隆頦術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

楊莉亞(綜述)，盧建建(審校)

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 整形外科醫(yī)院顱頜面外科2，北京 100144)

面部輪廓是容貌美麗的基礎(chǔ)。頦部是下頜骨的重要組成部分，是面型下1/3的重要結(jié)構(gòu)，與外鼻和前額構(gòu)成面部的主要輪廓，其形態(tài)如何，直接影響全面部的整體輪廓。有美感的下頜是由美的下頜角和下頜緣終止于一向前突起的頦部所構(gòu)成。正?；蛏下N的頦不僅被視為美的標(biāo)志，還被看成是有魅力的象征；反之，則是懦弱的反映[1]。小頦畸形是因發(fā)育或外傷等導(dǎo)致下頜骨頦部發(fā)育不良所致，嚴(yán)重小頦畸形，可能會使面部輪廓比例失調(diào)，影響面部整體美感[2]，是最常見的頦部畸形。

重瞼、隆鼻和頦成形術(shù)是中國人最需要施行、美容效果十分顯著、最受歡迎的面部三大美容手術(shù)。頦成形術(shù)是最早開展的顱頜面輪廓整形手術(shù)之一，手術(shù)方法比較多，最常用的是假體植入隆頦術(shù)、自體骨植入隆頦術(shù)[3]和頦部水平截骨頦成形術(shù)，每種術(shù)式都各有其適應(yīng)證，只有依據(jù)對術(shù)前患者頦部形態(tài)分析，有針對性地選擇合適的術(shù)式，才能獲得最佳手術(shù)效果。現(xiàn)對假體植入隆頦術(shù)(即隆頦術(shù))綜述如下。

1 假體植入隆頦術(shù)適應(yīng)證

選擇填充頦成形術(shù)還是頦部水平截骨頦成形術(shù)以矯正小頦，仍是目前整形外科醫(yī)師討論的熱點之一。假體植入隆頦術(shù)較頦截骨前移頦成形術(shù)難度小，損傷輕，手術(shù)時間短，不需要復(fù)雜的外科手術(shù)器械，局部麻醉下即可完成，風(fēng)險較低，恢復(fù)較快，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性較小，已為廣大醫(yī)師和患者接受。但是，填充頦成形術(shù)若使頦部垂直方向長度增加過長，將導(dǎo)致頦下緣臺階狀畸形而影響美觀，所以此手術(shù)方案僅適用于輕、中度的Ⅰ、Ⅳ類小頦畸形，矯正矢狀向下頜突出輕、中度不足，垂直向4 mm以內(nèi)的缺陷以及頦唇溝較淺的患者[4]。假體隆頦術(shù)不適用于頦唇溝變深型小頦畸形，更不適合小頜畸形的患者。Guyumn等[5]推薦，對大部分隆頦術(shù)失敗者首先考慮截骨頦成形術(shù)。異體材料禁用于身體存在基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、心臟瓣膜疾病、牙周病)的患者。使用任何組織代用品制成的假體行隆頦術(shù)，術(shù)后都存在皮質(zhì)骨吸收的現(xiàn)象，平均吸收量約為1.25 mm3。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，植入體吸收有自限性，一般12個月后會停止，軟組織即隨之穩(wěn)定。選用和骨接觸面積大的假體，可以分散界面應(yīng)力，進(jìn)而減少骨質(zhì)吸收。此外，假體植入隆頦術(shù)還存在程度不等的假體移位現(xiàn)象以及假體老化、假體異物排斥反應(yīng)、局部疼痛感、下唇感覺異常、感染等并發(fā)癥。

2 假體植入材料

假體充填是矯治小頦畸形最早的技術(shù)之一。早期所用的材料主要為貴金屬、半貴金屬及象牙，1966年SAFIAN將康寧公司開發(fā)的硅膠植入頦部行隆頦術(shù)。伴隨著醫(yī)用生物材料的發(fā)展，能讓組織長入本身的微孔膨體材料問世，聚乙烯(porous high-density polyethylene,Medpor)、聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,e-PTFE)是其典型代表。但目前尚無一種符合完美標(biāo)準(zhǔn)的植入材料。

