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    慢性丙型肝炎中醫(yī)證型研究概述

    2014-03-08 08:55:41王化猛孫應(yīng)強(qiáng)曹崇玉王再光牛傳喜
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2014年13期
    關(guān)鍵詞:腎陽虛丙型肝炎轉(zhuǎn)氨酶

    王化猛,孫應(yīng)強(qiáng),曹崇玉,楊 林,高 培,王再光,牛傳喜

    (1.渦陽縣人民醫(yī)院 中醫(yī)肝病科,安徽 渦陽 233600;2.渦陽縣疾病控制中心,安徽 渦陽 233600)

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    慢性丙型肝炎中醫(yī)證型研究概述

    王化猛1,孫應(yīng)強(qiáng)2,曹崇玉1,楊 林1,高 培2,王再光2,牛傳喜1

    (1.渦陽縣人民醫(yī)院 中醫(yī)肝病科,安徽 渦陽 233600;2.渦陽縣疾病控制中心,安徽 渦陽 233600)

    丙型肝炎(HCV)是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病,近年來丙型肝炎的相關(guān)問題逐漸被各專業(yè)人士重視,關(guān)于丙型肝炎治療方面的研究越來越多。目前中醫(yī)藥本身在丙型肝炎認(rèn)識上還存在一系列問題,因此,從中醫(yī)學(xué)的角度研究丙型肝炎,以期尋找有效的治療方法,將具有極其重要的意義。對慢性丙型肝炎中醫(yī)證型臨床研究做一綜述。

    慢性肝炎;丙型肝炎;病毒性肝炎;中醫(yī)證型

    全球丙肝感染率大約為3%,多數(shù)患者進(jìn)行性發(fā)展為慢性肝炎,最終導(dǎo)致肝硬化、肝癌的發(fā)生[1]。丙型肝炎在臨床表現(xiàn)上不同于乙型肝炎具有明顯的特征,其病情呈現(xiàn)緩慢發(fā)展?fàn)顟B(tài),發(fā)展至嚴(yán)重的病情較少,極易被患者忽視,最終會導(dǎo)致終末期肝病的發(fā)生。當(dāng)前丙型病毒性肝炎的主要治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林,但考慮到干擾素具有明顯的副作用,且費(fèi)用昂貴,臨床應(yīng)用受到不同程度的制約。采用中醫(yī)辨證施治,對疾病進(jìn)行正確的分型,能很好地對癥治療。本文就近年來國內(nèi)學(xué)者對慢性丙型肝炎中醫(yī)證型的臨床觀察研究作簡要綜述,具體內(nèi)容如下。

    1 中醫(yī)學(xué)對慢性丙型肝炎病因病機(jī)分析

    中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為丙型肝炎發(fā)病原因為濕熱疫毒入侵機(jī)體所致。車念聰?shù)萚2]綜合近年來丙型肝炎病因病機(jī)的相關(guān)研究歸納有以下三個學(xué)說:①濕熱疫毒說:濕熱疫毒是丙型肝炎的發(fā)病因素,一旦進(jìn)入機(jī)體,即阻滯血脈,最終匯聚在肝臟內(nèi)。其發(fā)病機(jī)制為濕熱疫毒在發(fā)病初期、中期損傷肝臟,導(dǎo)致肝郁脾虛或肝腎陰虛,進(jìn)展至后期出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)及氣滯血瘀,它們疾病的本源則是濕熱疫毒;②陰邪濕毒說:陰邪濕毒侵入機(jī)體,導(dǎo)致血液阻絡(luò)、瘀滯,毒氣集聚不能散發(fā),進(jìn)而損傷元氣,故不會出現(xiàn)營血熱證。它的病機(jī)為氣滯、陽虛、痰阻,在疾病的初期,導(dǎo)致脾腎陽虛、脾虛濕盛及肝郁脾虛,隨著時間延長,陰邪不斷集聚;在疾病的中后期則出現(xiàn)血液瘀滯阻塞,逐步形成毒、濕、痰、瘀的病理概況;③邪氣藏伏說:主要是將溫病的伏邪說結(jié)合慢性丙型肝炎的整個病理過程演變而提出的觀點。溫病的伏邪說與丙型肝炎之間的病性、病機(jī)、臨床證候及治療上均存在著共性的統(tǒng)一。蘇進(jìn)才認(rèn)為[3],慢性丙型肝炎病機(jī)為濕熱疫毒-濕熱未盡-肝郁氣滯-肝郁脾虛-肝腎陰虛-氣血瘀阻。

