吉蘭-巴雷綜合征的治療研究進展

殷文明(綜述)，張小寧(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830054； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 830054)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré Syndrome，GBS)主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)肌肉麻痹。多數(shù)患者發(fā)病時，出現(xiàn)完全性、對稱性癱瘓，嚴重者累及四肢。患者多表現(xiàn)為四肢遠端的燒灼感、麻木、刺痛和不適感，部分患者起病時伴有腦神經(jīng)損害。少數(shù)患者還會出現(xiàn)呼吸肌麻痹。目前臨床有很多治療方法,部分患者預(yù)后欠佳，有4%～15%的患者死亡，20%患者發(fā)病6個月后仍無法行走。許多患者有疼痛和疲勞，可以持續(xù)幾個月或幾年。近年來，靜脈注射免疫球蛋白(immunoglobulins，Ig)和血漿置換、免疫抑制劑等治療應(yīng)用于臨床，相關(guān)治療的適應(yīng)證及機制尚未明確，現(xiàn)就GBS的治療綜述如下。

1 GBS簡介

GBS是一種急性或亞急性起病，以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng)疾病。根據(jù)臨床、病理和神經(jīng)電生理特點，可將GBS分為以下幾型：經(jīng)典GBS(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎)、急性運動軸索性神經(jīng)病、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病、Fisher綜合征、不能分類的GBS。GBS病因不完全明確，相關(guān)研究表明，GBS是由病毒感染觸發(fā)的自身免疫性神經(jīng)疾病，患者發(fā)病前多有胃腸道或呼吸道非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見病原體為空腸彎曲菌、巨細胞病毒、EB病毒、流感嗜血桿菌和肺炎支原體，部分患者血清中可檢測到相關(guān)抗體，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因[2]。全世界年發(fā)病率為1/10萬～4/10萬，各年齡組均可發(fā)病，多見于青壯年，男性略多于女性[3-4]。在美國，約25%的GBS患者伴有呼吸衰竭，將近20%的患者出現(xiàn)持續(xù)的勞動能力喪失，病死率為4%～15%，死亡主要發(fā)生在老年人GBS和嚴重影響患者,尤其是在恢復(fù)階段[5]。在我國北方該病的病死率達6%，致勞動能力喪失的患者達22%[6-8]。近年該病發(fā)病率有所增加，為患者與社會帶來了沉重的負擔。

2 GBS輔助及對癥治療

GBS是神經(jīng)科最常見的疾病之一，起病較急，進展和恢復(fù)期時間較長，因此適當?shù)闹С织煼ê妥o理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后是否良好。重癥患者應(yīng)住監(jiān)護病房，進行連續(xù)心電監(jiān)護，嚴重心臟阻滯及竇性停搏少見，發(fā)生時可立即給患者植入臨時性心內(nèi)起搏器。GBS的主要危險是呼吸肌麻痹，嚴重者可致急性呼吸衰竭、感染、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙，易致患者死亡。必須保持呼吸道通暢和防止呼吸道感染，必要時給予吸氧、插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸；對于舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者因有球神經(jīng)麻痹，給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持；存在高血壓者，可輔助給予小劑量的β受體阻滯劑，低血壓者補充膠體液并調(diào)整患者體位?；疾?年后的GBS患者不能獨立行走，這部分患者需要長時間的康復(fù)訓(xùn)練，如果得不到適當?shù)闹委?，可能會產(chǎn)生嚴重的肢體無力和關(guān)節(jié)攣縮。疼痛時可以使用卡馬西平或其他止痛藥，通過止痛劑和加強肢體的被動運動來預(yù)防和治療。當患者的吞咽功能受累時，需要注意營養(yǎng)問題。尿潴留可加壓按摩下腹部，無效時導(dǎo)尿，便秘可給予緩釋劑和潤腸劑。抗生素預(yù)防和控制墜積性肺炎、尿路感染。勤翻身，防壓瘡形成，早起行肢體被動活動，防關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)治療應(yīng)及早開始，被動或主動運動、物理療法、針灸及按摩等[9]。

3 GBS的病因治療

免疫抑制療法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反應(yīng)，減少致病因子釋放及神經(jīng)修復(fù)功能。

3.1Ig療法 較多的研究提示靜脈注射Ig是治療GBS的有效方法。與皮質(zhì)激素類和血漿置換相比，靜脈注射Ig是免疫介導(dǎo)性神經(jīng)疾病中應(yīng)用范圍最廣的療法，且功效早已經(jīng)在一些隨機對照試驗中證明。靜脈注射Ig可用于血漿置換失敗者。

3.1.1靜脈注射Ig的機制 大劑量靜脈注射人血Ig的作用機制尚不清楚，可能通過以下幾個環(huán)節(jié)：①提供特異性抗體并中和致病性自身抗體，加速IgG抗體的分解代謝；②中和超抗原，調(diào)節(jié)抗原識別相關(guān)分子；③阻止補體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性免疫復(fù)合物形成；④封閉巨噬細胞和B細胞表面FC(結(jié)晶片段)受體，導(dǎo)致B細胞自身抗體形成受抑制；⑤影響細胞因子等炎性介質(zhì)；⑥Ig有直接修復(fù)髓鞘的功能[9]。

3.1.2靜脈注射Ig的指征 目前臨床上使用靜脈注射Ig的治療指征：①急性進展期未超過2周；②使用血漿置換治療后，病情仍未見好轉(zhuǎn)者；③對已給予靜脈注射Ig治療病情仍繼續(xù)加重或復(fù)發(fā)的患者，可再次給予1個療程靜脈注射Ig治療；④病程在1個月以上，考慮為慢性GBS可能性者。

