾腔內閉合人造腸穿孔的實驗研究［J］.中華消化內鏡雜志.2011，28（4）：328.

［5］李新平，劉文芳，姬舒榮，等.胃腸鏡致消化道穿孔14例診治分析［J］.中華消化內鏡雜志.2011，28（4）：288－289.

［6］周曉，李鵬，牛應林，等.診斷性結腸鏡并發(fā)腸穿孔金屬夾治療三例［J］.中華消化內鏡雜志.2010，27（6）：604－605.

2013－03－12；責任編輯 徐文梅］