經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉兒童膜周部室間隔缺損國內(nèi)與國外不同觀點的分析

胡要飛(綜述)，劉 堅(審校)

(1.十堰市太和醫(yī)院兒科，湖北 十堰 442000； 2.襄陽市中心醫(yī)院兒科，湖北 襄陽 441021)

先天性室間隔缺損(congenital ventricular septal defect，CVSD)是兒科臨床最常見的先天性心臟畸形，發(fā)生率占成活新生兒的0.3%，先天性心血管疾病的25%～30%[1]。膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect，PMVSD)是CVSD的最常見類型，約占CVSD的80%[2]。外科手術(shù)矯治是CVSD治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要胸骨切開、體外循環(huán)，而且手術(shù)瘢痕影響美觀，患者需要承受心理和社會壓力。治療性心導(dǎo)管技術(shù)雖然可以解決這些問題，但兒童PMVSD的經(jīng)導(dǎo)管治療至今仍然存在較大爭議。2008年美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)發(fā)布的先天性心臟病指南[3]、2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(European Society of Cardiology,ESC)發(fā)布的先天性心臟病指南[2]都是針對成人先天性心臟病的，對于需要治療的CVSD，兩部指南都將外科手術(shù)作為首選推薦，治療性心導(dǎo)管僅作為備選方案，用于治療肌部和外科手術(shù)風(fēng)險較高的CVSD。時至今日，國外累計經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉的PMVSD病例數(shù)不足2000例[1]。與此不同，國內(nèi)在2004年即發(fā)布了針對兒童CVSD的介入治療指南[4]，繼之在2011年再次發(fā)布了CVSD介入治療的中國專家共識[1]，進一步明確并且擴大了介入治療PMVSD的適應(yīng)證，到2011年國內(nèi)已累計完成超過20 000例的PMVSD介入治療[1]，僅2010年就完成了4252例[5]。國內(nèi)與國外對待經(jīng)導(dǎo)管治療PMVSD的態(tài)度為何如此不同？經(jīng)導(dǎo)管治療PMVSD的安全性如何？該文擬就此問題進行綜述。

1 概 述

1.1PMVSD的定義和分型 在右心房與左心室之間有區(qū)域較廣泛的膜性間隔，該膜性間隔通常被三尖瓣隔瓣自左前斜向右后分為上、下兩部分，下部分即為室間隔膜部。但從胚胎發(fā)育來看室間隔膜部其實是中心纖維體在三尖瓣隔瓣下的延伸部分，被室上嵴、心室間隔和三尖瓣瓣環(huán)所環(huán)繞，局限于膜部室間隔的缺損稱為膜部CVSD，位于膜部周圍的缺損稱為膜周CVSD，膜部CVSD可涉及不同數(shù)量的膜部周圍的肌肉組織，稱為膜周部CVSD，通常將三者合稱為PMVSD[6]。根據(jù)解剖位置的不同，有學(xué)者將PMVSD進一步分為膜周流入道、膜周小梁部、膜周漏斗部三個亞型[7]。秦永文等[8]則根據(jù)左心室造影圖像將PMVSD分為漏斗形、囊袋狀、管形和窗形4種形態(tài)。

1.2PMVSD與心內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系

1.2.1PMVSD與心臟瓣膜的毗鄰關(guān)系 膜部間隔位于三尖瓣隔瓣、前瓣交界處，主動脈后半月瓣(無冠瓣)與右冠狀動脈半月瓣(右冠瓣)交界下方。正常成年人室間隔膜部距離主動脈右冠狀動脈竇(右冠竇)底部、后竇底部及三尖瓣隔瓣和前瓣結(jié)合處很近[9]，膜周流入道型PMVSD通常是被三尖瓣隔瓣完全遮蓋的，常有假性室隔瘤形成，PMVSD可以引起主動脈瓣的變形脫垂，繼而出現(xiàn)主動脈瓣反流，通常是主動脈右冠瓣尖部脫入缺損中[2]。

