乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究進展

林 韻(綜述)，王小燕(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,南寧 530021)

在全世界范圍內(nèi)患病率呈上升趨勢的乳腺癌，是威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療直接關(guān)系到患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。乳腺癌的常用診斷方法有超聲、乳腺X線攝影、CT、磁共振、CT灌注掃描等。超聲具有經(jīng)濟、實用、可重復(fù)、無輻射等優(yōu)點，在乳腺良惡性病變鑒別、乳腺癌早期篩查以及乳腺癌術(shù)前分期等方面臨床價值已得到肯定[2]。但常規(guī)超聲無法顯示微小血管，較難鑒別乳腺小腫塊(直徑<1 cm),隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，高頻彩色多普勒、超聲造影、超聲介入、彈性成像、三維超聲、諧波及復(fù)合成像顯著提高超聲診斷率[3]，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)邁入了分子影像學(xué)的新時代[4]。同時分子生物學(xué)迅猛發(fā)展，使內(nèi)分泌治療和基因治療在進展期和復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療中顯示出良好的應(yīng)用前景。其中，雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、增殖細胞核抗原(Ki-67)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)是乳腺癌研究較常用較重要的分子生物學(xué)指標(biāo)[5]。但其需要通過有創(chuàng)性的檢查獲得活體組織標(biāo)本，結(jié)合病理診斷的前提下才能完成。如何通過無創(chuàng)性的影像學(xué)技術(shù)直接或間接反映腫瘤癌基因及細胞因子的存在和表達引起的組織病理學(xué)改變，探尋影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤標(biāo)志物表達的相關(guān)性和內(nèi)在聯(lián)系，尋找一種合適的手段客觀檢測乳腺癌靶向治療療效及預(yù)后一直是國內(nèi)外影像工作者努力的方向。

1 乳腺癌常規(guī)超聲征象及超聲造影的表現(xiàn)

國際上公認的乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中乳腺癌的超聲征象主要有:腫塊縱橫比值>1、腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、腫塊后方回聲衰減、腫塊內(nèi)部不規(guī)則微小鈣化等。

1.1腫塊形態(tài) 根據(jù)乳腺影像報告和書寫系統(tǒng)(BI-RADS)的術(shù)語詞典，腫塊形態(tài)可分為橢圓形、圓形及不規(guī)則形。通常將橢圓形、圓形視為良性征象，而將不規(guī)則形視為惡性征象[6]。形態(tài)不規(guī)則病理學(xué)依據(jù)是惡性腫瘤的浸潤性生長方式常脫離正常組織平面；部分腫塊縱橫比值>1。

1.2腫塊邊緣 腫塊邊緣分為光整和不光整。光整說明腫塊呈膨脹性生長，不光整則腫瘤細胞呈束狀、簇狀或柱狀分布，與出現(xiàn)浸潤現(xiàn)象有關(guān)[7]。不光整包括模糊、成角、微小分葉及毛刺狀。而最有典型意義的屬毛刺征。腫塊邊緣的毛刺為癌組織向周圍顯著浸潤，沿著腺體間隙向外生長，引起纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生而形成的齒狀、毛刷狀及針狀突起。部分良性腫瘤邊緣也可見不規(guī)則突起，但一般不具備根部粗、尖端細的毛刺特征。

1.3腫塊邊界 腫塊邊界分為邊界銳利和高回聲暈。高回聲暈是指腫塊邊緣與乳腺組織相鄰處為厚薄不均的強回聲，是癌組織直接向周圍脂肪浸潤，出現(xiàn)脂肪組織、癌細胞和纖維間質(zhì)的混雜，或者因為癌組織浸潤引起周圍纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，構(gòu)成了不規(guī)則界面所引起的[5]。惡性暈的出現(xiàn)符合惡性腫瘤的生物學(xué)特性——浸潤性生長。

1.4腫塊內(nèi)部回聲 腫塊內(nèi)部回聲分為無回聲、低回聲、等回聲、高回聲和混合回聲。Costantini等[8]學(xué)者認為內(nèi)部低回聲是乳腺癌的特征，腫塊內(nèi)部無回聲往往是組織出血、壞死或發(fā)生囊性變。Tamaki等[7]研究表明，在低回聲的腫塊內(nèi)部成纖維細胞基質(zhì)的比例較高，且含有大量的膠原纖維。

