惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃相關(guān)問題及爭議的探討

姜 嵐(綜述)，孟興凱(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，呼和浩特 010059)

惡性梗阻性黃疸系指因胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌以及肝門膽管癌等侵犯或者壓迫肝外膽管導(dǎo)致膽汁排出受阻而引起的黃疸，這些惡性腫瘤會逐漸引起黃疸發(fā)生。當(dāng)膽管梗阻時(shí)，其管內(nèi)壓力升高，當(dāng)膽管內(nèi)壓≥300 mm H2O(1 mm H2O=9.8 Pa)時(shí)，肝細(xì)胞停止分泌膽汁，同時(shí)膽汁的排出途徑逆轉(zhuǎn)，肝內(nèi)淤滯的膽汁在膽管高壓的驅(qū)動(dòng)下通過細(xì)胞旁路途徑進(jìn)入細(xì)胞旁間隙，再進(jìn)入淋巴管及肝血竇，造成肝細(xì)胞破壞，各種酶學(xué)指標(biāo)升高，同樣，膽紅素亦隨之入血，且膽管系統(tǒng)代償性擴(kuò)張，大多為持續(xù)、進(jìn)行性加重，常伴有消瘦腹水等[1]。惡性梗阻性黃疸患者由于術(shù)前血清膽紅素升高，會造成膽管感染，肝功能、腎功能、心功能乃至凝血功能異常，重者免疫系統(tǒng)損傷[2]，腸道菌群位移，甚至出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥等，這些病理狀態(tài)最終會降低患者對手術(shù)的耐受力，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯增高。

1 減黃觀念的變遷

對于術(shù)前是否需要減黃已經(jīng)在國內(nèi)外持續(xù)爭論了很久。自20世紀(jì)70年代起有許多歐美學(xué)者主張術(shù)前減黃，以達(dá)到降低血清膽紅素水平，減輕高膽紅素血癥對機(jī)體臟器、系統(tǒng)損傷的目地，同時(shí)恢復(fù)受損的消化以及免疫系統(tǒng)的功能，從而提高患者對手術(shù)的耐受力，還能明顯降低術(shù)后的感染率和病死率。當(dāng)時(shí)這一觀點(diǎn)曾受到廣泛贊同。但20世紀(jì)末，另外一些學(xué)者開始對術(shù)前減黃的效果產(chǎn)生懷疑，因此進(jìn)行了大量的回顧性分析研究，并引用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)來說明，對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等指標(biāo)的比較，術(shù)前減黃與否的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。此外還發(fā)現(xiàn)，部分患者施行減黃術(shù)后腫瘤出現(xiàn)了擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使其失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，也延長了住院時(shí)間和費(fèi)用，另外，減黃并發(fā)癥的出現(xiàn)[4-5]，如胰腺炎、膽管感染、出血、電解質(zhì)紊亂以及腹腔粘連，造成手術(shù)操作困難等問題使學(xué)者們懷疑：術(shù)前減黃對手術(shù)的作用并不是很大[6]。

2 減黃的利弊

惡性梗阻性黃疸患者因血中膽紅素水平升高而導(dǎo)致前述一系列病理改變，而這些病理改變將降低患者的耐受力。贊成和支持術(shù)前減黃者認(rèn)為，減黃可以改善機(jī)體的一般狀況，如有效降低高膽紅素血癥及內(nèi)毒素血癥發(fā)生率，改善器官功能、凝血功能，提高機(jī)體免疫狀力，減少術(shù)中滲血，增強(qiáng)組織的愈合能力，降低吻合口瘺的發(fā)生率[7-8]。根據(jù)患者自身病情，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)考慮，術(shù)前減黃在一定程度上是具有合理性和必要性的。

然而，隨著越來越多術(shù)前減黃術(shù)的實(shí)施，其帶來的負(fù)面影響也隨之而來。就目前可查閱的有關(guān)減黃的文獻(xiàn)而言，多數(shù)研究者已不認(rèn)同術(shù)前減黃的療效，其引起的弊病包括：①增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，拖延了接受外科根治的時(shí)機(jī)[9-10]；②減黃導(dǎo)致的腹腔粘連可增加根治性手術(shù)的困難，并增加感染以及膽漏、胰漏的風(fēng)險(xiǎn)；③外引流時(shí)大量膽汁丟失，致患者水、電紊亂甚至酸堿失衡，加重原發(fā)?。虎軆?nèi)引流術(shù)技術(shù)操作復(fù)雜，因支架移位或引流管堵塞引起的膽管逆行感染等會增加根治性手術(shù)感染的概率；⑤內(nèi)引流支架的植入過程中有可能引起腫瘤細(xì)胞脫落甚至異位種植。

