石氏傷科牛蒡子湯化裁治療痹證淺析

陳 蓓，石關(guān)桐，李國中，鄭英杰，汪建勝

(上海市曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900)

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石氏傷科牛蒡子湯化裁治療痹證淺析

陳 蓓，石關(guān)桐，李國中，鄭英杰，汪建勝

(上海市曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900)

目的：探討石氏傷科牛蒡子湯化裁治療痹證的用藥特色。方法：對7例臨床病例的用藥情況進(jìn)行分析，對藥對、主治病癥、治法、兼證等進(jìn)行分類與總結(jié)。結(jié)果：通過臨床驗案分析發(fā)現(xiàn)，石氏牛蒡子湯化裁治療痹證療效顯著，遠(yuǎn)期效果較好。結(jié)論：石氏牛蒡子湯能體現(xiàn)石氏傷科理傷特點，證法合參，調(diào)治兼邪，治療痹證，常能取得滿意效果。

牛蒡子湯；痹證；痰濕；兼邪

世恒言：醫(yī)有十三科，科自專門，各守師說，少能相通者，其大較然也[1]。況十三科一理以貫之，石氏傷科作為滬派傷科大家之一，亦認(rèn)為治傷必兼治外邪，選方尤重臟腑氣血的調(diào)理。常言：肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。本文自1978年5月—1983年5月期間石幼山老先生臨證醫(yī)案采用牛蒡子湯加減方治療的痹證(如骨關(guān)節(jié)炎等)病例中篩選7例，總結(jié)其用藥特點，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

7例患者中男性2例，女性5例，年齡19～60歲，平均年齡41歲。疾病種類包括髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎1例、肩周炎2例、骨性關(guān)節(jié)1例、致密性骶髂炎1例、膝關(guān)節(jié)滑膜炎1例、髖關(guān)節(jié)炎1例。所有患者均采用牛蒡子湯加減方治療，服用時間1～5周，預(yù)后轉(zhuǎn)歸均為好轉(zhuǎn)。

2 牛蒡子湯簡介

牛蒡子湯是石氏傷科較為常用的一則經(jīng)典方劑，其方藥組成為牛蒡子、白僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、半夏、白芷、桑枝。因肥人多痰濕，且素人嗜食肥甘厚膩，則痰濕內(nèi)生，故以牛蒡子湯主治之，也是石家論治兼邪的佐證。方中牛蒡子辛苦性寒，于升浮之中又有清降之性，故能宣肺利氣，豁痰消腫，通利氣血十二經(jīng)絡(luò)；白僵蠶辛平宣化，消痰散結(jié)而和氣血，入肝經(jīng)息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛，為厥陰肝經(jīng)之藥。二味合用，宣滯破結(jié)，善搜筋絡(luò)頑痰濁邪，是為主藥；助以秦艽之辛寒，獨活之辛溫，和血舒筋，通達(dá)周身，透陽明之濕熱、理少陰之伏風(fēng)；更伍白芷之辛溫，芳香通竅、活血破瘀、化濕排膿而生新；半夏之辛溫，燥濕化痰、消痞散腫而和胃；復(fù)使白蒺藜之辛溫，疏肝風(fēng)、行氣血且散瘀結(jié)；桑枝能養(yǎng)筋透絡(luò)，祛風(fēng)濕而利關(guān)節(jié)。全方以辛取勝，宣達(dá)氣血，開破痰結(jié)；疏肝宣肺，導(dǎo)其壅滯；寒溫兼用，溫而不燥，寒而不凝，泄風(fēng)逐濕之力尤捷。證見周身四肢、頸肩腰骶麻痹痠痛，牽強(qiáng)掣痛或早期筋膜損傷，筋結(jié)筋塊或骨骱宿傷，關(guān)節(jié)不利；或兼身熱或見形寒，苔白而膩者，均可加減用之，每多取益[2]。

3 湯劑化裁方法

本研究中7例患者均未全方使用牛蒡子湯，方中各種藥物使用頻率不一。所有患者共使用方劑20首，其中牛蒡子出現(xiàn)6次，白僵蠶12次，白蒺藜18次，獨活14次，秦艽1次，半夏2次，其他藥物則隨證加減施之。由于秦艽、半夏出現(xiàn)次數(shù)較少，分析時無特別意義，故此忽略之。白蒺藜使用頻率最高，獨活次之，繼而白僵蠶，再者牛蒡子。與這四味藥物相關(guān)的一些中醫(yī)臨床辨證之證(即病案中出現(xiàn)的)大致羅列如下：痰濕有形之邪阻滯之證、氣血經(jīng)絡(luò)失和之證、表里實熱之證等；癥狀具體表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)牽拉疼痛、活動不利、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、身熱不揚、頭暈乏力、納差、大便燥結(jié)等。