1.5微鈣化灶 典型的乳腺癌鈣化灶呈簇狀分布，數(shù)目較多且相對集中，直徑多<1 mm，以沙礫樣鈣化為主。乳腺癌細胞代謝旺盛，同時處于相對缺血缺氧的狀態(tài)，糖有氧氧化和無氧酵解比正常細胞活躍，活細胞的分泌物或壞死的細胞碎片均含有豐富的鈣磷，很容易在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)沉積形成“營養(yǎng)不良鈣化”。乳腺癌鈣化灶在聲像圖上多表現(xiàn)為“砂粒樣”微小鈣化點。

1.6腫塊后方回聲 腫塊后方回聲可表現(xiàn)為衰減、不衰減、增強或側(cè)方聲影等，這是由于腫塊內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)、聲阻抗和組織對聲波吸收的程度不同所致。在細胞惡變過程中產(chǎn)生的膠原纖維組織>75%，表現(xiàn)為明顯的回聲衰減，反之不衰減；癌組織出血或壞死、液化形成無回聲時，后方回聲增強；側(cè)方聲影是由于腫塊邊界產(chǎn)生的多界面的介質(zhì)與聲波穿過產(chǎn)生的折射和散射效應(yīng)[9]。后方回聲衰減是因為腫塊間質(zhì)膠原成分增多，排列紊亂所引起的。

1.7腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腋窩淋巴結(jié)有良性、轉(zhuǎn)移之分。良性淋巴結(jié)需同時滿足以下三項標(biāo)準(zhǔn):橢圓形，長徑/短徑≥1.5；淋巴門結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)呈均有一致的環(huán)形或“C”形低回聲；血流信號稀疏，分布規(guī)則。不能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)分類為超聲影像下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[10]。

1.8彩色多普勒表現(xiàn) Adler等[11]按腫瘤血管豐富程度將腫瘤血流分為四級。乳腺癌常為多血供，常表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ級，彩色多普勒表現(xiàn)為血管走行及形態(tài)不規(guī)則、血管紊亂、血管相互融合形成動靜脈短路，因為惡性腫瘤能釋放一種血管生成因子，刺激腫瘤組織產(chǎn)生新的毛細血管，從腫瘤四周嵌入內(nèi)部，隨腫塊生長血管數(shù)量增加。乳腺癌高速高阻型血流頻譜是以腫瘤的靜脈回流障礙為基礎(chǔ)而形成的。有學(xué)者認為，收縮期峰值流速>20 cm/s,阻力指數(shù)>0.70有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷。而良性腫瘤少血供或無血供，其血管較細而規(guī)則、不同血管相互分離、形態(tài)單一，也可顯示為星點狀血流[12]。

1.9腫塊超聲造影表現(xiàn) 超聲造影通過增加病變組織與周圍正常組織之間的對比，使常規(guī)超聲檢查不能顯示的病變組織造成的異常灌注區(qū)得以顯示。通過觀察造影前后血流信號增強程度，血管數(shù)目的多少，形態(tài)走行，從增強模式來判斷腫塊的性質(zhì)，應(yīng)用造影分析軟件計算始增強時間、達峰時間、峰值持續(xù)時間、消退時間等增強參數(shù)，從定性、定量兩方面鑒別腫塊良惡性。有學(xué)者認為，造影劑的灌注模式和峰值強度有助于鑒別腫塊良惡性[13]。更有學(xué)者對109例乳腺腫瘤進行了造影檢查，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤主要以局部點狀增強、環(huán)狀增強及線狀增強為主，而惡性組以不均勻部分增強和整體增強為主；造影時間強度曲線特征:良性組呈“緩升速降”“速升速降”型，惡性組呈“速升緩降”型，而且惡性組峰值強度和明顯減退時間顯著大(長)于良性組[14]。

2 ER、PR、Ki-67及C-erbB-2基因在乳腺癌中的表達及意義

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與細胞的異常增殖有關(guān)。ER、PR、Ki-67、C-erbB2基因表達與乳腺癌的關(guān)系如下。

2.1ER 和 PR在乳腺癌中的表達及意義 當(dāng)上皮細胞癌變時,ER和PR表現(xiàn)為部分或全部缺失，其表達失調(diào)可能與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。兩者的表達情況有助于判斷是否采取內(nèi)分泌治療。兩者均陽性時多與癌組織高分化、腫瘤體積小、血管浸潤少等有關(guān)，內(nèi)分泌治療效果和預(yù)后較好。兩者均陰性的乳腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者中即使ER和PR中僅1項陽性，其預(yù)后也優(yōu)于ER、PR均陰性者[15-16]。

