手術(shù)中嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的診斷和處理

馬 麗，潘寧玲，馬亞群

(北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，北京 100700)

過敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體在再次接受相同抗原刺激時所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)則表現(xiàn)為發(fā)作迅速、癥狀嚴(yán)重、可能致命。 圍術(shù)期過敏反應(yīng)屬于一個交叉學(xué)科的話題，對于其診斷與治療均存在較大問題。目前，臨床上尚缺乏對圍術(shù)期過敏反應(yīng)的快速診斷方法，因此圍術(shù)期過敏反應(yīng)是有待于進(jìn)一步認(rèn)識和重視的領(lǐng)域。我院手術(shù)室1 d內(nèi)發(fā)生兩例抗生素導(dǎo)致的過敏性休克。現(xiàn)將2013年3月2日，北京軍區(qū)總醫(yī)院手術(shù)室1 d內(nèi)發(fā)生兩例抗生素導(dǎo)致的過敏性休克的和救治經(jīng)過及過敏反應(yīng)的診斷、處理。

1 病例報道

例1，男，41歲，85 kg，“右肺中葉腫物”擬行“右肺中葉切除術(shù)”。有高血壓病史5年，規(guī)律服用酒石酸美托洛爾片，無過敏史。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖均正常。入室時袖帶測血壓 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率5次/min，血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation, SpO2)99%。8：45給予甲潑尼龍80 mg，咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 g、順式阿曲庫銨12 mg、中長鏈丙泊酚150 mg誘導(dǎo)，順利置入39Fr左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音清晰，單肺隔絕佳，1.5%七氟烷吸入維持麻醉。給予雙肺通氣，吸入氧濃度(FiO2)60%，呼吸道峰壓14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，SpO2100%。輸入乳酸林格液400 mL，約9:15開始輸入頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉3 g(湘北威爾曼制藥有限公司生產(chǎn)，批號100902，術(shù)前皮試陰性)。9:30取左側(cè)臥位，消毒鋪巾。9:45抗生素將輸完時發(fā)現(xiàn)SpO2降至96%，呼吸道峰壓升至22 cmH2O，聽診雙肺呼吸音清晰，此時心率80次/min，袖帶測血壓110/70 mmHg，呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide, EtCO2)28 mmHg。2 min后心率驟升至120次/min，測血壓58/38 mmHg, SpO2降至92%，EtCO2驟降至0 mmHg，呼吸道壓極度升高，呼吸機(jī)通氣不能，隨后SpO2進(jìn)行性下降至測不出數(shù)值。立即將支氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，給予腎上腺素0.05 mg，改為純氧手控呼吸，停用七氟烷，同時決定取消手術(shù)，將患者置于平臥位，見患者青紫，全身無皮疹，聽診雙肺呼吸音粗，無哮鳴音。此后共3 mg腎上腺素間斷靜脈注射，患者頭部置冰袋。9:50 EtCO2開始出現(xiàn)，維持于17 mmHg，泵入多巴胺10 g/(kg·min)，腎上腺素0.1 g/(kg·min)。9:55橈動脈測壓，深靜脈置管，有創(chuàng)動脈壓(arterial blood pressure，ABP)維持于60～70/35～45 mmHg，中心靜脈壓11 mmHg，心率160次/min，SpO295%。給予甲潑尼龍80 mg，呋塞米20 mg靜脈注射，并根據(jù)血氣給予5% NaHCO3200 mL、葡萄糖酸鈣2 g，KCl 2 g靜脈滴注。X線胸片示斑片狀浸潤影；心電圖竇性心動過速；心臟超聲無顯著異常。10:30 ABP收縮壓維持至80～90 mmHg，心率130次/min，SpO2100%，給予咪達(dá)唑侖2 mg鎮(zhèn)靜。11:00 ABP收縮壓至120 mmHg，心率80次/min，調(diào)整多巴胺2 g/(kg·min)，腎上腺素0.02 g/(kg·min)。換管號7.5的單腔氣管導(dǎo)管，送至ICU。16:00停用血管活性藥，患者意識清楚，仍需呼吸機(jī)支持。第3日8：00拔管，并轉(zhuǎn)入普通病房，無精神神經(jīng)并發(fā)癥。7 d后患者要求出院。

