呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染的綜合干預

□宋方芳SONG Fang-fang

由于廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用和各種侵入性診療操作的廣泛應用，多重耐藥菌（MDRO）日益增多，導致醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的發(fā)病率、住院周期、醫(yī)療費用及死亡率的增加[1]。MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件頻發(fā)，已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。我院呼吸內(nèi)科患者平均年齡在70歲以上，且普遍應用抗生素，部分應用激素，免疫力低下，存在醫(yī)院感染暴發(fā)的高風險性。為有效預防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，本科通過對MDRO感染患者實施多層次綜合干預措施，收到良好效果。

多層次行政干預措施

1.完善各項制度，健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測。監(jiān)測是控制和管理的基礎(chǔ)，多項研究表明，通過建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)可有效降低MDRO感染率[2-3]。我院根據(jù)《院內(nèi)感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等法規(guī)條例，建立了全院專門的三級醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系，明確了各級人員的職責，做到分工明確、上下協(xié)調(diào)，形成醫(yī)院感染管理處指導下，科主任、護士長負責制，醫(yī)生、護士共同參與組成的院內(nèi)感染管理質(zhì)控小組。我們充分利用醫(yī)院感染管理系統(tǒng)平臺，對醫(yī)院感染相關(guān)因素進行主動、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測、統(tǒng)計、分析和評價，通過實時監(jiān)測，掌握各科抗菌藥物使用狀況，臨床標本送檢情況等，并向臨床科室報告細菌耐藥情況，及時采取相應的預防措施，從而有效減低醫(yī)院感染發(fā)生率和抗菌藥物使用率[4]。

2.重點監(jiān)測，及時干預。將呼吸內(nèi)科作為醫(yī)院感染管理監(jiān)控重點科室，對科內(nèi)年老體弱（年齡＞70歲）、有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫力低下（嚴重營養(yǎng)不良和長期應用激素），住院時間＞30天及應用廣譜、高檔抗菌藥物的患者；對有侵入性檢查治療如氣管切開、插管等患者高度關(guān)注，適時檢測。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者或可疑感染患者時，要及時正確的采集標本送細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，并將MDRO感染納入危急值報告管理范圍，檢驗人員在發(fā)現(xiàn)MDRO后要進行登記并通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、短信平臺及電話及時反饋臨床科室和醫(yī)院感染管理部門，使主管醫(yī)生、護士第一時間掌握信息，及時采取有效隔離措施，同時院感專職人員立即深入病房監(jiān)督耐藥菌感染患者的消毒隔離和醫(yī)務人員的防護[5]，有效控制了MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，防止感染暴發(fā)和流行。

3.加大培訓考核的力度和范圍。對全院醫(yī)生進行抗生素使用專項培訓，并進行考試，考試成績合格者醫(yī)務科備案并按技術(shù)職稱分別授予一、二、三線抗生素處方權(quán)。同時，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系，醫(yī)院感染處、藥事處、質(zhì)控處等職能科室可直接與臨床科室和細菌培養(yǎng)實驗室電腦聯(lián)網(wǎng)，迅速、實時獲得抗菌藥物使用信息和臨床細菌動態(tài)變化情況，從而深入了解和掌握臨床醫(yī)生用藥的第一手資料，對臨床用藥加以指導和約束，定期進行分析、總結(jié)和撰寫報告，進行相應行政獎懲措施，有效保障臨床合理用藥。對全院醫(yī)務人員、護理人員及清潔工人分批分期進行手衛(wèi)生與MDRO知識專業(yè)培訓，科內(nèi)定期組織學習培訓考核，重點知識反復強調(diào)，對新入科醫(yī)護人員和實習生，由科室內(nèi)感染質(zhì)控醫(yī)生、護士負責進行培訓和指導，保證相關(guān)知識和技能人人掌握并落實到臨床日常工作中。為了加大宣傳力度，我院開展醫(yī)院感染管理宣傳周等活動將感染知識擴大至普通患者、陪護人員及探視人員。通過有效的宣傳、培訓和考核，在醫(yī)護人員中牢固樹立起防控MDRO感染的意識，并逐步形成一種習慣。

綜合護理管理措施

1.感染患者的管理。對MDRO感染患者實施嚴格的隔離措施，首選單間隔離，也可將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間，當不能集中相同MDRO感染患者時，亦可把MDRO患者與獲得MDRO危險性低、如果感染后引起不良后果危險性低以及可能只是短時間住院的病人安置在一起[6]，實行嚴格的接觸隔離。在病人的房間門口、病歷、床頭卡和住院病人一覽表處貼上明顯隔離標識，在病歷卡首頁上附有并注明隔離的方式、目的、措施、注意事項等，連續(xù)3次標本（間隔時間大于24小時）培養(yǎng)陰性后方可解除隔離標識。對患者實施診療護理操作盡量集中進行，并安排相對固定的醫(yī)務人員，并將高度疑似、確診或定植患者安排在最后進行，避免來回走動接觸其它物品或患者而造成感染引起暴發(fā)流行。

