腦血流有效灌注壓的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)及其對(duì)急性腦梗死的臨床意義

梁兵，袁芳，梁云云，傅賢，解龍昌，殷建瑞，高慶春

腦血流灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）在腦血管病的發(fā)生、發(fā)展中有重要作用[1]。經(jīng)典概念認(rèn)為，CPP是在頭顱水平平均動(dòng)脈血壓和靜脈血壓的差值，但大量研究發(fā)現(xiàn)，這一概念存在許多嚴(yán)重不足：①理論假設(shè)的前提與客觀實(shí)際不完全吻合[2]；②很難解釋許多客觀現(xiàn)象[3]；③導(dǎo)致CPP臨床檢測(cè)受到嚴(yán)重制約[4]。因此近來(lái)研究證實(shí)腦循環(huán)的有效下游壓不是靜脈血壓而是臨界關(guān)閉壓（critical closing pressure，CCP），在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)有效范圍內(nèi)，CPP應(yīng)為平均動(dòng)脈壓和CCP的差值[3]，即腦血流有效灌注壓（effective cerebral perfusion pressure，CPPe）。關(guān)于CCP的檢測(cè)方法，盡管Aaslid用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasonography，TCD）無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度代替了血流量的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)[2]，但連續(xù)動(dòng)脈血壓曲線還需依賴(lài)于有創(chuàng)動(dòng)脈插管，這也是判斷CPPe準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究在前期工作[5]基礎(chǔ)上，即在大鼠模型上借助無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)方法，證實(shí)了無(wú)創(chuàng)CPPe檢測(cè)方法的可靠性。為了進(jìn)一步在臨床驗(yàn)證無(wú)創(chuàng)CPPe檢測(cè)方法的可靠性和有效性，本研究探索了急性腦梗死患者無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓計(jì)算所得無(wú)創(chuàng)CPPe與有創(chuàng)連續(xù)血壓計(jì)算所得有創(chuàng)CPPe比較。同時(shí)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)價(jià)顱外大血管的狹窄程度，觀察急性腦梗死患者CPPe與頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）血管狹窄程度的相關(guān)性，明確CPPe在臨床預(yù)防和治療急性腦梗死的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2010年1月～2012年1月在神經(jīng)內(nèi)科住院的41例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者的臨床資料及檢查結(jié)果。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料收集 所有患者入院后均檢查血壓、血糖和血脂，同時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)吸煙及飲酒史。其中血壓依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[6]進(jìn)行測(cè)量。采取入院后次日清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶法由專(zhuān)業(yè)人員統(tǒng)一測(cè)定空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[6]，或者既往有高血壓史，目前正在服降壓藥物者，排除繼發(fā)性高血壓[6]；②高血糖：空腹血糖≥7.0 mmol/L；③高脂血癥：血清總膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.70 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜0.90 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.64 mmol/L[7]。吸煙史定義為每天吸煙量＞10支，飲酒史定義為經(jīng)常飲白酒或有色酒每天＞100 g或啤酒每天＞1 L，持續(xù)時(shí)間超過(guò)10年[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且適合腦血管造影檢查，簽署知情同意書(shū)后于入院后1周內(nèi)行DSA檢查，所有病例均行主動(dòng)脈弓以及全腦血管造影檢查，頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈造影。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)造影劑過(guò)敏者；②雙側(cè)無(wú)顳窗或TCD顯示血流信號(hào)不清晰者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④?chē)?yán)重出血傾向者；⑤并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn) D S A動(dòng)脈血管狹窄率采用北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）提出的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[10]計(jì)算，公式：狹窄率（%）=（D－d）/D×100%，式中D和d分別為管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，則測(cè)量狹窄最嚴(yán)重部位的d。狹窄程度分級(jí)采用NASCET標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：輕度狹窄：0%～29%；中度狹窄：30%～69%；重度狹窄：70%～99%；閉塞：管壁完全堵塞，未見(jiàn)顯影，或狹窄率為100%。