總之，梗阻性黃疸的減黃問題一直是困擾臨床工作的一大問題。從理論上講，術(shù)前減黃大多能夠改善高膽紅素血癥所致的全身多系統(tǒng)的功能狀態(tài)，提高圍術(shù)期的安全性[11]。但是，目前的膽管引流手段本身所帶來的并發(fā)癥，很大程度上抵消了減黃的功效，因此加強(qiáng)減黃期間患者的管理是尤為重要的[12]。

3 減黃相關(guān)因素爭議

3.1減黃時(shí)機(jī)的選擇存在爭議 研究認(rèn)為輕度黃疸無須減黃[1]。那么，最佳的減黃時(shí)機(jī)是何時(shí)？近年來研究發(fā)現(xiàn)，總膽紅素≤250 μmol/L，CT提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及門靜脈、腸系膜上靜脈浸潤，可以根治性切除的病例不建議術(shù)前引流[10]。也有專業(yè)人員研究分析，采取以下原則作為減黃標(biāo)準(zhǔn)：①血清膽紅素<171 μmol/L的患者不行減黃直接手術(shù)；②血清膽紅素在171～340 μmol/L之間者，大多不予減黃，伴有膽管感染，基礎(chǔ)疾病以及年齡>65歲者，施行減黃；③血清膽紅素>340 μmol/L者，常規(guī)術(shù)前減黃[7]。

此外，有學(xué)者認(rèn)為，影響手術(shù)效果的因素很多，單靠總膽紅素一個(gè)指標(biāo)欠妥，經(jīng)過大量臨床觀察，他們提出一個(gè)減黃經(jīng)驗(yàn)性公式：減黃指標(biāo)=年齡×3+總膽紅素(單位為μmol /L)，并對28例患者進(jìn)行試驗(yàn)，若減黃指標(biāo)≥450，則減黃；若減黃指標(biāo)<450，則直接手術(shù)。對照組17例，若減黃指標(biāo)≥380，則減黃；若<380，則直接手術(shù)。兩組患者均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流。根據(jù)患者總膽紅素下降情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)，即患者總膽紅素連續(xù)2周下降速度>30%，進(jìn)行手術(shù)，否則就延長減黃時(shí)間。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組中完成腫瘤切除者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別是10.7%(3/28，1例死亡)，11.8%(2/17，1例死亡)。試驗(yàn)組術(shù)前膽管引流后每周總膽紅素下降速度<30%的3例患者中，2例出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組術(shù)前膽管引流后每周總膽紅素下降速度<30%的2例患者中，1例出現(xiàn)并發(fā)癥。由此表明：從腫瘤切除率、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間上來看，引流總膽紅素每周遞減速度在30%以上者治療效果明顯優(yōu)于總膽紅素遞減速度在30%以下者。另外，從腫瘤切除率、并發(fā)癥發(fā)生率以及出血量等指標(biāo)上看，試驗(yàn)組與對照組并無明顯差異，因此在患者條件允許的情況下，減黃指標(biāo)>450時(shí)再行減黃術(shù)可在一定程度上減少不必要的術(shù)前減黃，也可以基本保證患者及時(shí)手術(shù)[13]。

總之，減黃時(shí)機(jī)的選擇在不斷變遷，并且目前對于術(shù)前減黃，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[14]。從以上不同的減黃標(biāo)準(zhǔn)中可以發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，術(shù)前減黃的指征越來越嚴(yán)格，減黃的病例數(shù)也逐漸下降。術(shù)前減黃不單只考慮膽紅素水平，而應(yīng)該綜合各方面作出選擇。

3.2減黃方式的選擇存在爭議 對于惡性梗阻性黃疸的根治性手術(shù)，良好的肝功及全身營養(yǎng)狀況對提高患者耐受手術(shù)的能力、降低手術(shù)并發(fā)癥以及最終術(shù)后的康復(fù)有重要的意義。而這個(gè)先決條件需要有效的方式來達(dá)到降低血清膽紅素的目的，因此術(shù)前引流成為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的焦點(diǎn)，但問題的核心是術(shù)前引流的益處是否會與其本身的并發(fā)癥(如出血、膽瘺、感染)以及延長住院時(shí)間、延誤手術(shù)時(shí)機(jī)所導(dǎo)致的弊端相抵消，故正確選擇減黃方式顯得極其重要。目前常用的術(shù)前減黃的引流方法主要包括經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流、內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流[15]。根據(jù)患者的具體情況選擇創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，引流效果明顯，對再次手術(shù)影響小的引流方式[16]。