1.2.2PMVSD與傳導(dǎo)系統(tǒng)的關(guān)系 在正常心臟，房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵圓窩下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下，遠端匯聚為希氏束，希氏束分為穿支部和分支部，穿支部穿過中心纖維體，沿膜部室間隔后下緣到達肌部室間隔頂端的左心室面，然后分為左、右束支。Milo等[10]發(fā)現(xiàn)在PMVSD患者希氏束穿過中央纖維體后通常走行于PMVSD邊緣的后下方，在膜周流入道型PMVSD，希氏束在左心室側(cè)距離缺損邊緣的距離只有2～3 mm，甚至希氏束及其分支都被包入室間隔膜性殘留組織內(nèi)，在膜周小梁部型PMVSD，希氏束距離缺損邊緣稍遠，但仍可能有束支分支緊鄰缺損被包入膜性殘留組織內(nèi)，膜周漏斗部型PMVSD，缺損邊緣與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無直接關(guān)系。

2 PMVSD封堵器的類型及其結(jié)構(gòu)

2.1國外PMVSD封堵器的類型及其結(jié)構(gòu) 目前經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床的CVSD封堵器只有Ampltzer肌部CVSD封堵器和CardioSEAL CVSD封堵器兩種，Ampltzer膜部CVSD封堵器至今未獲美國食品藥品管理局的批準(zhǔn)，仍處于進一步臨床研究之中。CardioSEAL封堵器被批準(zhǔn)用于治療外科手術(shù)難度較大或風(fēng)險較高的CVSD患者。

Ampltzer膜部CVSD封堵器為不對稱雙盤狀結(jié)構(gòu)，由長度1.5 mm的圓柱形腰部連接，在2個傘盤及腰部內(nèi)縫有3層聚酯膜，右心室側(cè)傘盤的邊緣距離腰部2 mm，以降低對三尖瓣的影響，左心室側(cè)傘盤為偏心形狀，傘的上端靠近主動脈瓣一側(cè)比腰部多出0.5 mm的邊緣，以降低對主動脈瓣的影響，下端靠近心尖一側(cè)有5.5 mm的邊緣，在最遠端有一鉑金標(biāo)記，為封堵器放置時指示方向。

2.2國內(nèi)PMVSD封堵器的類型及其結(jié)構(gòu) 目前國內(nèi)多家公司生產(chǎn)的CVSD封堵器和進口的Amplatzer膜部CVSD封堵器被中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床。

國產(chǎn)PMVSD封堵器分為對稱型、偏心/非對稱型、零邊、細腰大邊4種。所有國產(chǎn)封堵器所用基本材料及右心室傘盤結(jié)構(gòu)均與Amplatzer膜部CVSD封堵器相似，不同在于國產(chǎn)封堵器的腰部圓柱體的長度和左心室傘盤的結(jié)構(gòu)，國內(nèi)最早用于臨床的對稱型封堵器[11]腰部長度為5 mm，后改進為2～3 mm，偏心型腰部長度為2～2.5 mm，細腰大邊型腰部長度為2～3 mm，目前深圳一家公司最新一代CVSD封堵器的腰部長度統(tǒng)一為3 mm。對稱型封堵器呈“工”字形，左右傘盤直徑相等，比腰部直徑長4～6 mm，零邊型封堵器靠近主動脈一側(cè)沒有邊緣，靠近心尖一側(cè)邊緣為6 mm，細腰大邊封堵器左傘盤直徑比腰部直徑長8 mm。

得益于初期進行的封堵器創(chuàng)新和改進，包括加長封堵器腰部長度、改造左心室面?zhèn)惚P形狀等，國內(nèi)PMVSD封堵器的種類較國外豐富得多，特別是國內(nèi)封堵器的腰部長度經(jīng)過不斷改進，較國外封堵器長了1倍，這更加有利于對形態(tài)多樣的PMVSD進行個體化治療[8]。