根據(jù)DSA檢查提示本次新發(fā)病灶同側(cè)ICA血管狹窄程度結(jié)果將41例患者分為輕度狹窄組（＜30%）、中度狹窄組（≥30%、＜70%）、重度狹窄組（＞70%）。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度檢測(cè) 在行DSA檢查的時(shí)候借助TCD儀監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度。所有TCD儀操作由同一位熟練掌握檢測(cè)技術(shù)的醫(yī)師完成。先用2 MHz探頭行常規(guī)腦血流檢測(cè)，將單側(cè)或雙側(cè)頻譜包絡(luò)線信號(hào)差、腦血流流速異常者予以排除；然后換用TCD頭架，用標(biāo)準(zhǔn)方法[11]逐漸調(diào)整頭架探頭位置、角度、深度直到獲得雙側(cè)大腦中動(dòng)脈穩(wěn)定的最佳血流流速信號(hào)；最后妥善固定探頭并囑患者頭部制動(dòng)[12]。

1.6.2 動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)及儲(chǔ)存 當(dāng)橈動(dòng)脈與心臟保持在同一平面，對(duì)血壓值影響不大，故分別監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓處和橈動(dòng)脈最強(qiáng)的搏動(dòng)點(diǎn)上的血壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)采用數(shù)字減影血管造影機(jī)及Seldings技術(shù)，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F導(dǎo)管鞘，將一次性壓力傳感器的一端連接三通管，另一端和監(jiān)護(hù)儀相連，將傳感器用5F豬尾巴導(dǎo)管在過(guò)主動(dòng)脈距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1～2 cm處，監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓處的血壓。

無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法：將張力動(dòng)脈血壓連續(xù)監(jiān)護(hù)儀的壓力傳感器探頭置于近腕關(guān)節(jié)處橈動(dòng)脈最強(qiáng)的搏動(dòng)點(diǎn)上，將血壓袖帶束于同側(cè)肘關(guān)節(jié)上2 cm的上臂，探頭和袖帶均和右心房處于同一水平，自動(dòng)定標(biāo)校正后隨脈搏波動(dòng)持續(xù)記錄血壓變化，每5 min重復(fù)定標(biāo)1次。

將橈動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血壓和DSA有創(chuàng)血壓曲線由相應(yīng)輸入口導(dǎo)入TCD機(jī)，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓和血流流速曲線在監(jiān)測(cè)趨勢(shì)窗口中同步顯示，待三者波形趨于穩(wěn)定后（每分鐘變化率＜10%）持續(xù)記錄趨勢(shì)圖5 min，數(shù)據(jù)同步存入TCD機(jī)硬盤(pán)。

1.6.3 數(shù)據(jù)的導(dǎo)出和測(cè)定 選擇包絡(luò)線規(guī)則的趨勢(shì)圖進(jìn)行分析導(dǎo)出，再將血壓波、血流流速波數(shù)據(jù)分段以ASC Ⅱ碼形式由TCD機(jī)硬盤(pán)導(dǎo)出，導(dǎo)出采樣率為每秒84點(diǎn)；用動(dòng)態(tài)壓力流量關(guān)系法中的傅立葉變換法分別測(cè)定無(wú)創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓處的CCP。

傅立葉變換法：用常規(guī)的傅立葉變換法算出每個(gè)心動(dòng)周期中血壓和血流流速波中基波的振幅（ABP1和CBFV1），并相應(yīng)計(jì)算每個(gè)心動(dòng)周期中血壓和血流流速波相應(yīng)的時(shí)間均數(shù)（ABP0和CBFV0），用公式CCP=ABP0－CBFV0×ABP1／CBFV1分別算出6個(gè)心動(dòng)周期的CCP，然后剔除最高值和最低值，余中間值取平均；再根據(jù)CPPe=MAPMABP－CCP計(jì)算出CPPe[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)或率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料3組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。有創(chuàng)CPPe、無(wú)創(chuàng)CPPe的差值比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。同時(shí)采用Bland-Altman方法分析兩種方法檢測(cè)結(jié)果的一致性程度。變量間的相關(guān)性分析則用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有顯著性，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的分組 41例患者中發(fā)現(xiàn)輕度狹窄組28例，中度狹窄組8例，重度狹窄組5例。其中男性34例，女性7例，平均年齡（58.7±10.4）歲。兩組患者人口特征學(xué)和臨床特征的比較，各變量的組間比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）（表1）。