理論上內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流有如下的優(yōu)點(diǎn)：①膽汁進(jìn)入腸道，膽腸循環(huán)得以恢復(fù)，對腸道的消化吸收功能大有改善，有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的糾正；②腸道內(nèi)的內(nèi)毒素因排入其中的膽鹽和免疫球蛋白(以分泌型免疫球蛋白A為主)的滅活、分解和中和作用，使其進(jìn)入血液的量明顯減少；③體液丟失量明顯減少，有利于水、電解質(zhì)平衡的恢復(fù)，減少了因體液丟失過多引起的酸堿平衡失調(diào)等癥。PTCD的優(yōu)點(diǎn)是:PTCD可在造影透視或B超引導(dǎo)下操作，操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，減黃效果較好，二次手術(shù)仍可用作膽管引流。內(nèi)鏡下鼻膽管引流亦是一種體外膽汁引流術(shù)，類似于PTCD，需要在內(nèi)鏡輔助下完成，引流管發(fā)生堵塞時(shí)可行沖洗再通[7]。

PTCD常見的并發(fā)癥主要有菌血癥、膿毒血癥甚至敗血癥，膽管出血、膽漏、腹膜炎、引流管脫落及堵塞等。有效的預(yù)防這些并發(fā)癥以及及時(shí)妥善地處理已出現(xiàn)的并發(fā)癥會更加利于PTCD術(shù)發(fā)揮其價(jià)值。內(nèi)鏡下鼻膽管引流常見并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、碘過敏性休克以及十二指腸穿孔。而其中的化膿性膽管炎會明顯增加患者二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且一部分患者會出現(xiàn)感染性休克，危及生命。經(jīng)內(nèi)鏡途徑行膽管造影時(shí)往往需同時(shí)行部分括約肌切開，切開的部位常因功能喪失而引起意料之外的并發(fā)癥，以及少見的出血危險(xiǎn)。另外，經(jīng)內(nèi)鏡途徑難以達(dá)到真正的無菌，因此置管時(shí)可能人為將細(xì)菌帶入膽管而發(fā)生膽管炎及敗血癥。經(jīng)內(nèi)鏡途徑膽管操作相對復(fù)雜，需由介入科在CT引導(dǎo)下由消化科專家進(jìn)行操作，術(shù)后患者生活質(zhì)量相對較好。但因其價(jià)格以及操作限制性較大，在普通醫(yī)院不能廣泛開展。

每種減黃方式各有利弊，不同科室的醫(yī)師對于減黃方式的認(rèn)識以及操作熟練程度不盡相同，因此，對于選取最佳的減黃方式來治療惡性阻塞性黃疸至今尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。

3.3不同部位梗阻性黃疸減黃爭議

3.3.1低位膽管梗阻減黃觀念的爭論 低位膽管梗阻主要指壺腹周圍惡性腫瘤，如胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽總管末端癌等，經(jīng)典治療手段是行胰十二指腸切除術(shù)。其手術(shù)程序較復(fù)雜，難度較大，曾經(jīng)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，尤其在圍術(shù)期治療條件尚不完善的情況下，術(shù)前減黃的應(yīng)用較為普遍，但21世紀(jì)以后術(shù)前減黃的應(yīng)用逐漸減少。有學(xué)者認(rèn)為，對于壺腹周圍癌患者(無論是行PTCD還是內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流)，直接一期根治性手術(shù)和減黃后再手術(shù)者相比，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等各方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。有學(xué)者對78例低位膽管癌患者進(jìn)行了分析，根據(jù)術(shù)前是否行減黃分為減黃組(24例)和未減黃組(54例)，減黃組無圍術(shù)期死亡，未減黃組圍術(shù)期死亡2例,其結(jié)果顯示，兩組圍術(shù)期病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；78例患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%(31/78)，其中減黃組為46%(11/24)，未減黃組37 %(20/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為減黃組和未減黃組在并發(fā)癥的發(fā)生上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前減黃反而會增加術(shù)后的并發(fā)癥[18-20]。而對于低蛋白血癥的患者，則可以在術(shù)前給予輸注白蛋白等對癥治療以糾正患者的負(fù)氮平衡狀態(tài)。目前，較多文獻(xiàn)報(bào)道低位膽管梗阻行術(shù)前膽管引流并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[21-22]。