    2 慢性丙型肝炎中醫(yī)辨證分型

    對于慢性丙型肝炎的辨證分型,國內(nèi)尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1991年,中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(試行)中曾指出,慢性病毒性肝炎分型,分別設(shè)立為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛等五種。由于并沒有明確慢性乙型、丙型或其它病毒類型,因此可資臨床參考。如今,慢性丙型肝炎的中醫(yī)臨床辨證分型,在沒有明確的國標(biāo)指導(dǎo)下,顯得極其混亂,根據(jù)自家經(jīng)驗和體會,分型頗具主觀性,有各自不同的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。一般地說,中醫(yī)證型是指疾病在發(fā)展過程中病性、病位、病勢的綜合狀態(tài),它與一定的病程階段相聯(lián)系,辨證的手段是四診合參,但是在具體辨證時仍然可以在某些方面有所偏重,以下內(nèi)容試從這一思路展開論述。

    2.1 與病因病機(jī)重點關(guān)聯(lián)的分型

    根據(jù)慢性丙型肝炎的病因病機(jī)對其分型,文獻(xiàn)有脾氣虧虛型、濕熱毒邪型、陰邪濕毒型、痰濕瘀血型,其中濕熱貫穿疾病始終。任進(jìn)余等認(rèn)為單純的丙型肝炎從病因病機(jī)上看,與流注、痰核、瘰疬、陰疽等一類陽虛寒凝證甚為類似。

    2.2 與臨床表現(xiàn)重點關(guān)聯(lián)的分型

    根據(jù)丙型肝炎的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型,肖會泉等通過臨床上大量的病例,觀察了丙型肝炎的臨床癥狀并進(jìn)行總結(jié)分析,將丙型肝炎中醫(yī)證型分為三型,即肝郁脾虛型、濕熱中阻型、脾虛血瘀型,其中較為常見的是脾虛血瘀型,其次是肝郁脾虛型,隨病情進(jìn)展,肝郁脾虛證型,可以進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑻撗鲎C型。洪余發(fā)等通過觀察各型丙型肝炎的臨床表現(xiàn),將其分為肝郁脾虛、疫毒瘀結(jié)、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛六種類型,臨床上較為常見的有濕熱、疫毒證型,隨著病情變化不同證型之間會發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)化。伍春等根據(jù)丙型肝炎臨床表現(xiàn)將其分為肝膽濕熱、肝腎陰虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)等五型,并在辨證分型的基礎(chǔ)上給以活血化瘀、清熱解毒等治療。付桂香等根據(jù)中西醫(yī)治療肝炎臨床所見,將丙型病毒性肝炎分為三型,即肝郁脾虛型、肝膽郁熱型、肝腎陰虛型。

    2.3 與發(fā)病轉(zhuǎn)歸重點關(guān)聯(lián)的分型

    王靈臺曾研究慢性丙型肝炎的發(fā)病過程,結(jié)果提示丙型肝炎是進(jìn)展型疾病,早期為濕熱雍盛,中期見肝郁脾虛,最終累及腎、絡(luò),可呈腎虛血瘀。根據(jù)證侯分為肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型。陳建杰教授領(lǐng)銜的國家“十一五”科技重大專項項目的研究,按照多中心、大樣本、廣覆蓋點的調(diào)查方式,涉及到10個省18個研究中心的1 241例慢性丙型肝炎患者,對他們的流行病學(xué)和中醫(yī)證候?qū)W進(jìn)行了詳盡的調(diào)查,認(rèn)為國內(nèi)慢性丙型肝炎病機(jī)特點總體表現(xiàn)為“正虛邪戀”,這個空前的結(jié)論與中醫(yī)“伏邪學(xué)說”極為相似,而所謂的“正虛”又以“氣虛”為主,相信會為今后的治療提供較為有益的思路[4]。伏邪發(fā)病,傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于外感溫病,具有潛伏期較長、由內(nèi)而外、逾時而發(fā)的特點,而這些特點恰恰與丙型肝炎發(fā)病特點呈現(xiàn)慢性進(jìn)展、時發(fā)時止、纏綿難愈等十分吻合,“發(fā)則有證可辨,伏則無機(jī)可循”?;诖耍岢隽寺员透窝自\治的“伏邪理論”。

    2.4 與治療法則重點關(guān)聯(lián)的分型

    2.4.1 濕熱毒邪型 研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎中,濕熱毒邪較為關(guān)鍵,且與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈正相關(guān)性,濕熱毒邪不除盡則轉(zhuǎn)氨酶難以恢復(fù)正常。因此同西醫(yī)一樣,谷丙轉(zhuǎn)氨酶也是衡量中醫(yī)濕熱毒邪侵入機(jī)體的客觀依據(jù)。臨床治療上,清利濕熱法是防止肝炎轉(zhuǎn)為慢性的重要治療手段[5]。

