肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡防治進(jìn)展

李永仙(綜述)，何夕昆，韋 嘉※(審校)

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，昆明650032； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化科，昆明 650021)

門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是危及患者生命的內(nèi)科急癥，約50%的肝硬化患者會(huì)存在EGVB[1]。在肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的原因中，EGVB占47.5%，其中食管靜脈曲張出血占近50%[2]。EGVB病死率約為20%，再出血率高達(dá)50%～80%[3]。EGVB是肝硬化患者常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。EGVB來勢(shì)兇猛、病情危急、病死率及再出血率高，如何預(yù)防及治療EGVB一直以來都是研究的熱點(diǎn)，很多學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療是EGVB重要的治療手段之一。該文就EGVB的內(nèi)鏡治療進(jìn)展予以綜述。

1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)

1.1原理 內(nèi)鏡下套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)的原理是在內(nèi)鏡下通過橡皮圈的機(jī)械作用套扎曲張靜脈，阻斷血流、形成血栓并逐漸機(jī)化閉塞血管，其后被套扎的曲張靜脈及其表面黏膜組織缺血壞死、脫落，局部形成淺潰瘍，愈合后留下結(jié)締組織瘢痕，起到治療和預(yù)防EGVB的效果[4]。操作方法包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)、多連發(fā)結(jié)扎術(shù)[5]。

1.2臨床應(yīng)用 1986年Van Stiegmann等[6]首先研發(fā)出食管靜脈曲張?zhí)自b置并且提出內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，此后EVL不斷成熟和發(fā)展，1911年在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院開展，現(xiàn)已成為EGVB重要的預(yù)防及治療的方法之一。EVL針對(duì)性強(qiáng)、快捷、有效、并發(fā)癥少，很多學(xué)者的研究也支持這一觀點(diǎn)。丁建[7]回顧性分析126例急診行EVL患者的臨床資料顯示，急診止血成功率為99.2%。熊錦華等[8]對(duì)比EVL和藥物保守治療108例患者的資料顯示，EVL止血成功率為100%，再出血率為5.56%，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，住院時(shí)間為(9.2±2.0) d。研究表明，與藥物保守治療相比，EVL止血成功率高、再出血低、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。陳光蘭等[9]對(duì)118例患者的隨訪觀察也表明，與普萘洛爾預(yù)防EGVB相比，EVL能顯著降低靜脈曲張程度、出血率和病死率，且對(duì)肝功能無明顯損害，是預(yù)防EGVB的有效方法。

隨著套扎方法和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，并發(fā)癥逐漸減少，但是治療后再出血仍然是EVL的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。Lo等[10]研究發(fā)現(xiàn)，EVL后早期再出血與患者的預(yù)后有關(guān)，如何預(yù)防和預(yù)測(cè)EVL后再出血也是目前研究的熱點(diǎn)。陳偉娟等[11]研究表明，EVL術(shù)后24 h內(nèi)C反應(yīng)蛋白升高，再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，禁食時(shí)間需延長(zhǎng)，必要時(shí)采取措施預(yù)防再出血，也提示EVL后C反應(yīng)蛋白水平升高有可能成為預(yù)測(cè)再出血的危險(xiǎn)因素，但其臨界值及靈敏度和準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步研究。鄧國(guó)孫[12]研究發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-pugh分級(jí)、凝血酶原時(shí)間、門靜脈血栓、血紅蛋白為早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療術(shù)

2.1原理 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)是通過內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)或者靜脈旁注射硬化劑使曲張靜脈發(fā)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，逐漸形成肉芽組織再纖維化閉塞管腔，同時(shí)靜脈周圍黏膜凝固壞死組織纖維化，有效地防止靜脈旁靜脈曲張。EIS主要作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，重復(fù)硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，故其可顯著降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血概率[13]。臨床常用硬化劑包括5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙酸等[6]。

