小兒熱性驚厥的診治進展

張海鷗(綜述),丁傳剛(審校)

(云南省第四人民醫(yī)院兒科，云南 大理 671000)

熱性驚厥(febrile seizures,FS)是指嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，在沒有明確顱內(nèi)感染和無熱驚厥史時而出現(xiàn)的驚厥現(xiàn)象，是小兒時期因體溫升高誘發(fā)的一種特殊的癲癇綜合征,是兒科最為常見的一種臨床急癥[1]。FS為年齡相關性疾病,多見于6個月至3歲的嬰幼兒。FS一般發(fā)生在上呼吸道感染急性期或其他感染性疾病的初期，當體溫突然上升時突然出現(xiàn)的驚厥，但需排外顱內(nèi)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如病毒性腦炎、結核性腦炎等)、顱內(nèi)占位性性病變等疾病所致的抽搐。若小兒FS診斷、治療及時，其療效及預后均較理想。該文將對小兒FS的病因、診斷、治療及全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+)進行綜述。

1 FS的病因

1.1感染 Kwong等[2]對伴流感病毒A感染與不伴該病毒感染的FS患兒進行比較發(fā)現(xiàn)，前者最高體溫高于后者,驚厥開始前的發(fā)熱持續(xù)時間短于后者。研究發(fā)現(xiàn)，人類皰疹病毒6型感染所致的幼兒急疹、肺炎、急性細菌性痢疾和腸道感染與FS的發(fā)病和復發(fā)有關[3]。也有研究指出[4]，肺炎球菌感染可能是FS的重要原因,其他如金黃色葡萄球菌、沙門菌和嗜血桿菌感染也可能與FS有關。

1.2遺傳 目前研究證實FS發(fā)病具有顯著的遺傳傾向,迄今為止,隨著現(xiàn)代分子生物學技術的廣泛應用,FS候選基因位點已定位。FEB5與單純型FS有關,FEB2與復雜型有關,FEB1、FEB3、FEB4出現(xiàn)在發(fā)展成為無熱驚厥患兒的多數(shù)家族中[5]。微衛(wèi)星技術家系連鎖不平衡分析發(fā)現(xiàn)FS可能定位于19p13.3[6]。還有些研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生共同患FS的概率比雙卵雙生高；雙親有FS病史的兒童比父母中僅一方有FS病史的兒童發(fā)生FS的可能性大[7]。

1.3血液離子水平 鄭柔等[7]對FS患兒的血清水平進行測定,結果顯示FS患兒組血清鈉、鉀、鈣水平低于正常組,而血清鈉低于發(fā)熱組,血清鉀、鈣水平與發(fā)熱組比較差異無統(tǒng)計學意義,血糖和血鉛水平顯著高于發(fā)熱組和正常組。張衛(wèi)春等[8]研究認為，首次FS發(fā)作組患兒血漿鐵蛋白的水平顯著低于對照組。付敏[9]研究提示，低血鈣、低血鎂與FS發(fā)作有密切關系，低鈣可能是發(fā)熱及FS的后果，也可能是體內(nèi)早已存在，在發(fā)熱時成為誘發(fā)驚厥的因素。

1.4免疫 FS的發(fā)病與免疫機制的關系尚未清楚,免疫功能異常參與了FS發(fā)生、發(fā)展的病理過程。有相關文獻報道[10]，F(xiàn)S的患兒血清免疫球蛋白IgG、IgA可能降低，血清可溶性白細胞介素2受體明顯增高，CD4+降低、CD8+增高、CD4+/CD8+比值降低。在接種白百破、麻疹、風疹、腮腺炎等疫苗后使兒童患FS的危險增加，因此接種疫苗可能是引起FS的原因之一[11]。

2 FS的診斷

關于FS的臨床診斷，國內(nèi)外存在不同的爭議。最新有關文獻報道國內(nèi)診斷條件為[12]:①首發(fā)年齡多在3個月至6歲；②驚厥發(fā)作時伴有發(fā)熱,發(fā)作時體溫≥38 ℃；③既往無熱驚厥病史；④排除顱內(nèi)感染和其他確切病因，如器質(zhì)性、代謝性異常等所致的驚厥。但國外卻把FS定義為發(fā)生在6～60個月兒童中無顱內(nèi)感染、無代謝失調(diào)、無FS病史[13]。

2.1單純型FS(典型FS) 多數(shù)呈全身強直-陣攣性發(fā)作，少數(shù)也可有其他發(fā)作形式，如肌陣攣、失神等。持續(xù)數(shù)秒至10 min，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡。發(fā)作后患兒除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，一切恢復如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。在一次發(fā)熱疾病過程中，大多只有一次，個別有兩次發(fā)作。約50%的患兒會在今后發(fā)熱時再次或多次FS發(fā)作，大多數(shù)(3/4)再次發(fā)作發(fā)生在首次發(fā)作后1年內(nèi)[14]。