例2，男，48歲，70 kg，“右距骨骨折”擬行“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。無慢性病史，無過敏史。術(shù)前實驗室檢查均正常。18:15 L2～3穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%布比卡因。麻醉平面T8，效果佳。18:25開始輸入頭孢美唑鈉1 g (哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)，批號B201112304，術(shù)前皮試陰性)。18:30手術(shù)開始。18:40 SpO2降至87%，無創(chuàng)血壓測不出，患者出現(xiàn)意識模糊，呼吸困難，同時發(fā)現(xiàn)患者皮膚呈橘皮樣外觀，大片蕁麻疹形成。暫停手術(shù)，行氣管插管，純氧通氣后SpO2升至100%。給予腎上腺素0.5 mg，多巴胺10 mg分多次間斷靜脈注射。甲潑尼龍240 mg、氫化可的松200 mg靜脈注射。17:00橈動脈置管測ABP 60/35 mmHg，并行深靜脈置管，此時頻發(fā)室性期前收縮，給予利多卡因60 mg靜脈注射，根據(jù)血氣給予葡萄糖酸鈣2 g，KCl 1.5 g緩慢靜脈滴注。持續(xù)泵入多巴胺10 g/(kg·min)，腎上腺素0.1 g/(kg·min)，ABP維持于90/60 mmHg，皮疹完全消退。X線胸片示雙肺斑片狀浸潤影。1 h后手術(shù)結(jié)束，患者帶管至ICU。次日拔除氣管導(dǎo)管，血管活性藥至開始逐漸減量，第4日轉(zhuǎn)回普通病房，無精神神經(jīng)并發(fā)癥。第6日出院。

2 討 論

過敏反應(yīng)占與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的9%～19%，病死率為5%～7%[1]。法國麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會在2011年發(fā)布的關(guān)于降低麻醉期過敏反應(yīng)的指南中[2]回顧了自1980～2011年報道的麻醉中的高敏現(xiàn)象，其中有7000例證實了致敏原，肌肉松弛劑占63%，橡膠14%，鎮(zhèn)靜藥7%，抗生素6%，血漿代用品3%，阿片類2%，局麻藥的過敏率非常低，沒有對吸入麻醉藥發(fā)生過敏的報道。雖然過敏反應(yīng)只是非常罕見的事件，但嚴(yán)重者卻可危及患者生命，因此多個國家制訂了圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理指南，并建立了標(biāo)準(zhǔn)處理流程。我國也于2011年制訂了《圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識》(以下簡稱《專家共識》)[3]。

此外，嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生在手術(shù)室有其特殊性。①手術(shù)及患者情況復(fù)雜多變，同時過敏反應(yīng)的癥狀也呈多樣化，需進(jìn)行鑒別診斷，有時難以快速做出正確診斷；②手術(shù)室用藥較為復(fù)雜，難以確定致敏原；③手術(shù)室搶救設(shè)施齊全，一旦確診，搶救成功率高。

兩個病例的特點均為中年男性，均無藥物過敏史，雖然術(shù)前抗生素皮試均為陰性，但出現(xiàn)癥狀前均與抗生素的使用關(guān)系最為密切，也未使用膠體溶液，之后的X線胸片均顯示雙肺斑片狀浸潤影。而不同點則是：麻醉醫(yī)師、麻醉方式、手術(shù)科室、手術(shù)方式、手術(shù)時間，使用的頭孢類抗生素名稱不同，生產(chǎn)廠家也不同。

2.1過敏反應(yīng)的診斷 根據(jù)過敏原接觸史、患者特征性臨床表現(xiàn)即可作出過敏反應(yīng)的診斷?！秾＜夜沧R》根據(jù)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級：Ⅰ級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；Ⅱ級，除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；Ⅲ級，出現(xiàn)皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；Ⅳ級，心臟停搏[3]。沒有皮膚癥狀不能排除過敏反應(yīng)的診斷。例1誘導(dǎo)完成后0.5 h突發(fā)支氣管痙攣，例2麻醉平面固定后突發(fā)心律失常且伴隨顯著的皮膚癥狀，兩例癥狀的發(fā)生都在輸注抗生素后30 min內(nèi)，故首先考慮抗生素過敏。而且臨床表現(xiàn)及輔助檢查均不支持全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包壓塞、呼吸道高敏感(支氣管哮喘)、麻醉平面過高和失血性休克等情況。本報道的兩例患者都表現(xiàn)為危及生命的多器官功能障礙，按癥狀分級均為Ⅲ級。

實驗室檢查和特殊檢查可用于回顧性證實診斷。過敏反應(yīng)時，血清組胺、類胰蛋白酶水平均顯著增高。但由于組胺的半衰期僅為30～60 min，臨床上難以常規(guī)檢測。胰蛋白酶的半衰期是2 h，它可在過敏癥狀出現(xiàn)0.5 h后在血中檢測到，隨后水平不斷下降。應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1 h內(nèi)、2 h和24 h取血測定類胰蛋白酶水平，如果其血中水平超過24 mg/L或基礎(chǔ)值的3倍即為陽性，陽性診斷率為92%[2]。該酶水平與低血壓的出現(xiàn)直接相關(guān)。如果不伴隨低血壓癥狀，則檢測水平可能并不升高。如果考慮肌松藥過敏，應(yīng)當(dāng)將部分血清用于季銨離子特異性IgE檢測。在例1中約10:30時為患者抽取了血樣，但是沒能及時聯(lián)系到可做該檢驗的實驗室。