2.2臨床應(yīng)用 1973年國(guó)外首先報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血，我國(guó)于1990年初在各級(jí)醫(yī)院普及推廣，至今仍是控制食管靜脈曲張出血的重要治療手段之一[14]。相關(guān)研究也表明，EIS治療食管靜脈曲張出血安全有效，并發(fā)癥少。林香春等[15]研究顯示，EIS急診止血率為93.3%，靜脈曲張治療有效率為93.7%，長(zhǎng)期有效率為90.2%。陳力強(qiáng)等[16]研究顯示，急診止血率為92.86%，與林香春等[15]的結(jié)果相近。劉尚忠[17]對(duì)100例EGVB患者的研究顯示，EIS及EVL在止血率及病死率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都是安全有效的治療及預(yù)防EGVB的方法，但EIS術(shù)后平均住院時(shí)間少于EVL。

EIS治療食管靜脈曲張主要是通過消除曲張的靜脈達(dá)到治療目的，療效明確，并發(fā)癥包括術(shù)后感染、發(fā)熱、疼痛、潰瘍、異位栓塞、再出血、肺浸潤(rùn)、食管狹窄等，以疼痛、發(fā)熱、潰瘍最為常見，而以術(shù)后出血、異位栓塞、食管穿孔、肺浸潤(rùn)最為嚴(yán)重[18]。

3 內(nèi)鏡下組織膠注射治療

3.1原理 組織膠屬α-氰丙烯酸酯類膠，在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化。內(nèi)鏡下組織膠注射治療靜脈曲張就是利用其原理，即經(jīng)內(nèi)鏡注射組織膠，其與血液接觸后快速聚合固化，有效閉塞曲張靜脈，從而控制曲張靜脈出血。常用的組織膠是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。注射方法目前主要使用“三明治夾心法”[6,19]。

3.2臨床應(yīng)用 1978年，Lunderquist等[20]首次采用經(jīng)皮經(jīng)肝的方法應(yīng)用組織膠。1986年，Soehendra等[21]第1次用組織膠治療胃底靜脈曲張。Al-Ali等[22]研究顯示，內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯注射治療有效率為95%，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血率為8%。一項(xiàng)臨床研究顯示，對(duì)127例胃底靜脈曲張患者(100例為曲張靜脈出血止血治療，27例為預(yù)防治療)行內(nèi)鏡下組織膠注射治療，有效率為98.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.1%，1年的再出血率為18.1%，6個(gè)月、1年、3年、5年的累計(jì)生存率為92.1%、84.2%、64.2%和45.3%[23]。也有研究顯示，預(yù)防胃靜脈曲張出血使用氰基丙烯酸酯比β阻滯劑更有效，更能提高生存率[24]。熊小強(qiáng)等[25]Meta分析顯示，治療胃底靜脈曲張時(shí)組織膠注射法較EVL再出血率低，而并發(fā)癥發(fā)生率相似，所以應(yīng)首選組織膠注射法。

內(nèi)鏡下組織膠注射治療靜脈曲張有再出血、早期排膠、異位栓塞、敗血癥、發(fā)熱、胸痛等并發(fā)癥，其中比較引人關(guān)注的一個(gè)并發(fā)癥是異位栓塞。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血流速度越快、注射速度越慢、黏合劑濃度越低，形成的凝固物越細(xì)長(zhǎng)，易形成異位栓塞[26]。Cheng等[27]回顧性分析了753例使用N-丁基-2-氰丙烯酸鹽治療胃靜脈曲張出血的患者資料,結(jié)果顯示異位栓塞發(fā)生率為0.7%。

4 經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾治療

金屬鈦夾止血機(jī)制是通過鈦夾的機(jī)械力量將病灶及其周邊組織夾閉，阻斷血流達(dá)到止血目的，由于鈦夾張開角度有限，只適用于輕中度曲張靜脈患者，其止血成敗取決于是否準(zhǔn)確有效地使用鈦夾夾住出血的血管殘端[28]。Morimoto等[29]報(bào)道,對(duì)1例酒精性肝硬化所致孤立性胃底靜脈曲張出血的患者，使用金屬夾成功止血16 d后，又采用經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)治療，2個(gè)月后復(fù)查胃鏡胃底曲張靜脈顯著縮小。因金屬夾10～14 d后會(huì)自行脫落，單獨(dú)使用鈦夾止血治療在鈦夾脫落后再出血的風(fēng)險(xiǎn)大，不宜單獨(dú)用作曲張靜脈破裂出血的治療，可與組織膠注射、硬化劑注射等聯(lián)合使用。