2.2復雜型FS 發(fā)作年齡<6個月或>6歲；體溫<38℃；發(fā)作形式有部分性發(fā)作；24 h內(nèi)復發(fā)≥1次,驚厥時間>15 min；發(fā)病時已經(jīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常(如智力低下、腦損傷或腦發(fā)育不全等)；熱退后1周腦電圖仍有異常[14]。

2.3癲癇危險因素 出現(xiàn)以下情況時稱為危險因素[15]：①復雜型FS；②直系親屬中癲癇病史；③首次FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征[16]。

3 FS的治療

治療原則是迅速止驚、退熱、治療原發(fā)病和預防復發(fā)。

3.1驚厥發(fā)作的搶救 以地西泮靜脈推注，地西泮:劑量為0.3～0.5 mg/(kg·次)，靜脈緩慢注射，速度為1 mg/min，直至驚厥停止，最大劑量每次≤10 mg[17]。必要時30 min后可再用一次。當靜脈注射有困難時，可按0.5～1.0 mg/kg地西泮原液直接直腸注入，5 min后即可達有效血濃度。但關于地西泮的使用有些爭論，一項雙盲試驗顯示,口服地西泮可以減少有驚厥病史者再次發(fā)生驚厥[18]。

3.2FS預防復發(fā)

3.2.1間歇性短程給藥 間隙性用藥是指一旦有發(fā)熱立即經(jīng)直腸或口服地西泮0.6～0.8 mg/(kg·d)，首劑可用負荷量0.5 mg/kg，維持用藥至體溫穩(wěn)定，恢復正常。國外報道,間隙口服地西泮可減少FS的復發(fā)[19]。而平常不用連續(xù)服藥。用藥指征:①曾有15～20 min以上長時間發(fā)作史者；②有癲癇危險因素；③有2次或更多次FS發(fā)作史者。

3.2.2長期連續(xù)用藥預防 每日服用抗癲癇藥，以減少FS復發(fā)和驚厥性腦損傷，常用的有效藥物是丙戊酸鈉、苯巴比妥和托吡酯。長期服用抗驚厥藥物是為了維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，預防FS的復發(fā)。用藥指征：①已有2次或更多次低熱(<38℃)發(fā)作史；②有15～20 min的長程發(fā)作史或有癲癇危險因素患兒，經(jīng)采用間歇短程用藥無效或難以實施者(如從發(fā)熱到驚厥出現(xiàn)的間期太短)；③有4次或更多FS發(fā)作史者[20]。

4 GEFS+

4.1GEFS+概念 GEFS+是Scheffer等[21]于1997年在一個FS大家系研究中首先總結的一種臨床表型多樣并具有顯著遺傳異質(zhì)性特點的癲癇綜合征。與其他的癲癇綜合征不同，GEFS+是一個以家族為整體診斷的癲癇綜合征[22]。研究表明[23]，絕大多數(shù)GEFS+的基因突變都是在電壓門控性鈉離子通道α1亞基因、電壓門控性鈉離子通道α2亞基因和電壓門控性鈉離子通道β1亞基因三個鈉離子通道基因上發(fā)現(xiàn)的,而鈉離子通道基因突變是導致GEFS+發(fā)病的最主要原因。

4.2GEFS+的特點 GEFS+是FS的一個臨床亞型,呈常染色體顯性遺傳并外顯不全,具有顯著的遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性[24]。其臨床特征為熱性家系中的患兒在6歲以后仍有FS發(fā)作或伴有無熱驚厥,或兼有其他發(fā)作形式的癲癇綜合征,并排除癥狀性癲癇。GEFS+的發(fā)作形式具有顯著的異質(zhì)性,最常見的表型為FS和熱性驚厥附加癥(FS+),少見的表型包括FS+伴失神發(fā)作、FS+伴肌陣攣性發(fā)作、FS+伴失張力性發(fā)作、FS+伴顳葉癲癇以及更為嚴重的肌陣攣猝倒性癲癇和嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇。

5 結 語

小兒FS是兒童的常見病、多發(fā)病，若對FS的患兒診斷、治療均及時，積極治療后一般療效都較理想，預后良好。而且小兒FS的患兒后期一般不會有語言、智力、心理和運動等發(fā)育障礙，也極少會有癲癇、腦癱等后遺癥。所以對小兒FS診斷和治療的深入研究，可進一步防治小兒FS的發(fā)生、發(fā)展，進而進一步提高患兒的生活質(zhì)量，使小兒正常的生長發(fā)育。

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