經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)性心肌梗死的研究進(jìn)展

陳海燕(綜述)，湯圣興(審校)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000)

目前全球死亡性疾病中、心血管疾病約占1/3，并且這個(gè)數(shù)字仍在增長，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)將成為危害全人類健康的頭號致死殺手[1]。1977年,Gruenzig醫(yī)師實(shí)施了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元，目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段之一[2]。至20世紀(jì)80年代以來，隨著介入經(jīng)驗(yàn)的積累、介入器械的改良、技術(shù)的進(jìn)步以及許多大型臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼公布，PCI取得了可喜的進(jìn)展。然而伴隨介入操作過程并發(fā)癥的認(rèn)識不斷深入，許多臨床工作者開始關(guān)注圍術(shù)期心肌梗死(perioperative myocardial infarction，PMI)的發(fā)生，并且開展了大量研究工作。據(jù)估計(jì)有5%～30%的患者發(fā)生PMI[3-4]。該文主要就PCI相關(guān)性心肌梗死的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 定義和診斷

20世紀(jì)70年代初期，WHO制訂了急性心肌梗死定義。2000年歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會對心肌梗死進(jìn)行了再定義[5]，臨床缺血癥狀結(jié)合心電圖的演變和心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記，強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白(cardiac Troponin，cTn)的使用。

2007年10月歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會及世界心臟聯(lián)盟對心肌梗死的定義再次進(jìn)行了修訂，全球統(tǒng)一急性心肌梗死定義[6]中對于PMI的定義，基線cTn水平正常者接受PCI后，如心臟標(biāo)志物水平升高正常上限99%百分位值(upper reference limit,URL)，則提示PMI；心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死，同時(shí)推薦cTn測定為首選的檢測指標(biāo)。

2012年8月歐洲心臟協(xié)會年會對心肌梗死進(jìn)行了第三次新定義：對于cTn基礎(chǔ)值正常的患者，cTn升高超過URL99的5倍則提示心肌梗死，而對于cTn基礎(chǔ)值本身有增高或者降低并且穩(wěn)定的患者，cTn增高超過基礎(chǔ)值的20%則提示心肌梗死[7]。

2 PMI發(fā)生率

研究表明，PMI是手術(shù)常見的并發(fā)癥，在≥45歲的有心血管危險(xiǎn)因素的患者中PMI的發(fā)生率為5%[4]。Testa等[8]對來自15個(gè)注冊研究7578例患者應(yīng)用PCI相關(guān)心肌梗死(4a型)的全球定義分析：PCI術(shù)前有相同的cTn正?；€水平的結(jié)果術(shù)后cTn升高的發(fā)生率為28.7%(2175/7578)，PCI相關(guān)性心肌梗死發(fā)生率為14.5%(1099/7578)。

3 臨床危險(xiǎn)因素

Lansky等[9]提出PMI的相關(guān)危險(xiǎn)因素：①患者相關(guān)因素，包括多支血管病變、全身動脈粥樣硬化的證據(jù)、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、糖尿病、年齡較大、慢性腎臟疾病、全身炎性反應(yīng)(包括高敏C反應(yīng)蛋白及升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)等有相關(guān)性。)②冠狀動脈病變相關(guān)因素，如病變負(fù)荷、鈣化、偏心病變、血栓等。③操作過程相關(guān)因素，如器械設(shè)備選擇、斑塊旋切術(shù)、過激的支架擴(kuò)張導(dǎo)致斑塊擠壓、邊支閉塞、分支支架和血管造影并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端栓塞、冠狀動脈夾層、無復(fù)流、血管痙攣和不成功的手術(shù)過程等。

4 病理生理機(jī)制

一般認(rèn)為，斑塊破裂和心肌氧供需失衡是導(dǎo)致PMI的主要原因。現(xiàn)有的證據(jù)表明，心肌氧供需失衡在PCI術(shù)后早期占主導(dǎo)地位，斑塊破裂似乎是一個(gè)隨機(jī)事件，分布在整個(gè)圍術(shù)過程中。

4.1心肌氧供需之間不平衡 冠狀動脈氧氣供應(yīng)減少或冠狀動脈供血降低(冠狀動脈血管收縮，冠狀動脈內(nèi)的血小板聚集或血栓形成)是導(dǎo)致心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛主要原因。心肌需氧量的增加或心肌缺血是主要導(dǎo)致慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的原因(心動過速，運(yùn)動或情緒壓力等)[10]。

4.2冠狀動脈斑塊破裂 從穩(wěn)定型冠狀動脈疾病到急性冠狀動脈綜合征，冠狀動脈斑塊破裂及隨后的血栓形成是構(gòu)成不穩(wěn)定或易損斑塊的主要致病因素[11]。易損斑塊具有膽固醇結(jié)晶和壞死碎片，薄的纖維帽與巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤，以及平滑肌富含脂質(zhì)的核心粥樣纖維特點(diǎn)。

4.3內(nèi)皮功能受損 冠狀動脈血流量的增加低于心肌耗氧量的增加和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的冠狀血管舒縮功能異常[12]。血管矛盾收縮，冠狀動脈流量的限制和無法在附近的動脈粥樣硬化斑塊的血管擴(kuò)張，可能會導(dǎo)致在供應(yīng)區(qū)域的低流量心肌缺血。

4.4邊支血管閉塞 邊支血管閉塞仍然是常見手術(shù)并發(fā)癥，可以導(dǎo)致PMI。Porto等[13]采用磁共振成像發(fā)現(xiàn)近端型PMI，位于靶病變臨近，與治療段發(fā)出的邊支血管閉塞有關(guān)。