3.3.2高位膽管梗阻減黃觀念的爭論 相對于低位梗黃的患者，高位膽管癌患者術(shù)前肝功損傷的程度以及全身營養(yǎng)不良等情況更為嚴(yán)重，耐受手術(shù)打擊的儲備能力亦更差，尤其是BismuthⅢ型的肝門膽管癌，需要行肝部分切除術(shù)，近年來，此型患者因切肝技術(shù)的提高而得以行根治性切除。但是，由于術(shù)前漸重的黃疸引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致患者術(shù)后殘余肝臟的肝功能不全進(jìn)而引起肝衰竭乃至肝昏迷、死亡[7]。因此，肝門部膽管癌術(shù)前膽管引流在很多國外學(xué)者眼中仍是保證手術(shù)安全的必要手段。而我國眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在大量的臨床工作中，高位膽管梗阻患者行PTCD穿刺2周后仍易出現(xiàn)嚴(yán)重的化膿性膽管炎，導(dǎo)致失去最佳手術(shù)機(jī)會[7]。此外，部分患者肝內(nèi)膽管呈分隔樣阻塞，單處引流未能起到引流全部肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的預(yù)期療效，而且即使引流成功，患者血清總膽紅素下降，肝細(xì)胞功能也不一定能夠得到有效的恢復(fù)。因此，高位膽管梗阻的患者應(yīng)根據(jù)其綜合情況考慮，慎重決定是否行術(shù)前減黃，最宜首選手術(shù)治療。

總之，對于不同部位引起的惡性梗阻性是否需行術(shù)前膽管引流還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這取決于患者全身情況、肝儲備功能及可能選擇的手術(shù)方式等因素。

4 對于減黃后的手術(shù)時(shí)機(jī)問題爭議

通常人們會選擇在引流2周后進(jìn)行手術(shù)，然而究竟何時(shí)手術(shù)最好目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若引流時(shí)間太短，則達(dá)不到減黃的目的；若引流時(shí)間太長，則可能會延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[13]。膽管引流后血清膽紅素下降的速度可作為肝臟儲備功能的一個(gè)判斷指標(biāo)。肝臟儲備功能較好的患者對手術(shù)的耐受力也明顯優(yōu)于相對差者。

在減黃的過程中，腫瘤仍沒有停止生長擴(kuò)散，此外，減黃操作本身引起的并發(fā)癥，也成為影響減黃療效的重要因素[7]，因此國內(nèi)外學(xué)者對減黃時(shí)間及效果作了大量的研究，結(jié)論仍不甚一致。

由于惡性梗阻性黃疸的發(fā)病率相對較低，目前關(guān)于惡性梗阻性黃疽是否需減黃的文獻(xiàn)研究中，很少有大樣本病例分析經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)對照的前瞻性研究，大多數(shù)是回顧性分析臨床病例。對于不同的患者，不同的醫(yī)療條件，不同的術(shù)者及其手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，不同的手術(shù)方式以及不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法等影響因素，都會導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚或統(tǒng)計(jì)分析偏倚的產(chǎn)生。

5 結(jié) 語

近年來，外科技術(shù)及圍術(shù)期治療水平有了長足的進(jìn)步，但胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍然很高。是否應(yīng)行術(shù)前減黃，以減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是廣大外科醫(yī)師討論的熱點(diǎn)問題。理論上講，術(shù)前降低血清膽紅素水平將會提高患者對手術(shù)的承受力，但減黃所需的時(shí)間，不同部位病變減黃方式的選擇，減黃指征的選擇等目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對有無膽管炎、凝血功能異常、心肺功能障礙、免疫功能障礙等的患者，結(jié)合其肝功能、腎功能、膽紅素水平、營養(yǎng)狀況等，術(shù)前是否減黃及減黃指征、方式及時(shí)間等的把握也是普通外科研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，預(yù)后指標(biāo)已不能僅考慮病死率或生存期，患者生活質(zhì)量已成為重要的衡量指標(biāo)。梗阻性黃疸的治療原則是盡可能去除病灶，通暢膽管引流，因此根據(jù)患者不同的病情、經(jīng)濟(jì)條件、社會環(huán)境等因素進(jìn)行個(gè)體化治療顯得更加重要。因而，除了對病因進(jìn)行更進(jìn)一步的研究甚至深入到基因治療等先進(jìn)的方案，收集大量病例進(jìn)行回顧性分析或前瞻性研究，探討術(shù)前減黃的各類問題及其對惡性梗阻性黃疸患者的治療的指導(dǎo)作用則顯得尤為重要。

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