2.2 急性腦梗死患者有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)CPPe的比較 比較所有急性腦梗死患者有創(chuàng)方法和無(wú)創(chuàng)方法得到的CPPe值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)CPPe數(shù)值之間的差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；3組患者同一組間的有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)CPPe之間的差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）（表2）。同時(shí)急性腦梗死患者有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)CPPe值高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.9632，P＜0.0001）。所有患者有創(chuàng)CPPe和無(wú)創(chuàng)CPPe的差值中位數(shù)為－1.1，四分位數(shù)間距為（－3.6，1.8），95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為（－2.5，0.9）（圖1）。由于有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是判斷CPPe準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)，這說(shuō)明TCD與DSA評(píng)估CPPe的特異性、準(zhǔn)確性差異無(wú)顯著性。

表1 研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征［n（%）］

表2 急性腦梗死患者有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)CPPe（mmHg）的比較（中位數(shù)，四分位數(shù)間距）

2.3 3組急性腦梗死患者CPPe、NIHSS評(píng)分比較 ①輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組各組急性腦梗死患者有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe及NIHSS評(píng)分的比較，差異均有顯著性（表3）。②3組中任意兩組有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe比較：3組中任意兩組有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe的比較差異均有顯著性（P值均＜0.017）。其中輕度狹窄組與中度狹窄組的W值為36（P＜0.001）；輕度狹窄組與重度狹窄組的W值為15（P＜0.001）；中度狹窄組與重度狹窄組的W值為15（P=0.002）。③3組中任意兩組NIHSS評(píng)分比較：輕度組與中度組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性，W值為122，P值＞0.05。其他任意兩組的NIHSS評(píng)分比較差異均有顯著性，其中輕度狹窄組與重度狹窄組的W值為415.5，P值=0.002；中度狹窄組與重度狹窄組的W值為36.5，P=0.002。

2.4 CPPe、NIHSS評(píng)分與NASCET狹窄率相關(guān)分析 各組急性腦梗死患者有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe、NIHSS評(píng)分與DSA顯示的血管狹窄程度的NASCET狹窄率進(jìn)行相關(guān)分析，有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe與狹窄率的相關(guān)具有顯著性（P＜0.001），均為負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為－0.782和－0.814。NIHSS評(píng)分與狹窄率的相關(guān)無(wú)顯著性（P=0.164），相關(guān)系數(shù)為0.222。

3 討論

圖1 CPPe的Bland-Altman點(diǎn)圖分析法比較

表3 急性腦梗死患者的CPPe及NIHSS評(píng)分比較

腦灌注壓是腦血流的原動(dòng)力，對(duì)腦組織灌注至關(guān)重要，微循環(huán)灌注壓是腦血管病發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[1]。近來(lái)提出的CPPe，從理論和臨床實(shí)踐兩方面都克服了傳統(tǒng)經(jīng)典概念的不足，即在腦梗死后的血壓調(diào)控中，理論上只要保證平均動(dòng)脈壓高于CPPe，就可保證腦血流量恒定、腦組織的有效灌注。這樣在實(shí)踐中即可通過(guò)有效降低動(dòng)脈血壓減少了腦梗死發(fā)病后血壓升高帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)，又充分保證了腦組織，特別是缺血區(qū)域的有效血循環(huán)，獲得最好的治療效果。因此，測(cè)量CPPe可以廣泛應(yīng)用于腦血管，尤其是腦梗死的臨床診斷和治療[14]。

基于CCP的CPPe測(cè)定方法，必須連續(xù)同步監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的腦血流量和動(dòng)脈血壓曲線。Aaslid利用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度代替血流量，實(shí)現(xiàn)了CCP的臨床監(jiān)測(cè)[2]。但這一監(jiān)測(cè)過(guò)程仍需動(dòng)脈插管獲取連續(xù)的動(dòng)脈血壓曲線，在腦梗死患者的日常臨床管理中難以廣泛實(shí)現(xiàn)。因此本研究，利用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在橈動(dòng)脈處獲得連續(xù)動(dòng)脈血壓曲線，結(jié)合TCD技術(shù)，實(shí)現(xiàn)CPPe完全無(wú)創(chuàng)檢測(cè)。