5 預(yù) 后

PMI早期病死率的范圍3.5%～25%，早期病死率高的患者具有顯著的cTn升高(0%～7%)[14-15]。PMI也影響長期生存，即使cTn輕度升高也預(yù)測長期病死率的增加，術(shù)后較高的cTn值預(yù)測生存不佳[14-15]。對于PMI的認(rèn)識和鑒別有助于盡早治療干預(yù)以減少心肌梗死面積和降低PMI的發(fā)生率，常規(guī)檢測圍術(shù)期cTn水平，更密切地對PCI術(shù)后cTn升高患者的門診檢測和治療將可能有助于降低患者遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生[16]。

6 預(yù)防和處理對策

PCI相關(guān)心肌梗死的治療包括藥物及非藥物治療，主要藥物治療包括β腎上腺素能受體阻滯劑、抗血小板藥物、α2腎上腺素能受體激動劑、他汀藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)、抗凝劑、尼可地爾等。非藥物治療主要是血栓保護(hù)裝置等。

6.1β腎上腺素能受體阻滯劑 兩個(gè)小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)顯示，預(yù)防性應(yīng)用β受體阻滯劑減少圍術(shù)期和長期心肌梗死及死亡[17-18]。圍術(shù)期缺血評估大型試驗(yàn)(8351例)表明，使用美托洛爾治療的患者，減少非致命性PMI 26%(63/239)。但增加病死率33%(32/97)和增加卒中率116%(22/19)，主要原因在于低血壓及出血[19]。薈萃分析表明，最有效的心臟心率控制與PMI降低有關(guān)[20]。

6.2抗血小板治療 包括阿司匹林，氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb / Ⅲa抑制劑。阿司匹林不僅是治療急性冠狀動脈綜合征的一個(gè)不可分割的一部分，而且也在未知患有冠心病的患者中使用。它消除斑塊破裂的晝夜變化。除了減少血小板聚集，其抗炎作用可能是其斑塊不穩(wěn)定患者的抗血栓作用的另外作用[21]。對于擇期手術(shù)，取消使用抗血小板已經(jīng)受到了挑戰(zhàn)，因?yàn)楹ε掠蟹磳ι踔猎黾尤毖录娘L(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)專家建議阿司匹林用于大多數(shù)血管手術(shù)和出血風(fēng)險(xiǎn)可能低的患者手術(shù)[22]。

6.3α2腎上腺素能受體激動劑 α2腎上腺素受體激動劑改善心臟和非心臟手術(shù)的心血管疾病的發(fā)病率和病死率[23]。這些藥物減輕圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，抑制中樞交感神經(jīng)放電，降低外周去甲腎上腺素的釋放，擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈血管。

6.4他汀類藥物治療 在穩(wěn)定的冠心病或急性冠狀動脈綜合征中，使用負(fù)荷劑量阿托伐他汀80 mg(PCI 24 h前)PCI患者減少PMI 50%～66%[24]。接受長期他汀類藥物治療患者，阿托伐他汀(冠狀動脈造影術(shù)前12 h負(fù)荷劑量80 mg，2 h前用40 mg劑量)進(jìn)一步降低PMI 2.5倍[25]。

6.5ACEI 急性冠狀動脈綜合征患者使用ACEI有益,以及血管疾病和左心室功能正常的患者也有良好的利益。對于降低微量白蛋白尿的糖尿病患者也有額外的好處。有血管疾病或糖尿病患者應(yīng)保持術(shù)前ACEI的治療。ACEI具有抗心肌缺血的功能，減少20%的心肌梗死發(fā)生率[26]。

6.6抗凝治療 已被有效地用于不穩(wěn)定型心絞痛或急性PMI。這些患者有高風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期栓塞事件，并經(jīng)常皮下注射低分子肝素，以減少下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

6.7尼可地爾 ATP敏感性鉀通道開放劑。在缺血性心臟疾病及其相關(guān)的心律失常，它的作用是有效的。在圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預(yù)防，這可能證明是有用的。在臨床實(shí)踐中，尼可地爾被廣泛應(yīng)用在治療心絞痛。這似乎是保護(hù)ATP敏感性鉀通道的開放和缺血預(yù)適應(yīng)，并在頓抑心肌功能恢復(fù)中提供額外的保護(hù)[27]。

6.8遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 SAFER(saphenous vein graft angioplasty free of emboli randomized)研究證實(shí)在遠(yuǎn)端血栓栓塞的高危病變大隱靜脈橋的介入治療過程中，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置具有突出優(yōu)點(diǎn)[28]。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置已經(jīng)成為靜脈橋病變PCI患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

7 小 結(jié)

根據(jù)2012年8月歐洲心臟協(xié)會年會的PCI心肌梗死新定義，其發(fā)生率會相應(yīng)降低，目前尚無大型臨床研究結(jié)果公布，具體數(shù)字尚不清楚。臨床上需要進(jìn)一步完善PCI的技術(shù)、介入器械和輔助藥物的應(yīng)用，從而降低圍術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生，提高冠狀動脈血運(yùn)重建的安全性。提高對PCI心肌梗死的認(rèn)識及對圍術(shù)期亞臨床心肌損傷的干預(yù)處理，需要臨床和科研工作者共同努力，開展PCI心肌梗死的相關(guān)研究，不斷完善并制定切實(shí)有效的管理策略。

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