子宮切口憩室的診治新進展

唐佳華△(綜述)，梁桂玲(審校)

(欽州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 欽州 535000)

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突出的局限性擴張或囊樣突出。子宮憩室，即子宮內(nèi)膜向?qū)m壁外突出的腔隙，分為先天性和后天性兩種，先天性憩室系先天性副中腎管發(fā)育異常所致，位于宮壁，開口于宮腔，與宮體僅有一小孔相連；后天性憩室稱為子宮瘢痕憩室,也稱假憩室，最常見為剖宮產(chǎn)患者，故亦有學者稱之為子宮切口宮壁缺損(previous cesarean delivery scar defect，PCDSD)。有文獻報道[1]，有剖宮產(chǎn)史的患者60%在剖宮產(chǎn)切口部位存在缺陷，其中65%呈囊狀憩室，35%呈細線狀缺損；54%位于宮腔下段，36%位于子宮峽部，10%位于宮頸上段。本病主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后月經(jīng)期延長淋漓不盡、月經(jīng)增多、下腹隱痛不適或繼發(fā)不孕，此類患者易合并感染，還可引起憩室妊娠[2-3]，子宮憩室妊娠導致子宮憩室破裂及大出血，甚至危及生命。減少及早期診斷治療該病是降低病死率的關(guān)鍵。

1 發(fā)病機制及高危因素

1.1發(fā)病率 PCDSD發(fā)病率的高低尚缺乏系統(tǒng)的研究，并且不同研究之間PCDSD患病率差別很大。國外學者曾統(tǒng)計剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率為4%～9%[4]。

1.2發(fā)病機制 憩室常見于消化道，較少見于子宮，因為子宮肌層較消化道肌層為厚，不易產(chǎn)生內(nèi)膜向肌壁外突出。憩室分為先天性和后天性，先天性子宮憩室與子宮胚胎發(fā)育異常有關(guān)，通常很少見；后天性子宮憩室隨著剖宮產(chǎn)率的增高而逐年增多。Thurmond等[1]認為這可能因剖宮產(chǎn)時切口有撕裂而縫合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，從而形成薄弱處，使子宮內(nèi)膜及肌層自薄弱處呈疝狀向外突出從而形成子宮切口憩室。也有學者認為子宮切口憩室的形成與使用的縫合材料及縫合的技術(shù)有關(guān)，考慮與吸收緩慢的可吸收線與局部缺血的因素有關(guān)[5]。很多研究發(fā)現(xiàn)，因為切口位置過高，切口上緣厚且短，下緣長且薄，切口位置對接欠佳，切口縫合過密過多，血液供應(yīng)減少、缺血、壞死，切口裂開出血等因素所以在宮頸形成一回聲腔隙，從而產(chǎn)生子宮切口憩室[2,6-8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后形成子宮切口憩室后，最常見的臨床癥狀是異常出血，其原因在于：①切口下緣纖維組織增生，形成活瓣，經(jīng)血引流不暢，積聚在切口處，月經(jīng)期過后緩慢排出導致異常出血。②由于瘢痕局部肌肉缺乏收縮力，引起PCDSD底部存在小息肉，在Morris[9]的報道中，16%(8/51)的患者PCDSD缺損內(nèi)可觀察到很小的息肉，而息肉本身可引起異常陰道流血。③切口部位的內(nèi)膜供血不足，局部內(nèi)膜對雌、孕激素的反應(yīng)與宮腔其他部位內(nèi)膜不一致，導致異常子宮出血。異常出血可能來源于切口本身，因為瘢痕處解剖結(jié)構(gòu)異常(包括子宮下段變寬、變形、局部內(nèi)膜充血、毛細血管擴張、淋巴細胞浸潤)；也不排除經(jīng)后異常出血是由于瘢痕局部慢性炎癥引起；有學者用宮腔鏡直接觀察到大部分患者的陳舊血液是從瘢痕處宮壁小孔直接流出，提示切口部位子宮內(nèi)膜異位癥可能是引起異常子宮出血的原因。Morris[9]對51例曾有剖宮產(chǎn)史行子宮切除的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，75%的患者子宮下段扭曲變形并擴張，61%的患者可見瘢痕部位子宮內(nèi)膜堆積，16%的瘢痕部位有息肉形成，65%可見明顯淋巴細胞浸潤，92%由于縫線殘留出現(xiàn)巨細胞反應(yīng)，65%出現(xiàn)毛細血管擴張，59%的患者瘢痕部位內(nèi)膜基層可見游離紅細胞，表明近期有出血，28%的患者在瘢痕部位有局限性子宮內(nèi)膜異位病灶。