3 PMVSD經(jīng)導(dǎo)管治療的適應(yīng)證

3.1國外PMVSD經(jīng)導(dǎo)管治療的適應(yīng)證 國外至今沒有發(fā)布有關(guān)經(jīng)導(dǎo)管治療兒童PMVSD的指南。2007年歐洲一項關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管治療先天性CVSD的多中心注冊研究[12]共納入430例患者，中位年齡8歲，其中250例為PMVSD患者，其采用的CVSD介入治療納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①孤立的CVSD；②先天性CVSD；③先天性CVSD手術(shù)后殘余分流；④肌部或膜周部CVSD；⑤有血流動力學(xué)意義的CVSD[經(jīng)臨床資料和超聲心動圖和(或)心導(dǎo)管檢查證實]；⑥反復(fù)感染心內(nèi)膜炎。

3.2國內(nèi)PMVSD經(jīng)導(dǎo)管治療的適應(yīng)證 2004年國內(nèi)第一個先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[4]發(fā)布，明確PMVSD的適應(yīng)證包括①年齡通?！? 歲；②對心臟有血流動力學(xué)影響的單純性CVSD；③CVSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入CVSD及主動脈瓣反流；在2004年指南的基礎(chǔ)上，2011年發(fā)布的常見先天性心臟病介入治療中國專家共識[1]進一步要求PMVSD介入治療患者體質(zhì)量要>10 kg，PMVSD的直徑需>3 mm且<14 mm，在超聲大血管短軸五腔心切面PMVSD位于9～12點位置；而且進一步將無明顯血流動力學(xué)異常的直徑<3 mm的CVSD；直徑<5 mm，距離肺動脈瓣2 mm以上的嵴內(nèi)型CVSD；感染性心內(nèi)膜炎治愈后3個月，心腔內(nèi)無贅生物的CVSD；上緣距主動脈右冠瓣≤2 mm，無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣反流或合并輕度主動脈瓣反流的CVSD；合并一度房室傳導(dǎo)阻滯或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的CVSD；合并動脈導(dǎo)管未閉，且動脈導(dǎo)管未閉適宜介入治療的CVSD；缺損上緣距離主動脈瓣2 mm以上，伴有膨出瘤且出口相對集中的多孔型CVSD等7種情況定為介入治療的相對適應(yīng)證。

可見國內(nèi)外對于PMVSD經(jīng)導(dǎo)管治療的適應(yīng)證把握有明顯的不同，國內(nèi)的篩選標(biāo)準(zhǔn)相對更嚴(yán)格，但也更具操作性，對患者的體質(zhì)量、年齡和缺損的位置、直徑都有明確要求，國外則更側(cè)重于強調(diào)有血流動力學(xué)意義，對于體質(zhì)量、年齡、缺損的位置和直徑等都沒有做明確的要求。

