心臟術(shù)后急性腎損傷的臨床診療探討

朱允和，周海寧，楊 波(綜述)，張永恒(審校)

(遂寧市中心醫(yī)院胸心血管外科，四川 遂寧 629000)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是指各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)率在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，進(jìn)行性的血尿素氮和肌酐升高，以及引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。通常AKI是指腎功能僅有組織學(xué)及生物學(xué)的改變時(shí)的臨床癥狀。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟術(shù)后因AKI的病死率高達(dá)24%～70%[1]。心臟術(shù)后AKI患者往往住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病情變化較突然。若給予及時(shí)明確診斷，盡早干預(yù)治療，可以最大地降低臨床病死率及致殘率。

1 心臟術(shù)后AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AKI首次文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)在1990年，不同的文獻(xiàn)也存在不同的定義和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前被廣泛認(rèn)可的是PICARD(program to improve care in acute renal disease)研究的標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)基礎(chǔ)血肌酐(serum creatinine,Scr)<133 μmol/L時(shí)，Scr上升≥44.2 μmol/L，表示新發(fā)AKI/急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)；當(dāng)442 μmol/L>基礎(chǔ)Scr>133 μmol/L時(shí)，Scr上升≥88.4 μmol/L，表示慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的AKI/ARF。2002年急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組制訂的AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將AKI分為5期：風(fēng)險(xiǎn)期(risk)、損傷期(injury)、衰竭期(farlure)、失功能期(loss)及終末期腎病(end-stage kidney disease)。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI診斷的特異性和敏感性仍然不高，該標(biāo)準(zhǔn)未考慮到患者的性別、年齡、體質(zhì)量及身體狀況等因素的影響。

2005年急性腎損傷網(wǎng)格制訂的AKI標(biāo)準(zhǔn)[4]，定義為：腎臟結(jié)構(gòu)或功能的改變時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查的腎臟損傷因子的異常稱為AKI。其制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容為：腎功能突然減退，Scr絕對(duì)值≥26.4 μmol/L(≥3 mg/L)；或Scr較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少[尿量<0.5 mL/(kg·h)，時(shí)間超過(guò)6 h]。另外，還規(guī)定若Scr升高≥26.4 μmol/L(3 mg/L)就可診斷AKI，從而提高了臨床診斷的敏感性。

2 心臟術(shù)后AKI的發(fā)病機(jī)制

目前心臟術(shù)后AKI的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，大多數(shù)研究認(rèn)為心臟術(shù)后AKI是由于血流動(dòng)力學(xué)改變、炎性介質(zhì)的激活、腎血管的痙攣、栓塞或藥物性損害等因素，使腎小管發(fā)生水腫、變性，甚至壞死，從而誘發(fā)或加重AKI[5]。其病理改變主要是急性腎小管的缺血性壞死。少尿型AKI臨床上的發(fā)病機(jī)制除上述原因外，還有引起腎灌注壓下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低的因素。

若圍術(shù)期患者腎功能存在異常，左心室功能不全、高血壓、糖尿病、外周血管的病變、急慢性肺部疾病等因素均可使腎臟血管痙攣、血管收縮、腎臟灌注壓下降以及腎缺血/再灌注損傷等變化，導(dǎo)致腎臟功能發(fā)生急性損傷的敏感性大大提高，使心臟術(shù)后AKI的發(fā)病率明顯增加[6]。

3 心臟術(shù)后AKI診斷的生物學(xué)指標(biāo)

尿素氮、Scr是目前臨床診斷腎功能異常的最常用的指標(biāo)，而尿素氮和Scr在血液中的水平僅與腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)，其表現(xiàn)也遲于腎小球?yàn)V過(guò)率的數(shù)值變化，還受到患者性別、年齡、活動(dòng)情況等因素的影響，且不能及時(shí)準(zhǔn)確地反映腎小管損傷、壞死的程度。因此，尿素氮、Scr無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腎臟早期病變，其敏感性和特異性均較差。近年來(lái)隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)心臟外科術(shù)后患者腎功能早期監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)了一些敏感性和特異性較好的生物學(xué)指標(biāo)，為AKI的臨床診療提供了依據(jù)。

3.1半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(cyatatin C)是機(jī)體的有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為小分子蛋白分子，可自由穿透腎小球?yàn)V過(guò)膜，在近曲小管幾乎被完全降解。Cyatatin C不受患者性別、年齡、活動(dòng)情況等因素的影響，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率代謝。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，cyatatin C是反映早期腎損傷較理想的生物學(xué)指標(biāo)。Haase-Fielitz等[7]研究報(bào)道，血液中的cystatin C和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)是血液中預(yù)測(cè)成人心臟術(shù)后AKI的很好的生物學(xué)因子[8],cystatin C的靈敏度和特異度可達(dá)100%和90%。心臟手術(shù)后12 h血清中的cystatin C表達(dá)水平可作為AKI獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[9]。

3.2NGAL NGAL通常在腎組織表達(dá)很少或者不表達(dá)，有研究發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)術(shù)后2 h發(fā)生AKI的患者的血漿和尿液中的NGAL顯著升高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)提前于尿素氮、Scr數(shù)值的改變，其敏感性和特異性均較高，因此NGAL可以作為心臟術(shù)后AKI很好的生物學(xué)診斷標(biāo)志物[10]。

