后路椎弓根釘固定聯(lián)合PLF、TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄癥的療效對比分析

姜 磊，宋建寬，王 斌，孫明輝

(1.漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 漣水縣 223400； 2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科,南京 210000)

腰椎滑脫型腰椎管狹窄癥是臨床腰腿痛的常見原因之一，臨床表現(xiàn)為不同程度的腰痛、下肢痛、間歇性跛行及大小便困難等癥狀。腰椎滑脫癥引起的臨床癥狀的機制比較復雜，包括小關節(jié)退變，節(jié)段性不穩(wěn)，峽部裂椎弓的異?；顒樱瑣{部裂處纖維軟骨組織壓迫神經(jīng)根，滑脫節(jié)段序列錯位或合并椎管狹窄及椎間盤突出等。目前外科治療的原則是重建腰椎承重力線平衡、維持脊柱穩(wěn)定和脊髓神經(jīng)減壓。手術治療包括單純減壓方式、減壓并融合方式等，融合方式有后外側融合(posterolateral fusion，PLF)、后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路椎間融合、環(huán)狀融合、后路椎板植骨融合、骨形態(tài)發(fā)生蛋白融合等。本研究對54例Ⅰ°與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥患者選擇應用椎弓根螺釘復位內固定，并根據(jù)不同適應證行PLF和TLIF治療，觀察臨床效果并進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2011年12月在漣水縣人民醫(yī)院與鼓樓醫(yī)院骨科就診的Ⅰ°與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥患者54例，男18例、女36例，年齡32～71(50.9±2.6)歲；病程6個月至2年,平均(1.1±0.5)年；合并高血壓5例、糖尿病1例、銀屑病1例；根據(jù)Meyerding滑脫程度分級標準，Ⅰ°25例，Ⅱ°29例；本組病例均有腰痛，下肢放射痛13例，間隙性跛行11例，鞍區(qū)麻木2例，小腿及足部感覺減退者分別為9例、18例，下肢不全癱1例；L3滑脫2例，L4滑脫21例，L5滑脫29例，L4、L5雙節(jié)滑脫2例；退變性滑脫例30例，椎弓崩裂性滑脫13例，發(fā)育不良性滑脫1例。上述患者根據(jù)不同適應證分成兩組，各27例，分別行PLF與TLIF治療。兩組患者均接受相應的治療方法，并簽屬知情同意書。兩組患者均排除患有重大疾病或骨質疏松癥，而且兩組患者的年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2手術方法 患者全麻俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾隔離，C臂機透視定位，取后正中切口，根據(jù)影像學表現(xiàn)，顯露相應節(jié)段雙側滑脫間隙上下錐板、小關節(jié)突及橫突，分別在融合節(jié)段的椎體內植入椎弓根釘，切除部分錐板、增生內聚的部分內側關節(jié)突、黃韌帶、顯露上下位神經(jīng)根，檢查硬脊膜及上下位神經(jīng)根減壓充分。PLF組去除融合節(jié)段間橫突、關節(jié)突表面軟組織，皮質骨，露出松質骨面為植骨融合床，安裝連接棒，擰緊螺母完成復位固定，將減壓取出錐板、棘突及關節(jié)突修剪去軟組織并剪碎，植于關節(jié)突外側及橫突之間。TLIF組經(jīng)腰椎椎間孔顯露椎間盤，切開清除椎間盤，用鏟刀將殘留椎間盤和上下椎軟骨終板清除，提拉仰伸復位，將減壓的碎骨塊適量填入椎間隙，選擇合適大小單枚或雙枚椎間融合器植入自體髂骨植入椎間隙，術中C型臂透視證實椎間融合器植入位置合適，安裝預彎的連接棒，適當加壓，擰緊螺母完成復位固定。

所有患者術畢放置引流，術后24～48 h拔除引流管；傷口常規(guī)換藥；術后常規(guī)預防感染、消腫、抑酸、補液等治療，連續(xù)3 d。拔管后攝片復查，連續(xù)臥床修養(yǎng)3個月，并定期隨訪復查X線片。

1.3評分標準 采用Nakai等[1]的評分標準進行評分。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復工作；良：癥狀與體征基本消失，勞累后又可出現(xiàn)，可恢復工作；可：癥狀與體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差：癥狀與體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。判斷術前滑脫率，術后即刻復位率，椎間隙高度，骨性融合。

骨性融合判定標準[2]：植骨區(qū)有連續(xù)骨小梁，屈伸側位椎體活動度<4°，為已融合；植骨區(qū)未見連續(xù)骨小梁，可見間隙，屈伸側位椎體活動度>4°，X線片難以分辨可CT檢查以幫助鑒別，為未融合。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對結果進行分析，組間Nakai評分的等級資料比較采用秩和檢驗，骨性融合率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1癥狀改善 54例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，其中完全復位50例(92.6%),其余4例復位明顯改善?；颊呦卵醇跋轮窠?jīng)癥狀均明顯減輕。

2.2影像學改變 X線片顯示內固定均在位無松動，后外側植骨及椎間融合良好，呈骨性愈合，復位無丟失。典型L4椎體Ⅱ°滑脫TLIF手術前術影像學X線片資料(圖1～2，見封三)；典型L5椎體Ⅰ°滑脫伴間隙狹窄PLF手術前CT片(圖3，見封三)，術后X線片(圖4～5，見封三),橫突間植骨已融合，形成骨橋(圖6，見封三)。

2.3Nakai評分 根據(jù)Nakai評分標準，PLF組：優(yōu)17例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率88.9%，骨性融合率92.1%；TLIF組：優(yōu)22例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率96.3%，骨性融合率97.3%。結果顯示，TLIF組優(yōu)良率及骨性融合率高于PLF組，但兩組優(yōu)良率及骨性融合率比較差異均無統(tǒng)計學意義(z=-1.545，P=0.122；χ2=1.418，P=0.234)