2.2Ki-67在乳腺癌中的表達及意義 Ki-67 抗原是細胞增殖相關(guān)蛋白，僅在增殖細胞核中表達，即在細胞周期的G1、S1、G2和M期均有表達，而G0期缺如，是檢測腫瘤增殖活性的最可靠指標(biāo)[17]。研究表明Ki-67表達能可靠而迅速地反映惡性腫瘤的增殖率，與乳腺癌的發(fā)展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后等密切相關(guān)[18-19]。

2.3CerbB-2基因在乳腺癌中的表達及意義 C-erbB-2，又稱為neu或HER-2基因，編碼具有酪氨酸蛋白激酶活性的細胞膜黏蛋白，參與細胞生長、繁殖、分裂的調(diào)控及控制腫瘤的生長。CerbB-2過度表達現(xiàn)已作為評價乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)[20]。當(dāng)受到體內(nèi)外某些因素作用而被激活時，具有腫瘤轉(zhuǎn)化活性[21]。C-erbB-2的表達增強，可以促進細胞分裂和蛋白水解酶的分泌，使DNA合成增加，癌細胞生長加快并增強細胞的運動能力，從而促進腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。C-erbB-2陽性的腫瘤侵襲性強，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，促進癌細胞的增殖分化，有較強的增殖能力，生存期縮短，疾病進展快，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)間期縮短，對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)差，而且對于某些化療方案耐藥。

2.4ER、PR、Ki-67和 C-erbB-2的相互關(guān)系 ER、PR、Ki-67和CerbB-2在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中有著內(nèi)在的聯(lián)系。ER通過代謝轉(zhuǎn)化或誘導(dǎo)表達等引起乳腺上皮細胞增殖及乳腺癌的形成，還與 C-erbB-2途徑有廣泛的交聯(lián)，形成一個龐大的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。有研究表明，C-erbB-2與ER、PR的表達呈負相關(guān)，ER與PR在乳腺癌中的表達呈顯著正相關(guān)，且三者均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[22]。目前ER、PR、Ki-67和CerbB-2已是公認的預(yù)后性及選擇全身系統(tǒng)性治療的腫瘤標(biāo)志物，因此聯(lián)合檢測上述基因?qū)θ橄侔┗颊哳A(yù)后的綜合評價更具有臨床價值[23]。

3 乳腺癌超聲表現(xiàn)與ER、PR、Ki-67、CerbB-2的相互關(guān)系

Kim等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR的表達與腫瘤的大小、內(nèi)部回聲相關(guān)。ER、PR陰性患者較陽性表達者瘤體大，超聲成像內(nèi)部回聲較低或表現(xiàn)為混合性回聲，ER陽性組毛刺(蟹足)征、腫瘤周邊高回聲暈、后方回聲衰減的檢出率均高于ER陰性組。但是，關(guān)于ER、PR與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的報道尚存在爭議。一方面，有研究表明ER陽性組微鈣化、腫瘤縱橫比>1及腋下腫大淋巴結(jié)的檢出率與ER陰性組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[25]。另一方面，有學(xué)者認為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中ER陰性表達率較高，癌組織分化程度差，侵襲力強，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差[26]。

有研究表明，Ki-67是作為檢測腫瘤細胞增殖活性最可靠指標(biāo)之一，在普通型浸潤性導(dǎo)管癌組中60%(62/104)處于高增殖狀態(tài)，而乳腺黏液癌組中僅有30%(10/30)處于高增殖，兩組Ki-67、平均增殖指數(shù)分別為30.1%和52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[27-28]。

C-erbB-2高度表達提示細胞增生活躍，能夠上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子，從而促進腫瘤新生血管的生成。而當(dāng)腫瘤細胞的增殖速度過快時，部分腫瘤組織將由于得不到充分的血供而發(fā)生壞死，所以造影劑進入腫塊內(nèi)時產(chǎn)生灌注不均勻或灌注缺損，呈現(xiàn)出高增強，不均勻分布，放射狀或穿支血流的概率增加。

4 小 結(jié)

乳腺癌免疫組織化學(xué)相關(guān)性因子ER、PR、Ki-67、C-erbB-2的表達在一定程度上影響乳腺癌的生物學(xué)行為，然而乳腺癌的生物學(xué)行為所引起的組織病理學(xué)形態(tài)學(xué)改變是其二維超聲及超聲造影特征的基礎(chǔ)。通過探討乳腺癌的二維超聲及超聲造影特征與ER、PR、Ki-67、C-erbB-2等基因表達水平的相關(guān)性，分析造影劑進入腫瘤的增強模式及血流灌注參數(shù)與基因表達、腫瘤分型之間的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，有望在術(shù)前為臨床個性化治療方案的選擇和治療預(yù)后的分析提供有價值的醫(yī)學(xué)影像學(xué)信息。

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