非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡治療

吳素娟(綜述)，沈志豪(審校)

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 210800)

真菌性鼻竇炎是鼻科臨床上常見的一種特異性感染性疾病。大多數(shù)真菌性鼻竇炎不僅局限于鼻竇，而且常侵犯鼻腔。為了更準(zhǔn)確地表達(dá)疾病的特征，美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)提出用真菌性鼻-鼻竇炎來代替真菌性鼻竇炎[1]。真菌性鼻-鼻竇炎80%以上的致病菌是曲霉菌[2]。真菌不但是真菌性鼻-鼻竇炎的主要致病病原體，同時(shí)也在慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[3]。近年來，由于廣譜抗生素的使用、艾滋病、糖尿病患者增多及診斷技術(shù)的提高[4]，真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。治療方面，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于各種真菌性鼻竇炎的治療[5]。

1 真菌性鼻-鼻竇炎分類

真菌性鼻-鼻竇炎根據(jù)是否有真菌侵犯鼻竇黏膜及骨質(zhì)和患者的免疫功能狀態(tài)分為非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎和侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎。兩者的主要區(qū)別是：非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為真菌感染局限于竇腔內(nèi)，竇腔黏膜和骨壁內(nèi)無真菌侵犯；侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為真菌感染不僅局限于鼻竇腔，而且侵犯竇腔黏膜和骨壁，同時(shí)可向竇外周圍組織和結(jié)構(gòu)如眼眶、顱底或翼腭窩等發(fā)展[6]。

1996年，Morpeth等[7]總結(jié)了前人的工作，并對(duì)真菌性鼻-鼻竇炎進(jìn)行了更加細(xì)致的分類：非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎依據(jù)其病理特征分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎；侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎依據(jù)其病程長(zhǎng)短分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。此種分類方法清晰明了，在臨床廣為應(yīng)用。另外還有一類肉芽腫型真菌性鼻竇炎[8]，因其主要出現(xiàn)在蘇丹、印度、巴基斯坦、沙特阿拉伯等地，并且其發(fā)病特點(diǎn)和普通的慢性侵襲性真菌性鼻竇炎相似，所以可將其歸入慢性侵襲性鼻竇炎。

真菌在鼻-鼻竇內(nèi)是以腐物寄生的狀態(tài)存在。由于真菌本身不分泌角化酶，所以鼻-鼻竇表面的真菌很難穿透完整的健康黏膜組織。患者機(jī)體的免疫功能狀態(tài)和真菌的生物學(xué)特征決定了真菌致病的過程。如患者的免疫功能正常，一般表現(xiàn)為非侵襲性；如患者的免疫功能缺陷，則表現(xiàn)為侵襲性。但值得注意的是，當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎可轉(zhuǎn)化成侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎，而侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者病死率高。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)真菌性鼻-鼻竇炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)醫(yī)治。

2 真菌球

真菌球是常見的非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎[9]。Dufour等[10]曾總結(jié)了真菌球的發(fā)病特點(diǎn)：真菌球好發(fā)于中老年女性，最常累及上頜竇，其次累及蝶竇、篩竇，額竇受累最罕見。多數(shù)真菌球患者以單側(cè)單竇發(fā)病多見，也可見多竇發(fā)病。臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、面部疼痛、流膿涕或血涕、涕有異味等癥狀，與慢性鼻竇炎類似。特征性影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)上頜竇發(fā)病多見，病變常呈膨脹性生長(zhǎng)，并可伴有鼻竇骨質(zhì)吸收，竇腔常擴(kuò)大。如果鼻竇內(nèi)的病變不斷增大，則可壓迫竇壁骨質(zhì)，使竇壁骨質(zhì)變薄或吸收[11]。骨質(zhì)破壞多見于鼻腔外側(cè)壁或上頜竇口周圍，可伴發(fā)受累鼻竇竇壁骨質(zhì)增生[12]。病理特征為鼻竇內(nèi)灰黑或暗褐色團(tuán)塊，如干酪樣、肉芽腫樣或壞死樣物，顯微鏡下可以見到大量真菌菌絲、孢子、白細(xì)胞和壞死的上皮組織。鼻竇黏膜呈炎性改變，但未有真菌侵犯。

既往對(duì)真菌性鼻竇炎的治療多采用柯-陸手術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟發(fā)展，真菌球的治療已摒棄了傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而首選鼻內(nèi)鏡術(shù)。鼻內(nèi)鏡術(shù)可直達(dá)病灶，擴(kuò)大鼻竇開口，清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，改善局部通暢引流，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境，進(jìn)而恢復(fù)鼻竇正常的生理功能。手術(shù)具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。如果合并有鼻中隔彎曲、鼻息肉者，則同步予以矯正及切除，從而建立良好的鼻腔鼻竇引流通道[9]。