由于測(cè)定的是腦血管的有效灌注壓，同步監(jiān)測(cè)腦血管的血流速度和動(dòng)脈血壓理論上最為合理，但大腦中動(dòng)脈的連續(xù)血壓曲線測(cè)定有一定的技術(shù)難度[15]，本研究中以DSA中5F導(dǎo)管鞘連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)主動(dòng)脈距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1～2 cm處接近頸內(nèi)動(dòng)脈處的動(dòng)脈血壓，可以近似模擬大腦中動(dòng)脈血壓。盡管Aaslid等[16]也曾以有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓為金標(biāo)準(zhǔn)，但橈動(dòng)脈離頭頸部較遠(yuǎn)，屬于高阻力血管，且肢體末端血壓波形畸變較明顯。因此，在利用橈動(dòng)脈血壓代替腦動(dòng)脈血壓方面存在較多爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈導(dǎo)管鞘的有創(chuàng)法和橈動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)法測(cè)得的、同一組急性腦梗死患者的CPPe數(shù)值接近，差異無(wú)顯著性，說(shuō)明經(jīng)無(wú)創(chuàng)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)儀與TCD檢測(cè)并計(jì)算得到CPPe的無(wú)創(chuàng)新方法，可以用來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床完全無(wú)創(chuàng)檢測(cè)CPPe。

在本研究DSA檢查所見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈存在狹窄的急性腦梗死患者中有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)CPPe及NIHSS評(píng)分的比較，差異均有顯著性。從臨床癥狀上來(lái)說(shuō)，NIHSS評(píng)分隨著血管造影顯示血管內(nèi)徑明顯減小時(shí)則有增加的趨勢(shì)，但相關(guān)統(tǒng)計(jì)后結(jié)果發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分與血管狹窄的相關(guān)比較無(wú)顯著性，兩者無(wú)相關(guān)性。而有研究[17]認(rèn)為急性腦梗死超早期NIHSS評(píng)分與CTA顯示腦動(dòng)脈閉塞相關(guān)，急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損程度較重往往提示CTA上存在大血管狹窄或閉塞的可能。這可能是與本研究入組輕癥患者占大多數(shù)，且患者行DSA檢查時(shí)已經(jīng)超過(guò)超早期有關(guān)。

在研究過(guò)程中本研究也發(fā)現(xiàn)，部分頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄患者尚未引起明顯的神經(jīng)功能損傷及缺失，即患者NIHSS評(píng)分處在正常范圍，但實(shí)際上這部分臨床癥狀輕的患者CPPe已有降低，如處理不得當(dāng)也可誘發(fā)腦血管疾病或加重原有的腦血管疾病，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。因此，利用TCD定期對(duì)這部分患者甚至有缺血性卒中傾向的患者進(jìn)行CPPe監(jiān)測(cè)，可以指導(dǎo)此類(lèi)患者的卒中預(yù)防和臨床治療。

當(dāng)然本研究也存在許多不足之處，如由于檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，檢測(cè)危重患者的數(shù)量較少，因此重度狹窄組的患者數(shù)量較少。同時(shí)為避免血管狹窄部位的影響，本研究?jī)H研究頸內(nèi)動(dòng)脈的血管狹窄率，其他腦血管狹窄率與患者NIHSS評(píng)分的關(guān)系尚需證實(shí)。

總之，通過(guò)TCD無(wú)創(chuàng)檢測(cè)并計(jì)算CPPe的新方法可以較為準(zhǔn)確地獲得CPPe，而且CPPe與急性腦梗死患者的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，這使得CPPe可以為腦血管病患者無(wú)創(chuàng)腦血流檢測(cè)、指導(dǎo)個(gè)體化血壓調(diào)控提供可靠證據(jù)。

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【點(diǎn)睛】

腦血流有效灌注壓可以為腦血管病患者無(wú)創(chuàng)腦血流檢測(cè)、指導(dǎo)個(gè)體化血壓調(diào)控提供可靠證據(jù)。