    2.4.2 肝郁脾虛型 以小柴胡湯治療慢性丙型肝炎,有研究其有效率為45.3%,認(rèn)為小柴胡湯治療肝郁脾虛型慢性丙型肝炎患者,有一定的臨床價值。臨床應(yīng)用逍遙丸合健脾補(bǔ)氣藥治療慢性丙型肝炎,辨證施治而隨癥狀改變稍作調(diào)整,服藥3個月后提示顯效率為50%,治療效果明顯。

    2.4.3 正虛毒瘀型 邪毒入侵機(jī)體,直入血管體內(nèi)邪毒過剩,損傷機(jī)體,正氣虛弱,不能將邪毒祛除,長期下來病情糾纏難愈,直至惡化甚至瘤變。因此,正虛毒瘀病理,是慢性丙型肝炎病變過程中常見的常見病理變化。此型患者進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)腎益氣、調(diào)和陰陽可以輔助丙型肝炎的治療。值得提出的是,陳立華等同時建議用較大量的生黃芪投入[6],據(jù)我們觀察,投以黃芪顆粒,實屬較為切合臨床的經(jīng)驗之談,陳氏認(rèn)為黃芪可以助陽透邪轉(zhuǎn)氣,并能增強(qiáng)活血化瘀藥的功能。我們認(rèn)為,即便是使用干擾素后出現(xiàn)的高熱,也是黃芪的適應(yīng)證,這里黃芪的作用其實就是中醫(yī)“甘溫大熱”的理論應(yīng)用。黃芪可以提高免疫功能,而丙肝患者機(jī)體免疫功能往往異常,其中關(guān)聯(lián)可想而知。

    2.4.4 脾腎陽虛型 從脾腎陽虛入手,陳建杰等探討補(bǔ)腎沖劑在慢性丙型肝炎的臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)治療有效率達(dá)74%,隨防3~6個月丙肝病毒陰轉(zhuǎn)率為26%[4]。

    2.4.5 肝腎陰虛型 肝為剛臟,體陰而用陽,肝腎陰虛型患者,多數(shù)肝功能異常,常見陰精不足。馬素云等探討丙肝湯在慢性丙型肝炎的臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其近期治愈率為(35/46)76.1%,患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,丙肝抗體轉(zhuǎn)陰。

    2.5 與現(xiàn)代檢測指標(biāo)重點關(guān)聯(lián)的分型

    中醫(yī)辨證論治在其顯示優(yōu)越性的同時,也出現(xiàn)了明顯的局限性,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣有其利弊[7]。中醫(yī)學(xué)采用宏觀與微觀相結(jié)合,病證并辨,豐富了中醫(yī)診療的內(nèi)涵。其中微觀上谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素等反應(yīng)了丙肝的炎癥嚴(yán)重程度,宏觀上則提示正邪之間的盛衰。只有濕熱蘊(yùn)結(jié)型血清膽紅素高于其他證型,而谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶之間無明顯的差別。說明慢性丙型肝炎的濕熱蘊(yùn)結(jié)型處于邪氣盛而正氣強(qiáng)之間的相持階段。諸多研究丙型肝炎中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)異常,表明丙肝中存在炎癥活動;微觀上白蛋白、球蛋白、白球比值反應(yīng)了肝臟生成蛋白的能力,如濕熱蘊(yùn)結(jié)及肝郁氣滯型患者這些數(shù)值異常明顯,宏觀上則提示了人體正氣的強(qiáng)弱。如不及時干擾,則預(yù)后不良。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性丙型肝炎在丙肝抗體陽性的同時,若伴有HCV RNA陽性,則需要盡早施行抗病毒治療。根據(jù)筆者觀察,基于這種情況的慢性丙型肝炎,患者大多肝功能正常,甚至沒有任何臨床表現(xiàn),無從辨證,屬于無法歸屬于以上諸類型的范疇。因此提出,可以參照慢性肝炎有關(guān)文獻(xiàn)報道,彌補(bǔ)慢性丙型肝炎辨證的漏區(qū),該類患者在辨證分型時可以暫且歸屬于慢性丙型肝炎的“無證可辨型”[8-9]。金實等也曾報道,無證可分、證型不明者占慢性丙肝患者的17.6%~19.5%,足見其比例較大。