3 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎

變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎好發(fā)于具有特異體質(zhì)的年輕患者，多數(shù)伴有鼻息肉，部分患者可能伴有哮喘，少數(shù)患者還伴有阿司匹林不耐受綜合征。其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞、頭痛、黏稠涕、眼球突出等[13]。2004年國(guó)外學(xué)者為完善臨床科研篩選制度與患者評(píng)價(jià)，對(duì)變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審議[14-15]。變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎主觀癥狀包含以下至少一項(xiàng)并且持續(xù)至少12周：①前后鼻孔溢液；②鼻堵；③嗅覺下降；④面部疼痛或壓迫感?？陀^指標(biāo)包括以下四項(xiàng)：①內(nèi)鏡下可見息肉或水腫；②病理可見嗜酸性黏蛋白及真菌菌絲；③真菌特異性IgE升高；④黏膜及骨質(zhì)未見真菌侵犯。下列三項(xiàng)作為參考：①鼻竇CT提示骨質(zhì)吸收并侵犯鄰近部位；②真菌培養(yǎng)陽性；③血清總IgE升高。本病的診斷主要基于影像、病理和真菌免疫學(xué)。

既往認(rèn)為手術(shù)是變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎最重要的治療方法，鼻竇內(nèi)的變應(yīng)性黏蛋白可以充當(dāng)變應(yīng)原載體，所以手術(shù)的目是徹底清除變應(yīng)性黏蛋白和真菌碎片，減少機(jī)體對(duì)真菌的免疫反應(yīng)[16]。并開放相鄰部位的潛在腔隙，建立鼻竇引流通道。過去因擔(dān)心其可能具有潛在的真菌侵襲性，所以手術(shù)方式多以鼻竇根治術(shù)為主，具體的方法是擴(kuò)大鼻竇開口，清除變應(yīng)性黏蛋白，并刮除全部竇內(nèi)黏膜組織。但近年來，主張對(duì)竇內(nèi)正常黏膜應(yīng)予保留，因?yàn)榻】档酿つ?duì)真菌具有屏障保護(hù)功能[8]。

4 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的手術(shù)步驟

4.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d向患者解釋手術(shù)過程，爭(zhēng)取取得患者的配合；交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)者對(duì)鼻內(nèi)鏡有一定的認(rèn)識(shí)；解釋術(shù)后注意事項(xiàng)并消除患者疑慮，如鼻腔填塞會(huì)引起術(shù)后鼻部酸脹，抽出填塞物可有少量滲血等。術(shù)前認(rèn)真閱讀鼻竇冠狀位和軸位CT可以了解鼻竇的病變范圍，判斷有無解剖異常，為術(shù)者提供有價(jià)值的信息，提高手術(shù)的安全性。磁共振成像對(duì)診斷眼眶、海綿竇及腦組織病變很有幫助。

手術(shù)根據(jù)情況可以采取全麻或局麻。一般說來，局麻手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低，安全性相對(duì)較高，但需要患者能耐受一定程度的疼痛，并能積極配合手術(shù)的進(jìn)行。全麻手術(shù)最主要的優(yōu)點(diǎn)是其舒適性，患者在手術(shù)過程中不會(huì)感到任何痛苦。此外，全麻可以保證長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，這提高了鼻內(nèi)鏡操作的安全性，有利于手術(shù)中的精細(xì)操作。并且全麻有利于教學(xué)示范。目前，隨著全麻安全性的提高，多數(shù)醫(yī)院的鼻內(nèi)鏡手術(shù)采取全麻。

術(shù)前制作棉片[17]：成年患者可使用2 mL 10%的可卡因、1 mL 1∶1000的腎上腺素以及4 mL生理鹽水的混合液，一般用于浸泡6塊棉片，這些棉片在患者麻醉后放到鼻腔內(nèi)，另一半混合液及4塊棉片消毒后放到器械車上備用。用吸引器清理鼻腔后，患側(cè)鼻腔放置3塊棉片：第一塊面片放在蝶篩隱窩處，第二塊放在中鼻道，第三塊放在中鼻甲穹窿的上方。

4.2手術(shù)操作

4.2.1上頜竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 上頜竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎可采用中鼻道上頜竇造口術(shù)方法[4]。術(shù)中切開勾突，擴(kuò)大上頜竇口，清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊?？稍?0°或70°鼻內(nèi)鏡下，使用帶角度的吸引器，慢慢吸出真菌團(tuán)塊，進(jìn)而徹底清理病灶。如真菌團(tuán)塊較多，干酪樣物黏稠不易清理，可聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)進(jìn)行清理。手術(shù)結(jié)束前可進(jìn)行生理鹽水沖洗，洗凈殘留真菌。