3 討 論

腰椎滑脫型椎管狹窄的手術適應證為：①持續(xù)并加重的腰、腿痛，影響患者的正常工作和生活，經(jīng)保守治療無效者；②合并有跟腱反射減弱或消失,下肢感覺異常、肌肉萎縮,尿失禁等神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀[3]；③進行性滑脫或Ⅱ°以上的滑脫。對螺釘把持力下降的嚴重骨質疏松癥患者不適用本手術，本組所選患者無嚴重骨質疏松癥。腰椎滑脫型椎管狹窄手術的目的：①椎板及神經(jīng)根充分減壓；②重建并維持脊柱的穩(wěn)定性；③ 矯正畸形、恢復脊柱的解剖結構和生物力學傳遞；④使脊柱的活動節(jié)段最大限度地保留[4]。

腰椎滑脫手術治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫，矯正脊柱畸形和恢復記住力線的穩(wěn)定性。達到植骨融合是腰椎滑脫型椎管狹窄治療的目標，后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)只是維持腰椎復位固定，為利于植骨的融合提供穩(wěn)定的環(huán)境，只有骨性融合才能防止復位的丟失[5]。椎弓根螺釘系統(tǒng)的應用是復位和固定滑脫椎體必不可少的一部分,有學者認為只有對滑脫的椎體進行解剖復位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神經(jīng)通道和生物力學內環(huán)境[6]。但內固定對脊柱的穩(wěn)定作用只是暫時的,良好的植骨融合才是保持脊柱長期穩(wěn)定的關鍵。脊椎穩(wěn)定最終要依靠良好的植骨融合,一旦植骨融合不良,內固定必然會隨著時間的推移出現(xiàn)松動、疲勞甚至斷裂,導致手術失敗。

本研究中兩組患者都進行了充分減壓，隨訪發(fā)現(xiàn)腰腿痛癥狀改善，神經(jīng)性跛行癥狀消失，內固定的使用可以增加術后脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)造良好的植骨床，更有利于植骨融合。PLF優(yōu)點是對于輕度滑脫或椎間隙狹窄者，可取得較好的治療效果，手術入路簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小，本組27例患者無神經(jīng)、硬脊膜損傷、術后感染和內固定斷裂等并發(fā)癥。TLIF是理想的植骨融合方式，通過椎間孔途徑植骨融合，此途徑不必過度牽拉神經(jīng)，可減少損傷神經(jīng)及硬膜的機會，椎體間放置椎間融合器不僅可提高骨融合的潛力，而且還可恢復椎間盤高度，優(yōu)化矢狀面平衡，調整冠狀面的解剖序列，可阻止鄰近節(jié)段退變[7]。

本研究結果顯示，TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄較PLF有更好的優(yōu)良率及骨性融合率，臨床研究也傾向于認為椎間融合率較高。吳正文等[8]采用后路椎弓根螺釘固定結合椎體間植骨術治療32例腰椎滑脫癥，取得滿意的效果，術后JOA評分優(yōu)良率為87.5%。對于椎體間植骨融合術，需注意以下幾個方面[9]：①為利于術后植骨愈合，術中應盡量清除干凈滑脫節(jié)段椎間盤終板軟骨，直至終板下骨質；②術中必須充分植骨，保證植骨有足夠大的面積，并保證植骨充滿椎間隙前柱和中柱；③為避免術后植骨塊丟入椎管內，術中須打緊植骨。植入椎間融合器(cage)前一定要徹底刮除椎間盤組織，處理椎間隙上下軟骨終板，包括髓核透明軟骨板和內圍部分纖維環(huán)組織，徹底顯露椎體骨質，使椎間融合面積擴大。但要保留外圍部分纖維環(huán)，更不能穿破前縱韌帶。術中椎體間融合可應用2枚cage，而1枚cage在椎體間斜放也是公認的方法。具體應用1枚還是2枚cage應根據(jù)具體情況而定。

綜上所述，后路椎弓根釘固定聯(lián)合PLF或TLIF及徹底減壓是治療Ⅰ與Ⅱ°腰椎滑脫型椎管狹窄癥療效較好的術式。在合理選擇適應證的情況下，應用椎弓根螺釘復位內固定行TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄癥可獲得較好的臨床療效。

[1] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar srenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73(8)：1184-1191.

[2] 劉湘權，徐輝平，李頌.三種植骨融合術治療腰椎滑脫癥療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(12):59-61.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科醫(yī)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1726-1729.

[4] 王森,滿忠芳,夏青,等.椎弓根螺釘內固定椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(10):123.

[5] 尹承慧，符臣學，徐皓，等.椎弓根釘系統(tǒng)結合椎間融合治療嚴重腰椎滑脫[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):85-88.

[6] 程斌,李鋒濤,宋金輝,等.腰椎峽部裂滑脫后路復位內固定不同植骨融合方法的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,6,23(6):487-488.

[7] Coyal N,Wimberley DW,Hyatt A,etal.Radiographic and clinical outcomes after instrumented reduction and transforaminal lumbar interbody fusion of mid and high-grade isthmic spondylolisthesis[J].J Spinal Disord tech,2009,22(5):321-327.

[8] 吳正文,胡智輝,章明福,等.后路椎弓根螺釘固定結合椎體間植骨術治療腰椎滑脫[J].當代醫(yī)學，2009,15(12):39.

[9] 羅雨橋,羅柏鋒,鄧思然,等.后路椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中國臨床研究,2012,1(25):115-117.