1.3高危因素

1.3.1后位子宮瘢痕缺損 這種情況的發(fā)生率是前位子宮的1.67倍，且后位子宮瘢痕缺損的寬度、高度、橫徑明顯大于前位子宮。這是由于子宮后屈后傾導致子宮前壁下段過度伸展，張力較大而缺血，且經(jīng)血需要逆重力方向流出，導致排出不暢，此處容易反復感染而愈合不良，加之宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出形成憩室[10]。

1.3.2多次剖宮產(chǎn) 每次剖宮產(chǎn)都會在宮壁上形成一道瘢痕，瘢痕組織的修復能力肯定比正常組織差，這種效應(yīng)會隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而不斷累積[11]。因此，多次剖宮產(chǎn)婦女的PCDSD比單次剖宮產(chǎn)婦女的患病率高，且缺損會更多、更大。

1.3.3剖宮產(chǎn)前試產(chǎn) 試產(chǎn)時間>5 h，宮口擴張>5 cm易致子宮切口憩室。這可能與臨產(chǎn)后宮頸水腫，造成局部血供減少，且子宮縮復作用，肌層重新分布，宮口處的肌層減少，宮頸水腫，共同造成愈合困難有關(guān)。

1.3.4其他因素 機體抵抗力、產(chǎn)科因素、力學因素(宮體邊緣厚于宮頸邊緣)、代謝因素、創(chuàng)口感染、縫合時將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)、或切口端有出血致傷口內(nèi)儲血逐漸增多等是高危因素，機制尚未完全清楚，考慮任何干擾子宮切口機化的因素均有可能產(chǎn)生子宮切口憩室。

2 診斷與進展

2.1臨床表現(xiàn) 本病主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期延長淋漓不盡、月經(jīng)增多、痛經(jīng)而月經(jīng)周期正常，內(nèi)分泌藥物治療效果不佳，部分婦女繼發(fā)不孕。

2.1.1月經(jīng)異常 Surapaneni等[11]報道，72.9%(35/48)的患者表現(xiàn)為月經(jīng)延長，患者主訴為月經(jīng)后期少量暗黑色或褐色經(jīng)血持續(xù)淋漓不盡，持續(xù)3～15 d；月經(jīng)中期出血：占20.8%(10/48)，患者主訴為月經(jīng)干凈1～5 d后又出現(xiàn)3～7 d的少量陰道出血；月經(jīng)量增多：12.5%(6/48)的患者有經(jīng)量增多表現(xiàn)(月經(jīng)量采用PABC評分>100分)。月經(jīng)異常癥狀出現(xiàn)的時間：剖宮產(chǎn)后2～48個月不等，平均為(12.8±11.6)個月；但所有患者月經(jīng)周期均規(guī)則、正常，平均為(29.4±3.8) d。

2.1.2痛經(jīng) 部分患者可觀察到痛經(jīng)，有的有周期性，有的無明顯特征。根據(jù)Morris[9]的病理解剖推斷，28%(14/51)的患者可在瘢痕部位觀察到子宮內(nèi)膜異位,因此痛經(jīng)可能是瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥所致。需要引起注意的是，這很可能是剖宮產(chǎn)時醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植。

2.1.3慢性盆腔痛、性交困難 表現(xiàn)為無定期的恥骨后不適，部分患者還出現(xiàn)性交困難，雖然疼痛的程度可以忍受，但影響生活質(zhì)量。Morris[9]曾報道在PCDSD患者的病理解剖中，65%(33/51)的患者出現(xiàn)淋巴浸潤，75%(38/51)有子宮下段切口的變形，淋巴浸潤和子宮下段切口的變形很可能是慢性盆腔痛和性交困難的原因。

2.1.4繼發(fā)性不孕 Fabres等[5]認為宮頸部位存在積血可影響宮頸黏液的質(zhì)量妨礙精子穿透宮頸管最終影響胚胎的著床，特別是后傾子宮有經(jīng)血反流并積聚在宮腔內(nèi)，最終導致不孕。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的患者經(jīng)血排出不暢明顯影響胚胎的移植，導致體外受精-胚胎移植妊娠的失敗。

2.1.5并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處愈合不良，留下裂隙，孕囊在此裂隙著床后發(fā)育長大，它不一定侵入子宮下段肌層，但將裂隙增大導致子宮破裂，嚴重時致陰道大量出血危及母嬰生命。也可能由于瘢痕部愈合不良內(nèi)陷，局部內(nèi)膜發(fā)育不良或闕如，孕囊于此著床后絨毛侵入肌層，甚至穿透肌層引起胎盤植入等。

2.1.6宮內(nèi)節(jié)育器異位 放置宮內(nèi)節(jié)育器時，由于子宮排異性的收縮，宮腔內(nèi)壓明顯增高，長時間的收縮致節(jié)育器嵌入肌層，有剖宮產(chǎn)史的患者，子宮前壁有缺損，節(jié)育器嵌入切口處時有發(fā)生，嚴重時可造成繼發(fā)性子宮穿孔。