在確定過敏原上，目前仍然認(rèn)為皮試是檢測IgE依賴的過敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。皮試藥物需包括麻醉記錄中提及的所有藥物(除了吸入性麻醉藥),并需稀釋(濃度參見《專家共識》)。如果某種肌松藥呈陽性反應(yīng)，就必須檢測其與其他類型肌松藥是否有交叉過敏。皮膚試驗的假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險。此外，皮試不能用于檢測右旋糖苷和遲發(fā)型過敏反應(yīng)。在此兩例病例中，雖告知了患者和家屬過敏原高度懷疑為抗生素，但未能向其提供術(shù)后皮膚試驗。

2.2過敏反應(yīng)的處理 在臨床表現(xiàn)為Ⅰ級的患者中，進(jìn)行一般處理即可。包括：①停用可能的過敏藥物；②根據(jù)情況，取消、簡化、加快或停止手術(shù)；③給予純氧。在更嚴(yán)重的病例中(Ⅱ級或Ⅲ級)，除進(jìn)行一般處理外，應(yīng)迅速控制呼吸道，并立即給予腎上腺素。另外需迅速增加循環(huán)容量，包括抬高患者雙腿，大量快速輸注高等滲晶體液，超過30 mL/kg后應(yīng)輸注膠體液，但應(yīng)避免輸注可能是過敏原的膠體。伴有支氣管痙攣時，如果沒有血壓下降，可吸入或靜脈給予β2腎上腺素受體激動劑(如沙丁胺醇)。特別嚴(yán)重的病例可以持續(xù)輸注腎上腺素。對于某些服用了受體阻滯劑的患者，可能需要增加腎上腺素的用量，首次劑量100 g，接下來的用量可能是1 mg甚至5 mg，1～2 min重復(fù)一次。如果無效，可嘗試使用胰高血糖素或去甲腎上腺素。對心搏停止的患者(Ⅳ級)，按心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)流程。激素可減輕遲發(fā)癥狀，氫化可的松是首選，每6小時200 mg。應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)至少24 h。

在我院的兩個病例中，搶救的成功基于及時發(fā)現(xiàn)，例1以呼吸癥狀為主，例2以循環(huán)癥狀為主。例1取消了手術(shù)，例2加快了手術(shù)。在呼吸道得到控制后，均及時足量給予腎上腺素，第2例患者的腎上腺素用量達(dá)12 mg，同時進(jìn)行了擴(kuò)容，兩例術(shù)中液體量均超過3500 mL。第1例患者術(shù)前服用受體阻滯劑，第2例采用椎管內(nèi)麻醉，均可能增加了復(fù)蘇難度。兩例均使用了中短效激素。根據(jù)血氣結(jié)果，對酸堿度和電解質(zhì)做出及時調(diào)整?？菇M胺藥或激素并不提倡在麻醉前預(yù)防性應(yīng)用，只主張過敏反應(yīng)發(fā)生的早期使用，例1應(yīng)用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素也并未能預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。由于呼吸道水腫和炎癥，一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)24 h后拔管，而例1患者甚至45 h后才拔管。

2.3抗生素引發(fā)的過敏反應(yīng) 術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素對于部分手術(shù)屬于必需。據(jù)衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)規(guī)定，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]具體要求，預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)當(dāng)在切皮前0.5 h輸入，可最大程度地降低手術(shù)感染率。然而，在抗感染的同時，抗生素可能引發(fā)的過敏反應(yīng)為患者的麻醉過程帶來了額外的風(fēng)險。

麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉可能致過敏的抗生素，如青霉素、頭孢類和其他β內(nèi)酰胺類抗生素[5]。法國麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會的推薦是術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下患者清醒時，麻醉誘導(dǎo)前5～10 min進(jìn)行，因為這樣可以避免麻醉藥物對心血管的影響而更易復(fù)蘇[2]。我院的做法是麻醉穩(wěn)定后使用抗生素，避免麻醉誘導(dǎo)期同時使用抗生素，一是能夠明確過敏原，二是防止過敏性休克與麻醉引起的血壓下降疊加，造成難以糾正的后果。此兩例病例都是在麻醉誘導(dǎo)完成后開始輸注抗生素，癥狀的出現(xiàn)均在抗生素即將輸完時，且發(fā)展迅猛，難以糾正。

使用抗生素時應(yīng)緩慢滴注，并嚴(yán)密監(jiān)測過敏的發(fā)生。盡管有些過敏反應(yīng)未必發(fā)生皮疹，但有可能的話，仍應(yīng)暴露一定區(qū)域的皮膚，而不是用無菌單將患者全部覆蓋。更重要的是一旦緊急情況發(fā)生，應(yīng)盡快求助并采取搶救措施。

在實施麻醉的過程中，麻醉醫(yī)師必須對患者全身狀況進(jìn)行監(jiān)測，掌握過敏反應(yīng)的診斷和處理流程。過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險雖不能完全控制至零，但遵循醫(yī)療常規(guī)可最大程度地避免患者出現(xiàn)不必要的損害。

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