2.1醫(yī)用固體硅橡膠 很早以前就有人發(fā)現(xiàn)，硅橡膠是隆頦術(shù)最常用的生物材料。其效果穩(wěn)定，植入后會被纖維組織形成包膜包繞而固定，當(dāng)要去除或更換時，可以比較容易地打開包膜，取出假體，術(shù)后組織耐受性相對較好[6]。硅橡膠還具有取材方便、加工塑形容易等優(yōu)點，可充分發(fā)揮醫(yī)者的藝術(shù)修養(yǎng)，塑造出外形美觀的頦，受術(shù)者不住院，痛苦小，節(jié)省手術(shù)時間，不會引起供區(qū)并發(fā)癥，費用低。頦部骨質(zhì)吸收是硅膠假體隆頦的常見并發(fā)癥，其原因可能為假體的植入及纖維包囊的形成增加了頦前部的壓力，且硅橡膠為無活性的惰性材料，與骨界面的結(jié)合不緊密，講話、進(jìn)食等下頜運動時，不可避免地產(chǎn)生下頜撞擊，繼而造成假體-骨界面應(yīng)力相對集中，出現(xiàn)“碰撞磨擦”損傷，發(fā)生頦部骨皮質(zhì)吸收。此外，硅膠假體隆頦術(shù)后均存在程度不等的假體移位現(xiàn)象，分析其原因可能有假體植入后沒有進(jìn)行確切的固定或假體位于骨膜淺層，頦部肌肉反復(fù)收縮導(dǎo)致的假體位移，假體與頦部骨面貼合不良，術(shù)中剝離腔隙過大，且軟組織不能長入硅膠假體，假體容易移動、外露[7]。目前有些術(shù)者采用口腔黏膜垂直切口減小剝離腔隙以及個性化假體的使用增加了假體與骨面的貼合，能有效地減少硅膠假體移位的發(fā)生率。

2.2Medpor Medpor是由美國Porex外科材料公司制成的一種高密度多孔聚乙烯聚合物，作為組織代用品植入動物和人體已經(jīng)受20多年的歷史考驗[8]。Medpor間隙占總?cè)莘e50%，密度是0.6 cm3，孔徑為100～250 μm，使軟組織和血管向孔內(nèi)生長，能增強其硬度和韌度，與周圍組織發(fā)生緊密結(jié)合，減小了植入體-骨界面的應(yīng)力，另外，鈦釘?shù)墓潭ㄒ部杀苊庵踩塍w-骨界面的應(yīng)力集中，避免下頜運動和肌肉牽拉所造成的植入體移動并消除植入體和面部骨骼間的縫隙，促使植入體塑造外形，Medpor發(fā)生骨吸收的現(xiàn)象明顯低于硅橡膠等植入材料，從這一意義上來說，其作為頦部植入材料較硅橡膠為優(yōu)。當(dāng)口內(nèi)入路放置Medpor假體時，由于多孔的特性，使感染發(fā)生率降低。Medpor組織相容性較好，異物反應(yīng)很少，不易引起癌變，植入體穩(wěn)定且不被吸收，假體較少外露，周圍無明顯纖維包膜攣縮，體表無明顯的假體陰影。更適用替換移位或發(fā)生骨吸收的硅膠植入體，以及骨性頦成形術(shù)后矯正不足卻不愿二次頦成形術(shù)者或二次頦成形仍不能達(dá)到較好效果者[9]。Medpor隆頦假體分大、中、小三種不同形態(tài)供術(shù)者選擇，有一整塊的，還有兩片合在一起的，兩半的設(shè)計更容易植入，在安置假體的側(cè)向引伸段時提供靈活性，仿造患者下頜體的傾向，側(cè)向引伸段使其有了更高的垂直長度及逐漸變細(xì)的形狀，更符合解剖要求的形態(tài)，不容易覺察到假體和下頜體之間的過渡痕跡，使植入體與下頜體貼附效果更好，無明顯臺階。Medpor假體隆頦時要遵循“寧小勿大，過猶不及”的原則，因假體過大而使頦部長度和突度改變劇烈，就會顯得男性化，而且容易在假體兩側(cè)及下緣觸及明顯的臺階，因而有再次取出假體修整的可能性。