3.3白細(xì)胞介素18 白細(xì)胞介素18(interleukin-18,IL-18)是一種致炎細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到感染、應(yīng)激等刺激時(shí)被激活，并由腎臟近曲小管分泌入尿液[11]。研究發(fā)現(xiàn)IL-18在體外循環(huán)術(shù)后4～6 h明顯升高，其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為60%以上。同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液中IL-18的水平與AKI的嚴(yán)重度呈正相關(guān)。因此，IL-18即可作為心臟術(shù)后AKI的很好的標(biāo)志物，又可用于評(píng)估AKI的嚴(yán)重程度以及患者的預(yù)后[12]。

3.4腎損傷分子1 腎損傷分子1(kidney injury molecule-1，KIM-1)是一種跨膜蛋白，在正常腎臟組織中不表達(dá)，而在出現(xiàn)腎臟損傷時(shí)近曲小管上皮細(xì)胞將會(huì)出現(xiàn)顯著地高表達(dá)。Liangos等[13]研究發(fā)現(xiàn)，KIM-1預(yù)測(cè)體外循環(huán)術(shù)后AKI的特異性及敏感性較IL-18和NGAL顯著提高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，KIM-1還可預(yù)測(cè)AKI患者的預(yù)后[14-15]。尿液KIM-1是一種無(wú)創(chuàng)、快速、敏感、重復(fù)性好的AKI早期生物學(xué)標(biāo)志物，特別是對(duì)于缺血及腎毒性引起的AKI有較好的診斷價(jià)值[16]。對(duì)KIM-1診斷界值的研究尚在少數(shù)，尚未被臨床廣泛應(yīng)用[17]。

另外研究發(fā)現(xiàn)，腎臟3型鈉氫交換蛋白、Cyr61等也可能作為心臟術(shù)后AKI診斷的生物學(xué)因子[18-19]。

4 心臟術(shù)后AKI的預(yù)防和治療

4.1預(yù)防 積極治療患者基礎(chǔ)疾病，有效的抗感染、抗休克、補(bǔ)充血容量，使患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體處于最佳狀態(tài)，這是預(yù)防AKI發(fā)生的基礎(chǔ)。

首先，心臟圍術(shù)期盡可能避免使用腎毒性藥物，以免引起腎功能異常，從而引發(fā)心臟術(shù)后嚴(yán)重的AKI；其次，積極治療基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓等，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)前保持最佳狀態(tài)；再次，圍術(shù)期積極補(bǔ)充液體，注意晶體及膠體液的比例，避免低血壓，保證正常腎灌注壓，有利于術(shù)后腎功能恢復(fù)；最后，選用改善腎血流量的藥物，如多巴胺、心房利鈉肽及腦利鈉肽等。

4.2藥物治療 ①利尿劑：呋塞米是心臟術(shù)后臨床最常用的藥物之一，心臟術(shù)后由于水電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留等導(dǎo)致體內(nèi)水分在腎功能異常時(shí)不能及時(shí)有效排出體外，將影響到心肺腎等臟器的功能，嚴(yán)重者危及患者生命。而呋塞米可有效防止腎小管阻塞，并通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)來(lái)改善心臟負(fù)荷，從而預(yù)防或減少心臟術(shù)后AKI的嚴(yán)重程度。②利鈉肽：主要包括心房利鈉肽、腦利鈉肽、C型利鈉肽。其中心房利鈉肽、腦利鈉肽主要是由心臟組織分泌的，其功能是具有較強(qiáng)的利尿排鈉、舒張血管等作用。利鈉肽還可維持入球小動(dòng)脈的張力，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈從而增加了腎小球?yàn)V過(guò)率。

4.3腎臟替代治療 血液凈化治療主要包括腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療和間歇性腎臟替代治療，是心臟術(shù)后AKI治療的最重要的方式之一。雖然腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最小、治療費(fèi)用低、無(wú)需抗凝等優(yōu)點(diǎn)，但是在危重癥患者透析治療時(shí)臨床效果較差，所以腹膜透析多用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能行連續(xù)性腎臟替代治療或間歇性腎臟替代治療，或者有出血傾向的患者，尤其是嬰幼兒患者。目前臨床上最常用的腎替代治療是血液透析。至今尚無(wú)足夠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)證明何種治療模式臨床療效更好[20]。連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，因此在臨床上更多用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臟器功能不全、容量負(fù)荷高等危重癥患者，因此在心臟術(shù)后AKI的救治過(guò)程中使用亦很普遍。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后等危重癥患者盡早行連續(xù)性腎臟替代治療，可明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，顯著縮短重癥監(jiān)護(hù)的治療時(shí)間，顯著改善患者的預(yù)后質(zhì)量[21-22]。

4 結(jié) 語(yǔ)

心臟手術(shù)后一旦發(fā)生AKI，將明顯增加心臟術(shù)后病死率。因此，心臟術(shù)后AKI依然是一個(gè)臨床難題，首要的是預(yù)防，無(wú)論其他任何治療方式都或多或少存在不足。心臟術(shù)后AKI的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)若能盡早達(dá)成共識(shí)，將有利于患者的早預(yù)防、早診斷、早治療。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，針對(duì)AKI敏感的分子標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，能更好地服務(wù)于臨床。避免心臟術(shù)后AKI的發(fā)生，有利于降低臨床病死率，提高患者生活質(zhì)量。

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