2.接觸患者人員的管理。簡單洗手或洗手不徹底是目前MDRO傳播的重要途徑。研究表明，通過加強手衛(wèi)生，可降低30%-40%的耐藥菌感染[7]。我院積極改善洗手設(shè)施，病房和相關(guān)部門盡量安裝感應式水龍頭，在每個洗手池張貼六部洗手法示意圖，在病房門口和病房內(nèi)放置免洗消毒液，在接觸患者前后及時用免洗液洗手，再予流動水洗手。接觸MDRO患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，須穿隔離衣，戴手套。作好患者及陪護、探視人員宣教工作，告知MDRO的危害性及可預防性，消除不必要的恐慌和抵觸情緒，積極配合隔離措施。在探視上做到定時間、定人數(shù)，減少探視，并禁止串門。

3.病房環(huán)境衛(wèi)生管理。MDRO隔離病房內(nèi)日常操作所需用物專人專用，并盡量使用一次醫(yī)療性用品。加強病房環(huán)境的清潔、消毒工作，室內(nèi)每日2-3次通風，保持病房適宜的溫濕度，每日定時紫外線照射消毒并記錄。對醫(yī)務人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面每日以含氯消毒劑消毒并檢測含氯消毒劑有效濃度。床尾放置雙層黃色垃圾袋，凡接觸患者的一次性用物或感染性用物均放置于此，不允許帶出病房，黃色垃圾袋每日更換，扎緊后貼上醒目標識送焚燒處理?；颊吒鼡Q下的被服放于雙層黃色垃圾袋扎緊，貼上醒目標識送洗。醫(yī)療廢物放于防滲漏密閉容器運送，針頭、刀片、藥瓶等損傷性醫(yī)療廢物放于專用利器盒內(nèi)，統(tǒng)一回收焚燒處理，患者標本用密閉容器運送[8]?；颊呷テ渌剖疫M行檢查、治療或轉(zhuǎn)科，提前通知相關(guān)科室做好相應的準備工作，患者出院或轉(zhuǎn)科后立即進行終末消毒，有效防止感染的擴散。

4.呼吸道護理管理。我科檢出的MDRO均來自送檢的痰液標本，而MDRO感染患者多合并有嚴重的基礎(chǔ)疾病，排痰能力差甚至喪失，須重視和加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。采取有利于呼吸道通暢的體位，在病情和體力許可情況下，盡量取半臥位或坐位，每日予肺部叩打1-2次，同時指導患者有效咳嗽，操作時注意觀察患者面色、呼吸等情況，防止因肺部叩打發(fā)生意外。平時鼓勵患者多做床上主動活動或被動活動四肢關(guān)節(jié)，定時翻身，還可每日化痰藥物霧化吸入等促進排痰。床邊備吸痰器，必要時吸痰，吸痰要按操作規(guī)范執(zhí)行，嚴格無菌操作技術(shù)及消毒隔離措施，動作輕柔，以減少對粘膜的損傷。做好口腔護理，一天三次，進食前后予漱口，定期做口腔細菌培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果可予口腔局部用藥，減少口腔細菌的定植。

5.抗菌藥物的管理。臨床醫(yī)生嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥，合理實施個體化抗菌藥物給藥方案。護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，掌握抗菌藥物的配伍禁忌，嚴格把握合理用藥時間，密切觀察藥物不良反應，并嚴格按正確方法采集標本送檢，提高標本送檢率和藥敏試驗率，以利醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和及時調(diào)整使用抗菌藥物，使抗菌藥物臨床應用更加合理、安全。

討論

MDRO感染是醫(yī)院感染管理中的難題之一，不僅治療困難，防控也很困難。呼吸內(nèi)科病房危重癥、老年患者多，合并有慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤和糖尿病等原發(fā)疾病，免疫力低下，住院時間長，普遍應用廣譜抗生素及接受各種侵入性操作，已是MDRO的高發(fā)科室，住院患者已成為感染監(jiān)控的重點人群[9]。我科通過多層次行政干預措施和針對MDRO感染患者的綜合護理管理措施，使感染得到有效控制，未發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，保障了患者的安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

1 Grudmann H，Barwolff S，Tami A，et al.How many infections are caused by patient transmission in intensive care units?[J].Crit Care Med，2005,33(10)：946

2 同俏靜，趙鋒，王文元，等.對醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的調(diào)查及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(5)：356-358

3 朱愛萍，朱彥，王新民，等.多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控措施[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012,31(20)：175-176

4 蔣景華.醫(yī)院信息化感染管理系統(tǒng)的開發(fā)與應用[J].中國消毒學雜志，2012,29(2)：170-171

5 雷鳳仙，楊妮娜，蘇敏，等.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，保障患者醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009,19(23)：3234-3235

6 吳凡，吳安華編譯.美國HICPAC醫(yī)療保健機構(gòu)多重耐藥菌管理指南（2006）[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008,18(4)：1

7 胡秀瓊，陸曉華.持續(xù)質(zhì)量改進在手衛(wèi)生管理中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011,21(19)：4097-4099

8 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T311-2009）附錄G（常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施）[Z].2009：53

9 付艷霞，馮月梅.綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染患者的臨床調(diào)查[J].中國消毒學雜志，2012,29(2)：115-119