4 PMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵治療的臨床實踐

4.1國外的臨床實踐 Ampltzer膜部CVSD封堵器應(yīng)用于臨床后，早期的很多學(xué)者都認(rèn)為是安全和有效的，結(jié)果令人鼓舞[13-14]。很快就有學(xué)者在更小的兒童(1.5～12歲)PMVSD患者中使用該裝置，該研究共有10例患兒接受了Ampltzer膜部CVSD封堵器治療，3例術(shù)后發(fā)生了暫時性的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，1例術(shù)后出現(xiàn)輕微殘余分流，持續(xù)3個月后消失，該學(xué)者認(rèn)為新的Amplatzer膜部CVSD封堵器是一種有前途的設(shè)備[15]?？梢娫缙诘呐R床實踐中，部分學(xué)者對于這些可能與封堵器有關(guān)的傳導(dǎo)異常并沒有給予足夠的重視。但同時也有學(xué)者就器械封堵這項新技術(shù)對膜周部室間隔的解剖結(jié)構(gòu)及PMVSD的形態(tài)學(xué)特點進行了重新審視，指出PMVSD是三維的，缺損靠近主動脈瓣和三尖瓣，毗鄰房室傳導(dǎo)束，提醒在評估患者是否適合介入封閉治療時，尤其應(yīng)該非常謹(jǐn)慎地評估靠近其周圍的重要結(jié)構(gòu)[16-17]。隨著隨訪時間的延長和接受治療人數(shù)的增多，越來越多的相關(guān)并發(fā)癥被報道，2006年美國關(guān)于新型Ampltzer膜部CVSD封堵器用于治療PMVSD的多中心一期臨床試驗結(jié)果[18]發(fā)表，結(jié)果顯示35例患者中手術(shù)的技術(shù)成功率為91%(32/35)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(3/35)，包括肝周出血、三尖瓣腱索斷裂和完全性房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block，CAVB)，其中早發(fā)性CAVB和晚發(fā)性CAVB各1例，最終都植入了永久起搏器。另一個始于2002年的國際多中心臨床實驗[19]共納入了100例患者，短中期結(jié)果則顯示，手術(shù)的技術(shù)成功率為93%(93/100)，隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率為29%(29/100)，包括術(shù)后心臟節(jié)律或傳導(dǎo)異常13例,其中2例CAVB患者需要植入永久性起搏器、術(shù)后出現(xiàn)瓣膜反流或原有反流加重18例(主動脈瓣和三尖瓣各9例)，并且提示體質(zhì)量10 kg以下的患者比10 kg以上者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高(58.3%和25.0%)。在諸多的并發(fā)癥中，受到關(guān)注最多的是瓣膜反流和房室傳導(dǎo)阻滯，而CAVB是最難被學(xué)者們[20-21]接受的嚴(yán)重并發(fā)癥。CAVB的類型通常分為術(shù)中、術(shù)后早期和晚期出現(xiàn)3種[22]。術(shù)后晚期出現(xiàn)的CAVB難以預(yù)測，一旦出現(xiàn)往往需要永久起搏器植入治療[12,23]，Yalonetsky等[24]報道的病例在術(shù)后38個月才出現(xiàn)莫氏2型房室傳導(dǎo)阻滯并進而發(fā)展為CAVB，因此Sullivan[21]稱晚發(fā)性CAVB是災(zāi)難性的。Butera等[25]對104例患者術(shù)后平均隨訪38.5個月，CAVB發(fā)生率8.7%(9/104)，起搏器植入率5.7%(6/104)(發(fā)生CAVB患者的年齡均<6歲)。Predescu等[23]的研究對20例患者(平均年齡1.6歲，平均體質(zhì)量9.7 kg)平均隨訪23.1個月，術(shù)后晚發(fā)性CAVB發(fā)生率更是高達22%(4/18)。面對如此情況，國外研究者對使用Amplatzer膜部CVSD封堵器治療兒童PMVSD的態(tài)度迅速轉(zhuǎn)為謹(jǐn)慎。多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院甚至?xí)和Ａ诉@項手術(shù)[23]，很多學(xué)者都提出需要進一步研究改進器械、進一步加強注冊登記和更長期隨訪觀察[20-21,23,25]。因此，國外至今沒有關(guān)于兒童PMVSD的治療指南發(fā)布，2008年ACC/AHA指南[3]和2010年ESC指南[2]即使針對成人CVSD也首先推薦外科手術(shù)修補，體現(xiàn)的也是這種謹(jǐn)慎的態(tài)度。