4 病案舉隅

病案一：沈超華，女，46歲，1979年11月20日入院，住院號：79/716。診斷：左肩凝癥。氣血失和，風(fēng)濕入絡(luò)，今夏兩肩關(guān)節(jié)酸痛逐漸增劇，偏左更甚，不能高舉、后彎，頭痛陣作，咽痛聲輕，夜寐欠安，脈弦，苔薄。方擬：活血祛風(fēng)、舒筋通絡(luò)、祛濕化痰。組方：半夏10g、僵蠶6g、蒺藜12g、鉤藤12g、當(dāng)歸10g、桂枝6g、白術(shù)6g、白芍6g、獨活6g、川芎6g、姜黃6g、青皮5g、陳皮5g、紅花3g、開金鎖12g、夜交藤15g，七貼。

11月27日，二肩關(guān)節(jié)氣血失和，風(fēng)濕互阻，疼痛仍劇，不能舉提后彎，偏左更劇，頭暈心慌，夜寐汗多欠安，再擬：活血益氣，祛風(fēng)舒筋，化痰寧神。組方：黃芪12g、當(dāng)歸10g、僵蠶6g、蒺藜12g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、桂枝6g、白術(shù)6g、白芍6g、獨活6g、川芎6g、姜黃6g、陳皮5g、淮小麥30g、遠(yuǎn)志6g、開金鎖12g、夜交藤15g，七貼。

12月4日，病肩關(guān)節(jié)氣血未和，風(fēng)濕逗留，疼痛夜來較甚，不能高舉，偏左尤甚，汗出略瘥，咽略痛，胃納尚可，寐欠安；再擬：活血益氣，化痰祛風(fēng)，舒筋通絡(luò)。組方：炙黃芪12g、黨參10g、丹參10g、防風(fēng)6g、蒺藜12g、僵蠶10g、獨活6g、桂枝6g、白術(shù)6g、白芍6g、姜黃6g、陳皮6g、紅花3g、開金鎖12g、夜交藤15g，七貼。

12月11日，病肩關(guān)節(jié)氣血未和，夜痛仍存，活動欠利，痛又定處，胃納可，寐尚安；治擬：行氣活血，祛痰通絡(luò)。組方：天麻粉(吞)1.5g、白蒺藜12g、半夏9g、僵蠶9g、鉤藤12g、秦艽6g、當(dāng)歸9g、川芎6g、炙南星6g、青皮4.5g、陳皮4.5g、紅花3g、沒藥4.5g、全蝎粉(吞)1.5g，七貼。

按語：患者兩肩關(guān)節(jié)酸痛，抬舉不利，且值年已五旬，故患肩氣血失和，風(fēng)濕侵?jǐn)_，定為肩凝之癥。方中用藥先期以半夏、僵蠶祛濕消痰；蒺藜、當(dāng)歸、桂枝等溫經(jīng)養(yǎng)血活血；白術(shù)、白芍?jǐn)筷幦岣危嚓惼ば袣馐韪?；后期則以炙黃芪、黨參、丹參等補氣活血。既祛瘀不傷正，亦扶正不留瘀，標(biāo)本同治。

病案二：張雙林，女，42歲，入院時間：1979年5月25日，住院號：79553。診斷：左膝關(guān)節(jié)滑囊炎。5月30日：左膝關(guān)節(jié)于1977年冬損傷后，氣血凝滯，痰濕互阻，腫脹疼痛屈伸牽制，右足背素有陳舊性骨折，半年前2、3、4跖骨又起腫痛，骨膜增厚，頭暈納呆，經(jīng)過各種治療未見好轉(zhuǎn)，近經(jīng)中藥外敷、內(nèi)服后較有好轉(zhuǎn)，脈細(xì)弦滑，苔薄膩。方擬：活血舒筋，消腫化痰濕。組方：牛蒡子10g、僵蠶12g、白蒺藜12g、獨活6g、南星6g、蒼術(shù)6g、忍冬藤12g、赤白芍各10g、牛膝10g、威靈仙12g、甲片6g、青陳皮各5g、茯苓12g、萆薢12g，六貼。