2.2分度

2.2.1分類1 輕度缺損(<5 mm)：淺“Ⅴ”形凹陷，患者臨床上表現(xiàn)較輕，僅為少量淋漓出血；中等缺損(5～9 mm)：鍥型假腔，瘢痕處缺損達漿膜層，殘存的肌層甚薄，但漿膜層連續(xù)，患者癥狀較明顯，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量多、腹痛等；重度缺損(>9 mm)：憩息，黏膜肌層向壁層外突，形成囊樣突。

2.2.2分類2 輕度：肌層缺損<80%的龕影；重度：肌層缺損>80%的切口裂開[12]。

2.3醫(yī)技檢查

2.3.1B超 陰道超聲檢查顯示，子宮切口憩室患者的子宮前壁下段肌層內(nèi)于宮頸內(nèi)口附近形成楔形或囊狀無回聲區(qū)，長5～14 mm,寬3～7 mm,一端楔入肌層內(nèi)，一端與宮腔相通[10]。陰道B型超聲由于直接貼近宮頸及子宮，可以清楚地顯示子宮下段切口情況，是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創(chuàng)的方法，對早期發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室有重要的臨床價值[2,6-7]。

2.3.2子宮輸卵管造影術(shù) 造影下見子宮前壁下段向外突出憩室樣改變。有研究顯示[12]，造影下發(fā)現(xiàn)的憩室較B型超聲下的寬度及高度均有所增加，這與子宮輸卵管造影術(shù)檢查中加壓注入造影劑有關(guān)，子宮輸卵管造影術(shù)檢查可以提高子宮憩室診斷的陽性率，可以更好地評估子宮切口憩室的大小。但子宮輸卵管造影術(shù)的缺陷在于不能同時測量殘余子宮肌層的厚度，故術(shù)前需結(jié)合陰道超聲或磁共振成像對子宮憩室進行全面地評估。國外報道，通過子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)者發(fā)生子宮切口憩室的發(fā)病率高達89%[11]。

2.3.3宮腔鏡 宮腔鏡下表現(xiàn)為宮壁切口局部呈拱形穹隆樣缺損，伴有局部血管顯露增粗，缺損局部見通往肌層的小孔及陳舊血從小孔流出。

2.3.4磁共振成像 磁共振成像具有較高的組織分辨率及多方位成像的特點，對膀胱、直腸、子宮、陰道等部位的檢查優(yōu)于CT；但磁共振成像是解剖性影像診斷，很多病變單憑磁共振成像檢查難以確診，且因磁共振成像價格昂貴，臨床廣泛使用受到一定限制。

2.4診斷 有剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期延長淋漓不盡、月經(jīng)增多、痛經(jīng)而月經(jīng)周期正常等典型臨床癥狀及體征，配合B型超聲、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡，必要時選用磁共振成像等醫(yī)技陽性檢查結(jié)果即可明確診斷，并完成臨床分度。

3 治療與進展

3.1常規(guī)治療短效口服避孕藥治療 使用口服避孕藥可以在用藥期間緩解月經(jīng)淋漓不凈的癥狀[13]，但很多患者因不良反應(yīng)而停藥，且口服避孕藥并非對所有患者有效，且部分患者不能堅持長期用藥[1，14]。

3.2宮腹腔鏡聯(lián)合修補子宮切口憩室 于月經(jīng)干凈后3～7 d，采用全麻下，取麥氏點及反麥氏點、臍旁各行5 mm操作孔穿刺，氣腹壓力12 mm Hg,電凝切開膀胱返折腹膜，推開膀胱至陰道前穹隆，先于宮腔鏡下探查，了解切口憩室的大小及位置，腹腔鏡下可見子宮下段憩室薄弱處透出紅光，經(jīng)宮腔內(nèi)置入探針，由探針頂出，進一步明確憩室的上下端及左右端，超聲刀切除子宮憩室薄弱處，用1/0結(jié)福線連續(xù)縫合子宮肌層后再連續(xù)褥式縫合1層，連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱返折腹膜，再次予探針確認憩室薄弱部分已修補，子宮峽部平滑無凹陷[13，15]。

3.3經(jīng)陰道子宮切口憩室切除修補術(shù) 陰道前穹隆切開，缺損切開縫合修補術(shù),如陰式子宮肌瘤剔除一樣手術(shù)，將膀胱宮頸腹膜返折處的陰道黏膜切開，沿膀胱宮頸間隙將膀胱推開，直至膀胱腹膜返折處，暴露宮頸前壁，可用手指觸及剖宮產(chǎn)瘢痕處比較薄弱和塌陷。將手指放在此處，經(jīng)宮頸口放入子宮探針，可感覺缺陷處肌層薄弱。此處即為剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷處。用電刀將此處薄弱處的瘢痕充分切除，特別是切口上下緣瘢痕組織一定要切干凈，然后將切口縫合，修補缺陷。最后連續(xù)縫合陰道黏膜。