    3 丙型肝炎與乙型肝炎中醫(yī)證型比較

    3.1 發(fā)病頻率比較

    盡管慢性丙型肝炎有報道濕熱病機(jī)貫穿始終,但是仍有以濕熱作為與乙型肝炎的區(qū)別特征。如陳建杰等通過慢性丙型肝炎中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查顯示各個證型發(fā)生率由高到低的依次為氣虛邪戀型(42.5%)、肝郁脾虛型(22.8%)、濕熱中阻型(10.9%)、脾腎陽虛型(9.9%)、肝腎虧虛型(7.9%)、瘀血阻絡(luò)型(6%),可見丙型肝炎中多見氣虛邪戀型和肝郁脾虛型,少見濕熱中阻型[4];而張盛杰等[10]通過對乙型肝炎患者進(jìn)行調(diào)查分析,乙型肝炎各個證型發(fā)生率由高到低依次為肝膽濕熱型(35%)、肝腎不足型(23%)、肝郁脾虛型(19%)、氣滯血瘀型(14%)、脾腎陽虛型(9%),其中肝膽濕熱型超過1/3。由此發(fā)現(xiàn),濕熱證是區(qū)分慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的重要特征之一。

    3.2 病毒水平比較

    胡志軍等[7]研究提示丙型肝炎各證型病毒水平由高到低順序為正虛邪戀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、瘀血阻絡(luò)型。杜衛(wèi)星等[11]研究提示慢性乙肝各證型病毒水平由高到低順序為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型以及脾腎陽虛型,而前兩者病毒則處于高復(fù)制狀態(tài),說明與病毒高復(fù)制狀態(tài)呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。

    3.3 生化指標(biāo)比較

    胡志軍等[7]分析慢性丙型肝炎各個證型的肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)數(shù)值,結(jié)果提示ALT數(shù)值由高到低為脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型、正虛邪戀型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;AST數(shù)值由高到低為瘀血阻絡(luò)型、正虛邪戀型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。張盛杰等[10]分析慢性乙型肝炎各個證型的ALT、AST的數(shù)值,結(jié)果提示ALT和AST數(shù)值由高到低為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、肝膽濕熱型、肝腎不足型。

    慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療方法多沿用前人的治療經(jīng)驗,或者一律為病毒性肝炎的中醫(yī)治療(如前述中醫(yī)肝病分會的分型),未加以細(xì)分。但慢性丙肝與慢性乙肝的中醫(yī)臨床表現(xiàn)不同,病因病機(jī)不同,辨證分型不同,各個證型出現(xiàn)的頻率、病毒復(fù)制水平及對肝細(xì)胞損傷的程度均不一樣。因此在中醫(yī)藥治療上,應(yīng)明確二者的病因病機(jī)和辨證分型,以便有的放矢地加以治療,減少盲目性,提高臨床療效。

    4 結(jié)語

    中醫(yī)在丙型肝炎的治療上積累了豐富的經(jīng)驗,臨床資料顯示其有著獨特的優(yōu)勢。但在臨床研究方面,目前中醫(yī)對丙型肝炎的發(fā)病本質(zhì)和過程認(rèn)識不夠深入,缺乏統(tǒng)一的病因病機(jī)認(rèn)識以及統(tǒng)一、規(guī)范、適用于臨床的丙型肝炎辨證分型國家標(biāo)準(zhǔn),尤其是大部分臨床研究文獻(xiàn),忽略了慢性丙型肝炎無證可辨型的存在或者是視而不見;療效的指標(biāo)僅以臨床表現(xiàn)、肝功能、丙肝抗體等指標(biāo)進(jìn)行判斷,有些病案和臨床文獻(xiàn)報道缺乏科學(xué)指導(dǎo),未選用丙肝病毒核酸定量檢測或肝活檢組織學(xué)檢測,臨床療效可能經(jīng)不起考驗,有待繼續(xù)驗證。丙型肝炎病程緩慢,容易慢性化進(jìn)展,應(yīng)早期開展防治肝硬化、癌前病變的研究。

    綜上所述,探討丙型肝炎的中醫(yī)證型,制定統(tǒng)一、規(guī)范且適用的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),對于中醫(yī)藥臨床治療丙型肝炎將具有重要的指導(dǎo)意義。

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    (責(zé)任編輯:魏 曉)

    2014-04-10

    安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃資助項目(2012zy97)

    王化猛(1963-),男,安徽省渦陽縣人民醫(yī)院主任醫(yī)師,研究方向為中醫(yī)診治肝病、雜病。

    R512.6

    A

    1673-2197(2014)13-0031-02

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