4.2國內(nèi)的臨床實踐 周開宇等[26]通過分析發(fā)現(xiàn)，在中國先天性心臟病介入治療發(fā)展過程出現(xiàn)2次高峰，分別與Ampltzer封堵器引入及封堵器國產(chǎn)化有關(guān)。2002年Ampltzer膜部CVSD封堵器獲準(zhǔn)進入中國后，國內(nèi)迅速應(yīng)用于PMVSD的臨床治療，早期的小樣本結(jié)果顯示該封堵器技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、近期效果良好[27-29]。與此同時趙仙先等[30]也報道了國產(chǎn)對稱封堵器在兒童PMVSD的早期良好效果。隨著臨床實踐經(jīng)驗的逐漸豐富，國內(nèi)學(xué)者不斷對國產(chǎn)CVSD封堵器進行改進，到2004年底4種類型的國產(chǎn)封堵器都已經(jīng)在臨床得到應(yīng)用[8]。2008年發(fā)表的一個使用國產(chǎn)PMVSD封堵器的多中心研究共納入412例患者，術(shù)后隨訪6個月至2年，結(jié)果顯示針對經(jīng)過篩選的患者國產(chǎn)封堵器技術(shù)成功率高[96.6%(398/412)]、中期療效和安全性良好，沒有出現(xiàn)死亡和心包壓塞，盡管有6例患者出現(xiàn)CAVB，但都在術(shù)后3個星期內(nèi)恢復(fù)，無一例患者需要置入永久起搏器[31]，提示經(jīng)過改良的國產(chǎn)封堵器可能更適合用于PMVSD的治療。但張玉順等[32]關(guān)于PMVSD患兒介入治療相關(guān)并發(fā)癥的研究顯示手術(shù)技術(shù)成功率為97.7%(256/262)，術(shù)后暫時性節(jié)律異常發(fā)生率為29%(75/262)、傳導(dǎo)異常發(fā)生率為17.6%(41/262右束支阻滯，4/262左束支阻滯)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(8/262)，1例術(shù)后出現(xiàn)CAVB的患兒最終植入永久起搏器，提醒使用國產(chǎn)封堵器也應(yīng)特別注意介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。同期也有不同學(xué)者發(fā)布了Ampltzer膜部CVSD封堵器的中期研究結(jié)果，盡管術(shù)后也有明顯的心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯但基本都是暫時性的，沒有嚴(yán)重的晚發(fā)性CAVB病例被報道[33-34]，這與國外明顯不同。隨著國產(chǎn)封堵器在臨床推廣使用，有學(xué)者將國產(chǎn)封堵器和進口封堵器進行了進一步對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者在引起CAVB等嚴(yán)重心律失常方面無差異，但國產(chǎn)封堵器在封堵膜部瘤樣CVSD時殘余分流和心律失常發(fā)生率都顯著低于進口封堵器[35]，由于該研究為回顧性對照研究，并且沒有說明是否為同期對照，因此證據(jù)強度有限。Yang等[36]將Ampltzer膜部CVSD封堵器與國產(chǎn)對稱CVSD封堵器比較，兩組間成功率相似，心臟阻滯發(fā)生率國產(chǎn)對稱比進口偏心低。目前國產(chǎn)封堵器已經(jīng)完全取代了進口封堵器[5]。隨著術(shù)后隨訪制度的規(guī)范和隨訪時間的延長，國內(nèi)陸續(xù)有晚發(fā)性CAVB被報道[37-38]，最晚的1例在術(shù)后4年左右才出現(xiàn)[39]，這也引起了國內(nèi)學(xué)者[7,38]的重視。

比較國內(nèi)外臨床實踐不難看出，國內(nèi)外學(xué)者對CVSD的認(rèn)識和對手術(shù)適應(yīng)證的把握、對治療性心導(dǎo)管技術(shù)的定位以及對術(shù)后隨訪的重視程度明顯是不同的。國外學(xué)者對無癥狀的小型PMVSD不主張干預(yù)，對有癥狀或有血流動力學(xué)意義的PMVSD，如果藥物治療有作用，手術(shù)一般在1歲末進行，否則在6個月內(nèi)手術(shù)，加上國外對經(jīng)導(dǎo)管治療PMVSD沒有更多的的限制，因此學(xué)者們就將此技術(shù)定位成外科手術(shù)的替代治療[20,23]，最后導(dǎo)致了國外介入治療病例中嬰幼兒患者和重癥患者比較多[12,23,25]，而年齡和體質(zhì)量已經(jīng)被證明與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[12]。國內(nèi)對無血流動力學(xué)意義的PMVSD治療意見至今沒有統(tǒng)一[1]，出于各種原因，很多這樣的患兒接受了介入治療。早期因為受限于技術(shù)國內(nèi)很少對嬰幼兒PMVSD患者進行介入治療，后來隨著國外相關(guān)的并發(fā)癥被報道，國內(nèi)及時發(fā)布了指南，對患者的年齡和體質(zhì)量進行了明確要求，因此，國內(nèi)接受介入治療的CVSD患兒中輕癥和大齡兒童比較多[30,40]，這也是國內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯比國外低的原因之一。國外學(xué)者對術(shù)后隨訪很重視，進行了規(guī)范的術(shù)后隨訪，有詳細的術(shù)后長期隨訪資料[12,23,25]，而國內(nèi)則缺乏規(guī)范的術(shù)后長期隨訪資料，結(jié)果就使國內(nèi)對晚期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識明顯落后于國外，而且如果漏訪的病例足夠多，將可能導(dǎo)致對國產(chǎn)器械遠期安全性和有效性的高估。