5 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療

5.1超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織膠注射 目前胃底靜脈曲張出血多采用組織膠注射治療，但組織膠注射治療效果及再出血、異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率受所注射的組織膠劑量、注射速度、曲張靜脈血量速度及直徑等影響[30]。而組織膠具體的使用劑量、注射速度等目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且急診止血治療時(shí)受胃內(nèi)潴留的血液、食物等影響視野，不方便操作。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織膠注射不受血液、潴留的食物等影響，視野清晰，可以更加準(zhǔn)確、有效地將合適劑量的組織膠注射到曲張靜脈，能提高止血率及降低異位栓塞的發(fā)生率，但因超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織膠注射技術(shù)要求高且耗時(shí)，目前開展不多[31]。

5.2超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下線圈栓塞治療 胃底靜脈曲張采取何種方法預(yù)防和治療最合適目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Romero-Castro等[32]報(bào)道,在超聲內(nèi)鏡和X線透視的引導(dǎo)下使用線圈栓塞胃底曲張靜脈預(yù)防出血4例，結(jié)果顯示，3例靜脈曲張消失，未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥，1例死亡。此研究為胃底靜脈曲張出血的預(yù)防開辟了一條新的途徑，但此項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性尚需臨床進(jìn)一步研究。

6 內(nèi)鏡聯(lián)合治療

6.1EVL、EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張 EVL及EIS治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，EVL并發(fā)癥較EIS低，但因EVL主要結(jié)扎固有層靜脈，食管壁交通支和外膜靜脈殘留，所以曲張靜脈復(fù)發(fā)率較EIS高。故兩者聯(lián)合治療食管靜脈曲張可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，降低治療后曲張靜脈的復(fù)發(fā)率及減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。賀曉娟等[33]和董瑞等[34]研究顯示，EVL、EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張后，曲張靜脈消失率高于單一治療，再出血率低于單一治療。王柏清等[35]薈萃分析也顯示，EVL、EIS聯(lián)合治療后靜脈曲張消失率較EVL高，并發(fā)癥發(fā)生率較EIS低，曲張靜脈復(fù)發(fā)率較EVL低，因此EVL、EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張與EVL或EIS相比更具優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣。

6.2組織膠聯(lián)合EVL或EIS治療食管靜脈曲張 賈麗萍等[36]研究表明，單獨(dú)使用EVL或EIS治療食管靜脈曲張可加重胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病。因此，對(duì)于同時(shí)存在食管和胃底靜脈曲張的患者選擇組織膠聯(lián)合EVL或EIS治療效果會(huì)更佳。何順輝等[37]采用套扎與組織膠注射1次完成及套扎與組織膠注射分次完成兩種方法治療食管胃底靜脈曲張患者80例，結(jié)果食管靜脈曲張者總有效率為97.5%，胃底靜脈曲張者總有效率為96.3%，1次完成和分次完成兩種方法療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1次完成與多次完成比較，住院次數(shù)少，住院時(shí)間較短，麻醉次數(shù)少，總費(fèi)用低，表明應(yīng)用胃底曲張靜脈組織膠注射聯(lián)合食管曲張靜脈套扎，療效可靠，操作安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

7 展 望

內(nèi)鏡下的套扎、硬化劑、組織膠注射、聯(lián)合治療等是目前公認(rèn)地預(yù)防和治療EGVB的有效方法，止血成功率高，并發(fā)癥少，療效確切，但各種方法療效存差異，各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何進(jìn)一步提高療效，預(yù)防和減少并發(fā)癥等治療原則也未統(tǒng)一，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的條件選擇合適的治療方法，使患者受益最大化。因EGVB的根源在于肝硬化所致的門靜脈高壓，而內(nèi)鏡治療未能改變肝硬化及門靜脈高壓這一現(xiàn)狀，從某種意義上來說內(nèi)鏡治療對(duì)于肝硬化門靜脈高壓所致的EGVB只是一種對(duì)癥治療手段，想要徹底預(yù)防和治療肝硬化門靜脈高壓引起的EGVB，從根源上去除肝硬化這一病因，最有效的方法是肝移植，但肝移植因費(fèi)用高、肝源稀缺、免疫排斥等，絕大部分肝硬化的患者不能實(shí)施，所以早期預(yù)防和治療肝臟的疾病，防止發(fā)展為肝硬化尤為重要，值得臨床進(jìn)一步研究。

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