6月19日：氣血失和，痰濕未清，左膝關(guān)節(jié)腫痛較減，右足背跖骨腫痛已瘥，再擬：活血舒筋，消腫化痰濕。組方：牛蒡子10g、僵蠶10g、白蒺藜12g、青蒿6g、獨活6g、南星6g、蒼白術(shù)各6g、赤白芍各10g、忍冬藤12g、威靈仙12g、青陳皮各5g、紅花3g、豨薟草12g、牛膝10g、萆薢12g，十貼。

按語：患者即有宿傷，久而未愈成勞傷，故石老認(rèn)為其痰濕內(nèi)生，凝滯氣血，故而關(guān)節(jié)腫痛，頭暈納呆，脈弦滑，苔膩。方中委以牛蒡子、僵蠶、白蒺藜重用，臣以南星、蒼術(shù)健脾化痰，佐以祛風(fēng)通絡(luò)之獨活、牛膝，行氣之青陳皮等，共奏化痰濕、通經(jīng)絡(luò)之功效。

5 討論

通過對以上四味藥物及對應(yīng)具體癥狀結(jié)合分析，可以得出以下結(jié)論：①白僵蠶出現(xiàn)于4個病案中，包括肩凝癥和膝髖關(guān)節(jié)炎。因肩凝癥有肌腱、肌肉等軟組織鈣化現(xiàn)象，關(guān)節(jié)炎有關(guān)節(jié)腫脹、腫痛等癥狀，這與中醫(yī)認(rèn)為的痰濕等有形之邪積聚于局部相類，故認(rèn)為白僵蠶的消痰散結(jié)功效對其有較好療效；②白蒺藜+獨活出現(xiàn)于5個病案中，其在氣血經(jīng)絡(luò)失和之征的使用率較高，癥狀可見頭暈乏力、筋絡(luò)疼楚、脈弱無力等，故認(rèn)為白蒺藜加獨活疏風(fēng)通絡(luò)、行氣血之功效較強(qiáng)；③牛蒡子出現(xiàn)于3個病案中，患者多為痰濕有形之邪阻滯經(jīng)絡(luò)及伴有實熱征象的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)紅腫熱痛、伴身熱不揚、大便燥結(jié)難解、脈數(shù)等，故認(rèn)為牛蒡子豁痰消有形之邪、清熱瀉實的效果值得肯定。雖然石幼山老先生這幾則醫(yī)案中牛蒡子湯全方八味藥物未能盡用，但主要藥物的使用仍能體現(xiàn)其用藥思想之一二。

石氏傷科認(rèn)為：“氣血兼顧，以氣為主，以血為先”，其理氣理血之概念得益于明·李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的點撥。骨傷病癥辨證一般以氣血為綱，可分為傷血、傷氣及氣血兩傷三類。瘀血阻滯，不通則痛。瘀血不去久居體內(nèi)，可防礙新血之化生，標(biāo)本皆虛，故治宜氣血同調(diào)，以補為要。此外，理氣理血之中需兼顧痰瘀，以豁痰祛瘀為治則而選取相應(yīng)藥物應(yīng)用于方中，多能取得意料之外的效果。痰瘀作為石氏認(rèn)為的兼邪之一，在用藥時備受重視。石老曾說牛蒡子湯主要用于痰濕入絡(luò)的治療，其方義能很好地體現(xiàn)石氏理氣血、顧痰瘀的學(xué)術(shù)思想。痰濕入絡(luò)其癥或由損傷、或由積勞過勞所致，癥狀表現(xiàn)多種多樣，或關(guān)節(jié)腫脹，或筋塊，或麻痹疼痛，或有身熱，所謂痰生百病也。因此，石老在治療痹證這類疾病時，使用內(nèi)服方藥或重以君臣藥或輔以佐使藥，隨證悉用牛蒡子、白僵蠶、白蒺藜、獨活等特色中藥以減輕病患癥狀，療效甚虞。從長期患者隨訪情況來看，病癥反復(fù)亦得到有效控制。幼山先生所主張的治傷從痰論治是傷科的進(jìn)一步發(fā)展，同時也是石氏理傷的特點之一，值得臨床推廣。

[1] 唐·藺道人著,胡曉峰整理. 正體類要合仙授理傷續(xù)斷秘方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-53.

[2] 朱世增.石筱山論骨傷科[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2009:1-182.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-08-05

陳蓓(1981-)，男，上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)骨傷學(xué)。

R255.6

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1673-2197(2014)22-0109-02