5 經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉PMVSD的安全性及有效性

2007年國外一項關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管治療PMVSD的歐洲多中心注冊結(jié)果發(fā)表[12]，該研究統(tǒng)計了2005年7月以前進行在線注冊的所有PMVSD介入治療病例，共納入430例PMVSD患者，有6種不同的封堵器械被應(yīng)用，包括Amplatzer家族的肌部CVSD封堵器、動脈導(dǎo)管未閉封堵器、房間隔缺損封堵器和彈簧圈以及Starex封堵器，經(jīng)過6個月到10年(平均隨訪時間2年)的隨訪觀察，結(jié)果顯示技術(shù)成功率95.3%(410/430)，早期并發(fā)癥發(fā)生率12.7%(55/430)，其中嚴(yán)重并發(fā)癥6.5%(28/430)，隨訪期間1例死亡，4例出現(xiàn)晚發(fā)性CAVB，都需要植入永久起搏器，研究發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)時的年齡和體質(zhì)量與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管治療PMVSD甚至在很小的兒童都是一種有用的替代治療，但是CAVB的高發(fā)生率，特別是難以預(yù)知的晚發(fā)性CAVB有威脅生命的風(fēng)險，應(yīng)給予特別關(guān)注。

2009年國內(nèi)胡海波等[41]報道了介入治療PMVSD的單中心長期隨訪結(jié)果，研究對該中心2002年11月至2007年11月所有445例PMVSD患者進行了平均25.6個月的隨訪，使用的CVSD封堵器包括Amplatzer膜部CVSD封堵器和國產(chǎn)對稱封堵器，結(jié)果顯示PMVSD總的技術(shù)成功率93.7%(417/445)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.2%(10/445)。文獻報道，目前國內(nèi)CVSD封堵術(shù)總體成功率為96.45%、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.61%、病死率為0.05%[1]，但是相對于已經(jīng)完成治療的龐大群體，由于長期隨訪資料的不足，遠期并發(fā)癥發(fā)病率尚不清楚。

可見，經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉PMVSD的技術(shù)成功率很高，病死率很低，短-中期效果良好，但國外嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于國內(nèi)，由于可能出現(xiàn)晚發(fā)性并發(fā)癥，遠期預(yù)后有待進一步研究。

6 結(jié) 語

國內(nèi)與國外學(xué)者對經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉PMVSD態(tài)度不同的原因，主要在于手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的明顯差異。這種差異是由國內(nèi)外學(xué)者對CVSD的認(rèn)識和對手術(shù)適應(yīng)證的把握不同、對治療性心導(dǎo)管技術(shù)的定位不同以及對術(shù)后隨訪的重視程度不同導(dǎo)致的。另外，國內(nèi)與國外所使用的封堵器械不同也是造成這種不同態(tài)度的重要原因。豐富的封堵器種類使國內(nèi)很早就實現(xiàn)了PMVSD的個體化治療，而國外學(xué)者針對不同形態(tài)的PMVSD卻沒有太多的選擇，當(dāng)唯一合適的封堵器暴露出嚴(yán)重并發(fā)癥后，治療只能暫停，這大大降低了他們的熱情、限制了治療技術(shù)的發(fā)展。最近在第一代基礎(chǔ)上改進而來的第二代Ampltzer膜周部CVSD封堵器臨床前試驗已經(jīng)完成[42]，并且已經(jīng)開始在臨床應(yīng)用[43]，也許它的到來能夠改變國外學(xué)者目前的這種窘?jīng)r，重新點燃他們的熱情，同時也為國產(chǎn)器械的創(chuàng)新提供有益借鑒，使國產(chǎn)封堵器的性能更加優(yōu)良，更進一步降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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