2.3e-PTFE e-PTFE也是公認(rèn)理化性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性理想的人造材料。e-PTFE和Medpor都屬于多孔的植入體，其內(nèi)部由許多結(jié)節(jié)組成，結(jié)與結(jié)之間細(xì)小的纖維呈多方向、立體交織在一起，形成超微多孔結(jié)構(gòu)，該孔徑允許有限的組織長入，穩(wěn)定性好，炎性反應(yīng)輕且無包膜形成。e-PTFE材質(zhì)較硅膠、Medpor都較軟，與頦骨貼合的順應(yīng)性也更好，可與頦骨發(fā)生緊密結(jié)合，減小了植入體與骨界面間的應(yīng)力，因而骨吸收現(xiàn)象也更輕[10]。中重度小頦畸形患者由于頦部短小、后縮，可嚴(yán)重影響整個面部的形態(tài)，很多學(xué)者采用截骨前移的方法予以矯正[11-12]。但在臨床上，經(jīng)常遇到心理上無法接受“截骨”手術(shù)的患者，希望通過更簡潔的、非截骨的方法來滿足其對美的渴望。而對于中重度小頦畸形的患者，大多數(shù)硅膠或Medpor假體的型號矯正程度有限[13]。e-PTFE具有堅實、柔軟及允許組織長入的特性，植入頦部后填充效果完美且與周圍組織緊密鑲嵌，形態(tài)和手感均自然逼真，假體在很大的壓力下也不移位。雖有報道e-PTFE感染率比硅膠高，但其在隆頦術(shù)中感染率為0.62%，仍是一種相對可靠的植入體[14]。當(dāng)然，和Medpor一樣，e-PTFE允許組織長入，雖固定較好，骨吸收及包膜攣縮少，但是出現(xiàn)問題時也難以取出。

3 手術(shù)切口

隆頦術(shù)作為開展較多的美容手術(shù)，盡管手術(shù)本身難度并不大，但是如果操作不當(dāng)或者手術(shù)設(shè)計本身不完善，則會引起術(shù)后假體移位、下唇內(nèi)翻、下唇溝消失、感染、瘢痕條索形成等并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并發(fā)癥的出現(xiàn)多與切口的選擇有一定的關(guān)系[15]。有學(xué)者認(rèn)為，理想的隆頦術(shù)切口應(yīng)有如下特點：①手術(shù)切口盡量小，損傷輕，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)、特別是頦肌等；②術(shù)中利于觀察假體植入位置，便于操作；③術(shù)后需能保持正常頦部形態(tài)，不會出現(xiàn)漩渦畸形、下頜下垂、瘢痕條索、影響下唇功能等并發(fā)癥[16]。切口的選擇應(yīng)順應(yīng)正常的解剖生理結(jié)構(gòu)和符合整形外科的基本原則。

針對頦部解剖結(jié)構(gòu)特點，隆頦術(shù)的切口選擇也在不停地變化[17-18]。傳統(tǒng)的隆頦術(shù)采用口外頦下緣皮膚橫切口進(jìn)路，認(rèn)為距手術(shù)目的地近，視野清楚，植入假體容易，不損傷頦唇肌的附著，有利于保持頦唇肌的功能，恢復(fù)較快，感染率較低，且假體不會向上移位，但是可能會存留永久性瘢痕，年輕女性大多不太容易接受，早已被廣大整形醫(yī)師所摒棄。目前，臨床上多采取經(jīng)口內(nèi)黏膜切口，切口隱蔽，瘢痕不明顯，從早期的橫切口、環(huán)系帶U形切口到后來正中縱切口[4]、口內(nèi)垂直切口[19]、單側(cè)側(cè)方切口[20]、雙側(cè)縱切口[21]、雙側(cè)橫行切口，都是為了能夠在更方便地植入假體的同時減少損傷，但各有其優(yōu)缺點。到底選用哪種切口，一是取決于醫(yī)者的經(jīng)驗和習(xí)慣；二是受術(shù)者的意愿。

