外科危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)展

朱俊杰，馮向英，李 秦，郭明賢(綜述)，尼春萍※(審校)

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，西安 710032； 2.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西京消化病院消化三科，西安 710032)

營(yíng)養(yǎng)不良是外科危重患者普遍存在的問(wèn)題，近年來(lái)隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良危害認(rèn)識(shí)的不斷提高，臨床營(yíng)養(yǎng)治療方法和手段取得了很大進(jìn)步，其理念得到了進(jìn)一步的確定和提升。在目前采用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被確認(rèn)是臨床首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式和營(yíng)養(yǎng)治療手段，在救治外科危重癥患者、提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面均發(fā)揮了重要作用。該文對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)越性、適應(yīng)證、時(shí)機(jī)把握、途徑選擇等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床更好地改善外科危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況、有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率提供參考。

1 營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率

臨床營(yíng)養(yǎng)不良不僅與疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)的恢復(fù)有密切的關(guān)系，而且與急、慢性疾病并發(fā)癥及病死率的增加有關(guān)[1]。外科住院患者，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～50%[1]。有研究表明，我國(guó)外科患者營(yíng)養(yǎng)不良的總發(fā)生率為11.7%[2]。61%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生中等或嚴(yán)重程度的營(yíng)養(yǎng)不良，處于進(jìn)展期的腫瘤患者發(fā)生率更高[3]。與營(yíng)養(yǎng)良好的患者相比，營(yíng)養(yǎng)不良的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)40%～70%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，其通過(guò)影響患者免疫功能，從而增加術(shù)后感染發(fā)生率、延遲傷口愈合，影響心肌、呼吸肌等肌肉功能，導(dǎo)致心肺功能下降，進(jìn)而使患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率均有所升高。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。不同病種的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者的康復(fù)更加有利[4-7]。有4個(gè)meta分析顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較之腸外營(yíng)養(yǎng)，明顯降低了術(shù)后患者感染的發(fā)生率[4,7-9]。在消化外科患者的治療中，圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施亦是一項(xiàng)可行而有效的治療方案。最新的薈萃分析顯示，術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠減少胃腸道手術(shù)術(shù)后15%～45%并發(fā)癥、31%感染并發(fā)癥、33%吻合口裂開(kāi)發(fā)生率及37%腹腔膿腫發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間1 d[10-11]。

圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施之所以能夠有效提高患者預(yù)后狀態(tài)，主要因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)[12-14]：①改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟(尤其是肝臟)蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥發(fā)生；④在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者體質(zhì)量的增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)；⑤促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；⑥技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

患者手術(shù)前處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是絕對(duì)適應(yīng)證。在胃腸道條件許可時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。一項(xiàng)納入96例患者的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，10%可接受腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混合形式的營(yíng)養(yǎng)支持，剩余的10%是選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證[15]。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)給出了嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的定義[16]：體質(zhì)量指數(shù)<18 kg/m2；6個(gè)月內(nèi)與原體質(zhì)量相比下降10%～15%；主觀全面評(píng)估C級(jí)。對(duì)于有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，如消化道癌癥導(dǎo)致梗阻或吸收不良、瘺管形成、腸缺血、嚴(yán)重休克、敗血癥的患者，圍術(shù)期又有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d無(wú)法經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的患者[17-18]，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的把握

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其是遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷處于應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行規(guī)范、有效的營(yíng)養(yǎng)支持。很多患者由于疾病及手術(shù)因素術(shù)前限制飲食，但有試驗(yàn)證明，術(shù)前禁食或清流質(zhì)飲食不利于患者的術(shù)后康復(fù)[19]，對(duì)于能夠自主進(jìn)食流食的患者，術(shù)前給予果汁、糖鹽水等液體，可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胰島素分泌、降低術(shù)后胰島素抵抗[20]。根據(jù)2008年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南[3]，擇期手術(shù)的患者術(shù)前有下述情況應(yīng)推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：①無(wú)胃排空障礙的擇期手術(shù)，不常規(guī)推薦術(shù)前12 h禁食；無(wú)特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議僅需麻醉前2 h禁水，6 h禁食；②有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10～14 d的營(yíng)養(yǎng)支持；③預(yù)計(jì)圍術(shù)期禁食時(shí)間7 d或預(yù)計(jì)10 d以上，經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上者；④對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指證的患者，由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足需要量(<60%的熱量)時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

外科手術(shù)患者術(shù)后機(jī)體會(huì)有一段時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)并產(chǎn)生系統(tǒng)性代謝反應(yīng)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者康復(fù)極為重要。2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)[17]指出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可在患者沒(méi)有腸道通氣及排便時(shí)及時(shí)實(shí)施，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)應(yīng)在48～72 h達(dá)到。有4項(xiàng)相關(guān)性研究分別將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為手術(shù)當(dāng)天[21]、手術(shù)和損傷后24 h內(nèi)[22-23]、術(shù)后及損傷24～48 h內(nèi)和患者急性發(fā)作后36 h內(nèi)[6]。臨床隨機(jī)對(duì)照研究、Meta分析證實(shí)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全有效并對(duì)患者康復(fù)起積極作用的營(yíng)養(yǎng)支持方式[21-23]。

5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇應(yīng)遵循以下原則：①腸道能否安全使用；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間；③胃排空功能及發(fā)生胃食管反流導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)性。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻胃管操作簡(jiǎn)單，適用于消化系統(tǒng)功能正常、意識(shí)清楚的患者；鼻腸管適用于需要短期營(yíng)養(yǎng)支持，易發(fā)生反流、誤吸等無(wú)法耐受鼻胃管的患者；需要長(zhǎng)期非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下腸造口術(shù)[24-25]。

6 小 結(jié)

對(duì)于外科危重患者，尤其實(shí)施大手術(shù)的患者，早期給予合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療是降低并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。實(shí)施圍術(shù)期有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅能有效增加危重患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，降低患者術(shù)后應(yīng)激和高代謝反應(yīng)，維持患者熱量及氮平衡，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，而且能很好地維護(hù)胃腸道屏障及功能，降低并發(fā)癥，減少住院費(fèi)用及住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但是，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方案尚有待進(jìn)一步完善優(yōu)化，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者具體情況，制訂完善的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，完善臨床流程，更有效地改善患者的手術(shù)預(yù)后。

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