3.4宮腔鏡下電切治療 有研究報道，宮腔鏡電切鏡治療肌層缺損<80%的子宮憩室[16-17]，術(shù)前的前一晚于陰道放置米索前列醇1粒，次日于宮腔鏡下單極電刀切除憩室兩側(cè)及底部的纖維變性組織，并用球形電極電凝切口部位的異位病灶及擴張的毛細血管床，促進憩室部位的經(jīng)血排除并可減少出血及腹痛癥狀。該治療方法具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但僅使用于肌層缺損<80%的龕影，且部分患者術(shù)后癥狀無改善，只有59.6%的患者術(shù)后癥狀明顯改善。其他研究也表明分別有16%和36%的患者術(shù)后癥狀無改善[18-19]。

4 小 結(jié)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮切口憩室作為一種剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥逐漸被人們所重視。對于有剖宮產(chǎn)史的患者，于剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期較術(shù)前延長，但月經(jīng)周期正常，或經(jīng)期淋漓不盡的患者，考慮子宮切口憩室的可能性大，可通過宮腔鏡、陰道超聲、子宮輸卵管造影或磁共振成像等進行確診。因子宮切口憩室有藥物、手術(shù)等治療方法，需根據(jù)實際情況為患者選擇適宜的治療方法,幫助患者解除病痛。不少婦產(chǎn)科臨床工作者及學者開始嘗試新的診斷與治療實踐，使得此疾患日益獲得更好的治療效果。

[1] Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormad vaginal bleeding:diagnosis by sonohysterography[J].J Ultrasound Med,1999,18(1):13-16.

[2] Klemm P,Koehler C,Mamgler M,etal.Laparoscopic and vaginal tepair of uterine scar detected by ultrasound[J].J Porinat Med,2005,33(1):324-331.

[3] Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,etal.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section[J].Fetil Steril,2008,89(4):974-980.

[4] Chauhan SP,Magann EF,Wiggs CD,etal.Pregnangcy after classic cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2002,100(5 Pt l):946-950.

[5] Fabres C,Aviles G,De La Jara C,etal.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J].J Ultrasound Med,2003,22(7):695-700.

[6] Dennez O,Jadou P,Squifflet J,etal.Laparoslopic repair of wide ang deep uterine scardehiscence after cesarean section[J].Feitil Steril,2008,89(4):974-980.

[7] Yazicioglu F,G?kdogan A,Kelekci S,etal.Incomplete healing of the uterin incision after caesarean section:is it preventable?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124(1):32-36.

[8] 鄧婭莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良56例臨床分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學，2006，13(2)：388-389.

[9] Morris H.Surgical pathology of the lower uterine sefment caesareaan section scar:is the scar a source of clinical symptoms？[J].Int J Gynecol Pathol,1995,14(1):16-20.

[10] 施華芳，黃建.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價值[J].中國全科醫(yī)學,2010，13(20)：2288-2230.

[11] Surapaneni K,Siberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum：appearance on hysterosalpingography[J].Am J Roentgenol,2008,190(4):870-874.

[12] Regnard C,Nosbusch M,Fellemans C,etal.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonobysterography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):85-89.

[13] 丁景新，陳建亮，張宏偉，等.宮腹腔鏡聯(lián)合修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室[J].復旦學報：醫(yī)學版,2012，39(5)：506-508.

[14] Tahara M,Shimizu T,Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contracepeive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2006,86(2):477-479.

[15] Erickson SS,Van voorhis BJ.Intermenstrual bleeding secondony to cesarean scar diverticuli:report of three case[J].Obstet Gyneol,1999,93(5 Pt 2):802-805.

[16] Wang CJ,Huang HJ,Chao A,etal.Chanllenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cdsarean section scar defect[J].Eur Obstet Gynecol Reprod Bio,2011,154(2):218-222.

[17] Fabres C,Arriagada P,Fernandez C,etal.Surgical treatment and follow-up of women with inter menstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecd,2005,12(1):25-28.

[18] Chang Y,Tsai EM,Long CY,etal.Resectoscopic treatment comblined with sonohysterographic evaluation of women with postmentrual bleeding as a result of previous cesarean,delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(4):370.e1-e4.

[19] Gubbini G,Casadio P,Marra E.Resectoscopic correction of the "isthmocele" in women with postmentrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim Inrasive Gynecol,2008,15(1):172-175.