在下唇及頦部正常解剖生理結(jié)構(gòu)中，有3對肌肉與經(jīng)口內(nèi)路徑隆頦術(shù)密切相關(guān)，即頦肌、下唇方肌和下唇三角肌，肌肉走向呈輻射狀。其中頦肌尤為密切。3塊肌肉的作用均是降下唇，上提頦部皮膚[22]?？趦?nèi)前庭溝橫形切口的優(yōu)點是視野暴露較清楚，操作簡單，假體容易植入，可以在直視下解剖頦神經(jīng)，并且予以保護(hù)，且鈦釘固定也十分方便，但入路切開范圍大，術(shù)中須將頦肌以及下唇中央組織完全離斷，以便使切口與假體植入后張力線方向一致，以及黏膜和肌肉的切開位置在同一平面內(nèi)，出血較多。如假體植入后在局部與切口形成垂直的張力，加上切口一般處在口腔前庭的最低凹處，口腔分泌物以及食物殘渣較容易積聚，會對切口浸泡和污染，使縫合后的切口難以牢固緊密的愈合，易出現(xiàn)假體上下、左右移位或歪斜偏移，切口感染裂開，最終導(dǎo)致手術(shù)效果不滿意甚至失敗[23]。此外，橫切口術(shù)后唇黏膜易形成條索狀瘢痕。

口內(nèi)雙側(cè)縱切口隆頦術(shù)順應(yīng)頦肌、下唇方肌和下唇三角肌等肌肉的輻射狀走向，因此能最大程度地保留下唇正常解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時在切開黏膜層后，即行鈍性分離，并盡可能地縱向分離至骨膜下間隙，可以避免對深部肌肉的過度破壞，減少出血、下唇變形及頦部皮膚皺縮等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。雙側(cè)縱切口較單一縱切口及橫切口更有利于剝離腔隙，術(shù)中通過兩側(cè)交叉剝離分離腔隙，更確切、安全、簡便，因而使假體兩側(cè)翼部能充分舒展，術(shù)后外觀更佳。雙側(cè)縱切口方法減少了假體縱向的移動空間，因而降低了假體移位的發(fā)生。而單側(cè)縱切口無法直視操作，假體腔遠(yuǎn)端難以剝離到位，較難將假體植入，切口較易撕裂，影響頦部外形。在行縱行切口時，口輪匝肌受損，其連續(xù)性被破壞。

口內(nèi)環(huán)系帶U形切口不破壞下唇系帶的正常結(jié)構(gòu)，也不損傷唇齦溝中部黏膜及下方的肌肉與骨膜的附著，肌層對合較嚴(yán)密，利于創(chuàng)口愈合。U形切開同時改變了黏膜、黏膜下層及口唇肌肉的受力方向，黏膜與肌肉切口的不同層次減少了假體外露和移位的可能，并且降低了受污染的概率。U形切口比雙側(cè)縱切口創(chuàng)傷小，但是其利用了幾何學(xué)原理，切口雖小視野暴露面卻增大了，假體更易植入，操作簡便。

4 小 結(jié)

目前，隆頦術(shù)操作依賴醫(yī)師的審美判斷，假體雕刻也主要依靠醫(yī)師的經(jīng)驗。利用快速成型、曲面重構(gòu)設(shè)計以及3D打印技術(shù)可以成功地制造出用于小頦畸形修復(fù)的個性化假體，還可以在設(shè)計的過程中模擬術(shù)后效果，也讓患者更直觀地看到術(shù)后形狀[24,25]，為植入體設(shè)計和醫(yī)患間溝通提供了一個平臺，提高醫(yī)患滿意率，但是價格相對較高。

頦部是下頜骨的重要組成部分，直接影響全面部的整體輪廓。小頦畸形是最常見的頦部畸形。假體植入隆頦術(shù)難度較小，損傷輕，手術(shù)時間短，適用于輕、中度的Ⅰ、Ⅳ類小頦畸形，是最常用的顱頜面輪廓整形手術(shù)之一。早期所用假體充填的材料主要為貴金屬、半貴金屬及象牙，伴隨著醫(yī)用生物材料的發(fā)展，硅膠、聚乙烯、聚四氟乙烯是目前較常用的植入材料，各有其優(yōu)缺點。傳統(tǒng)的隆頦術(shù)采用口外頦下緣皮膚橫切口入路，目前臨床上多采取橫切口、環(huán)系帶U形切口、正中縱切口、口內(nèi)垂直切口、單側(cè)側(cè)方切口、雙側(cè)縱切口、雙側(cè)橫行切口，也各有其優(yōu)缺點。到底選用哪種材料、哪種切口，取決于醫(yī)者的經(jīng)驗、習(xí)慣和受術(shù)者的意愿。

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