3.1.3靜脈注射Ig的方法 靜脈滴注0.4 g/(kg·d)，連續(xù)應(yīng)用5 d，用于血漿置換失敗的患者。

3.1.4靜脈注射Ig的不良反應(yīng) 發(fā)熱面紅為常見的不良反應(yīng)，減慢輸液速度可減輕。偶有無菌性腦膜炎、腎衰竭、腦梗死報道，可能與血液黏度增高有關(guān)[10-11]。

3.2血漿置換法 血漿置換也稱治療性血漿置換，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分，已被證實對GBS有效的治療方法，已成為GBS治療療效評價的指標。

3.2.1血漿置換治療的主要機制 ①可快速清除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-Ig的免疫復(fù)合物、炎性化學(xué)介質(zhì)補體、纖維蛋白原和抗原，從而減少和避免神經(jīng)髓鞘的中毒性損害，促進脫落髓鞘的修復(fù)和再生，改善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低病死率，對年輕患者療效較好；②輸注的血漿含大量Ig可直接改善體液免疫功能[10-15]。

3.2.2血漿置換的方法 每次交換血漿為40～50 mL/kg，5～8次為1個療程。

3.2.3血漿置換的不良反應(yīng) 血漿置換臨床效果較好，不良反應(yīng)相對較少且輕微，常見為血壓低下、感染率增加、頭昏惡心、出血等。治療過程中需要有相應(yīng)的設(shè)備和有經(jīng)驗的治療醫(yī)師，以便及時處理治療過程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

3.2.4血漿置換的禁忌證 有下列情況者慎用或禁用血漿置換療法：嚴重感染、心律失常；心功能不全；凝血功能障礙；新近(3個月內(nèi))有心肌梗死或高度懷疑心肌梗死；年齡較大合并肝腎衰竭[10,16-18]。

3.3類固醇激素療法 GBS使用激素治療已有30多年，在50年代和60年代不乏成功的報道，常習(xí)慣性地被醫(yī)師采用。目前，有關(guān)GBS的糖皮質(zhì)激素治療尚有分歧意見，多數(shù)研究者認為GBS的急性期糖皮質(zhì)激素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療僅用于慢性GBS。

3.3.1類固醇激素療法的機制 激素作為一種免疫抑制劑，對GBS治療的主要可能為：穩(wěn)定細胞膜的結(jié)構(gòu)；對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的免疫抑制作用；減輕脫髓鞘程度和急性期神經(jīng)根的水腫，改善神經(jīng)電傳導(dǎo)。

3.3.2類固醇激素治療方法 急性進展期GBS患者，大劑量皮質(zhì)激素若能阻止病程繼續(xù)進展時，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，否則應(yīng)盡早停用。機體免疫功能低下、輔助人工呼吸機治療以及呼吸道感染者慎用或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法：氫化可的松100～300 mg，或地塞米松10～20 mg，或促腎上腺皮質(zhì)激素25～50 U加入5%～10%葡萄糖溶液0.5～1.0 L，每日1次，靜脈滴注，10～14 d后改用口服潑尼松40～60 mg/d，逐漸減量至停藥。在用藥期間10 d無效者應(yīng)考慮停用激素。慢性GBS患者，多主張用激素治療，感覺、運動性周圍神經(jīng)病變者堆急速治療反應(yīng)好。方法：潑尼松100 mg/d或隔日，連續(xù)2～4周后逐步減量，連續(xù)12周至6個月，1個月內(nèi)無效者不能認為激素治療無效。

3.3.3類固醇激素療法的不良反應(yīng) 長期大劑量應(yīng)用激素能夠延緩GBS的病情發(fā)展，但另一方面可以增加患者消化道潰瘍、高血壓、鈣流失、青光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率[19-22]。

3.4免疫抑制劑療法 當應(yīng)用激素治療及血漿置換法等治療方案無效或效果不佳時，可選用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物。近年來用免疫抑制劑治療GBS有很多報道，朱保佳等[23]以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS獲得良好效果。試用免疫抑制劑時中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。干擾素是細胞免疫的調(diào)節(jié)因子，能抑制抗原表達，并通過調(diào)節(jié)細胞黏附分子的表達對炎性細胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。免疫抑制劑的作用機制可能和抑制人體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尚需進一步評估療效[24]。

4 其他療法

GBS發(fā)病機制尚未明確，臨床治療未達理想效果。有很多學(xué)者欲尋求新的治療方法，并做了各種嘗試，其中腦脊液過濾是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法。腦脊液過濾能有效清除腦脊液中妨礙神經(jīng)傳導(dǎo)和加重神經(jīng)根損害的可溶性毒性物質(zhì)和炎性因子,促進GBS患者病情的恢復(fù)，縮短病程[25-27]。馬錢子散加針灸治療能迅速改善癥狀，對于患者四肢肌、呼吸肌等肌力恢復(fù)有顯著改善作用，機制可能是馬錢子散對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，配合針灸使患者氣血通暢、經(jīng)脈調(diào)和，達到治療患者的作用。

5 展 望

GBS目前沒有特異性的治療手段，靜脈注射大劑量Ig和血漿置換治療仍是GBS的主要治療方法，臨床效果佳。類固醇激素以前被廣泛地應(yīng)用于GBS的治療，但多數(shù)研究表明效果欠佳，且不良反應(yīng)多，故不主張使用，但其能夠有效緩解慢性GBS患者的癥狀。重癥患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，應(yīng)置于監(jiān)護室，密切觀察呼吸情況，定時做血氣分析。保持呼吸道通暢，預(yù)防感染也是治療的關(guān)鍵。未來治療GBS的方向除積極尋找新的方法外，運用循證醫(yī)學(xué)分析各種治療方案及其組合的有效性，減少各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)，積極探索發(fā)病機制、尋找致病因素，在此基礎(chǔ)上尋找新的治療方法。

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