4.2.2蝶竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 蝶竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎可在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔進(jìn)路蝶竇切開術(shù)，如篩竇也有病變，可采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇進(jìn)路蝶竇切開術(shù)[4]。進(jìn)入蝶竇后清除真菌團(tuán)塊及病變，保留蝶竇黏膜。

4.2.3篩竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 單純篩竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎少見，或?yàn)楹Y竇、上頜竇聯(lián)合發(fā)病，或?yàn)楹Y竇、蝶竇聯(lián)合發(fā)病。對(duì)于篩竇、上頜竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，可以在鼻內(nèi)鏡下切除篩竇，同時(shí)行中鼻道上頜竇開窗徹底清除病變組織；對(duì)于篩竇、蝶竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，可在鼻內(nèi)鏡下行篩竇、蝶竇切除術(shù)，清理病變組織[4]。

4.2.4額竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 額竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎很少見，對(duì)于額竇非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，可行額竇開放術(shù)，清理真菌團(tuán)塊[4]。

4.3術(shù)后處理 術(shù)后認(rèn)真止血，并予膨脹海綿或藻酸鈣紗條等填塞鼻腔。術(shù)后24～48 h可抽出填塞物。因?yàn)槌槌鎏钊飼r(shí)常有鼻出血發(fā)生，故應(yīng)按上訴方法提前制作少量止血棉片。如有少量滲血，使用止血棉片進(jìn)行收斂后，出血一般會(huì)停止。如出血量較多，找到出血點(diǎn)后，給予填塞明膠海綿，可起到止血作用。如仍無法止血，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡檢查止血。術(shù)后1周門診復(fù)查，并清理鼻腔內(nèi)黏液皮痂等污物。術(shù)后合理輔以鼻用糖皮質(zhì)激素治療，能有效減輕鼻腔鼻竇黏膜炎癥、消除水腫，促進(jìn)竇腔黏膜上皮化及黏液纖毛功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率[18]。

術(shù)后鼻腔清洗也十分重要，因其可有效地去除術(shù)腔膿痂、血跡及分泌物，促進(jìn)黏液纖毛功能的恢復(fù)，有利于鼻腔和鼻竇的通氣引流，進(jìn)而縮短術(shù)后治愈時(shí)間。鼻腔沖洗一般自術(shù)后1周開始，每日2～3次，沖洗可持續(xù)1～3個(gè)月。首先配置沖洗液，可按以下標(biāo)準(zhǔn)來配置：稱取9 g食用鹽，溶解在少量開水中，稀釋到1000 mL，待水溫合適。目前鼻腔沖洗器多種多樣，一般而言，患者取坐位或立位，低頭，下接一臉盆，使用鼻腔沖洗器將沖洗液推入鼻腔鼻竇內(nèi)，反復(fù)進(jìn)行鼻腔沖洗，使術(shù)腔內(nèi)異物排出。沖洗后患者可使用復(fù)方液體石蠟滴鼻劑滴鼻，保持鼻黏膜濕潤(rùn)，促進(jìn)鼻黏膜功能恢復(fù)。

4.4鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效及并發(fā)癥 鼻內(nèi)鏡術(shù)治療非侵襲型真菌性鼻竇炎效果良好。只要手術(shù)徹底清除病灶，非侵襲型真菌性鼻竇炎的復(fù)發(fā)率很低。Dufour等[10]回顧了175例真菌球患者的手術(shù)效果，在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪中，僅有6例患者復(fù)發(fā)，所有患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Liu等[19]回顧分析了21例經(jīng)鼻或經(jīng)上頜竇內(nèi)鏡手術(shù)的變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎患者，術(shù)后輔以激素治療，無一例復(fù)發(fā)，所有患者也未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。Ikram等[20]回顧分析了26例伴有顱底骨質(zhì)破壞侵犯顱內(nèi)的變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，未見明顯并發(fā)癥，輔以短期激素治療后隨訪2～5年，未有復(fù)發(fā)出現(xiàn)。

如對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不清，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦脊液鼻漏、眶紙板損傷、視神經(jīng)損傷，甚至頸動(dòng)脈破裂導(dǎo)致患者死亡等。預(yù)防并發(fā)癥，首先，要熟悉鼻-鼻竇及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中做到心中有數(shù)；其次，要認(rèn)真閱讀CT片，了解病變范圍；并且，術(shù)中仔細(xì)操作，遵循手術(shù)規(guī)范。

5 小 結(jié)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，療程短，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能直達(dá)病灶，徹底清除真菌團(tuán)塊，并開放鼻竇口，解除竇口鼻道復(fù)合體的阻塞，保證術(shù)后竇口鼻道復(fù)合體和各個(gè)竇腔的通氣引流，徹底改變真菌生長(zhǎng)的環(huán)境，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后合理輔以鼻用糖皮質(zhì)激素治療，每天清洗鼻腔，可進(jìn)一步提高治愈率。術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)糾正。

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