周圍性面癱電生理檢查與預后相關(guān)分析△

方瑾 潘軍燕 陳曉紅 李海同 楊雪明 胡樂明

·臨床研究·

周圍性面癱電生理檢查與預后相關(guān)分析△

方瑾 潘軍燕 陳曉紅 李海同 楊雪明 胡樂明＊

目的 評價面神經(jīng)電圖(ENoG)、F波和瞬目反射(BR)等電生理檢查在早期周圍性面癱預后判斷中的價值及相關(guān)性。方法 對發(fā)病3周內(nèi)行ENoG、 F波和BR檢測的31例周圍性面癱患者的恢復情況進行隨訪，時間6個月～2年，分別以F波、BR異常與否以及ENoG是否≥90%作為診斷界值，比較3種診斷方法判斷預后的準確度以及三者間的相關(guān)性。結(jié)果 3種方法均能準確判斷周圍性面癱的預后，ENoG≥90%、F波和BR異常均預示預后差。Pearson相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)波和BR結(jié)果之間(r=0.674,P<0.01)、ENoG與BR間(r=0.445,P< 0.05)具有一定的相關(guān)性，ENoG與F波的無相關(guān)性(r=0.251,P>0.05)。結(jié)論 結(jié)合多項適當?shù)碾娚頇z查全面綜合分析，對周圍性面癱早期預后判斷起重要作用。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：391-395)

面癱； 面神經(jīng)電圖； F波； 瞬目反射； 電生理； 預后

周圍性面癱是臨床常見病，由于炎癥(病毒感染)、外傷等因素導致面神經(jīng)水腫、變性或斷傷，造成面神經(jīng)功能損害。保守治療一般預后較好，但部分患者恢復差，留有后遺癥，影響面容美觀，造成患者身心傷害及生活質(zhì)量下降。因此早期判斷面神經(jīng)損傷程度，對預后做出相對準確的評估，采取合理的治療措施，對病變嚴重者及早施行面神經(jīng)減壓術(shù)等積極的治療，有利于改善預后。目前臨床尚缺乏一種檢查方法能單獨對面癱預后作精確估計。我們對31例周圍性面癱病例在發(fā)病早期行面神經(jīng)電圖(electroneurography,ENoG)、F波及瞬目反射(blink reflex, BR)等電生理檢測，并對結(jié)果綜合分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年1月～2013年1月于本科就診的周圍性面癱患者31例，發(fā)病距檢查時間在3周內(nèi)，未經(jīng)面神經(jīng)減壓手術(shù)處理，就診時同時行ENoG、F波和BR等電生理檢測。31例患者，年齡9～60歲，平均37.5歲；左側(cè)17例、右側(cè)14例；男性21例、女性10例。面癱原因：Bell面癱11例、Hunt綜合征12例、顳骨骨折7例、聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱1例。所有患者給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管等藥物及物理治療、面部按摩等治療。隨訪時間6個月～2年。

1.2 方法 電生理檢測在20～30 ℃ 環(huán)境下進行，采用美國尼高力公司產(chǎn)Viking Quest肌電圖/誘發(fā)電位儀?；颊呷⊙雠P位，閉目放松，所有患者就診時均同時行ENoG檢查、F波和BR檢查。

1)ENoG：刺激電極置于面神經(jīng)莖乳孔處，記錄電極置于眼輪匝肌，參考電極置于對側(cè)眼輪匝肌，接地電極置于手臂處。于莖乳孔處面神經(jīng)給予超強刺激，刺激時程0.1 ms，刺激頻率1 Hz，帶通2～10 kHz，靈敏度500 μV，分析時間為20 ms。觀察運動傳導誘發(fā)電位(M波)起始處的潛伏期和波幅，并兩側(cè)比較。

2)F波：刺激電極置于面神經(jīng)莖乳孔處，記錄電極置于眼輪匝肌，參考電極置于對側(cè)眼輪匝肌。于莖乳孔處面神經(jīng)給予超強刺激，選擇時程0.1 ms、頻率1 Hz的方波，共刺激20次，帶通1～5 kHz，靈敏度為500 μV，分析時間為50 ms，觀察患者健、患側(cè)F波變化情況。

3)BR：刺激電極置于眶上孔部位刺激三叉神經(jīng)眶上支，記錄電極置于下眼輪匝肌，參考電極置于對側(cè)顳部眼外眥眼輪匝肌，接地電極置于前額。刺激強度以引起最大電位為準，刺激時程0.2 ms，刺激頻率為3 Hz，分析時間l00 ms，靈敏度200 μV，帶通2～10 kHz。1.3 各項電生理檢測結(jié)果判定標準 本研究中各項

神經(jīng)電生理指標正常值參照值范圍參照《面神經(jīng)疾病》面神經(jīng)功能電生理評價[1]，具體異常判定標準如下。

1)面神經(jīng)M波檢測及ENoG檢測：檢測面肌收縮復合動作電位(compound action potential，CAMP)波幅，反映健存面神經(jīng)纖維數(shù)量。ENoG值=(1-患側(cè)振幅)/健側(cè)振幅×100%，即為患側(cè)面神經(jīng)變性纖維所占的百分數(shù)?；冀?cè)波幅比<30%為異常(圖1)。

圖1. 面神經(jīng)CAMP振幅 右側(cè)0.1 mV、左側(cè)1.1mV，

2)F波檢測：以健、患側(cè)面神經(jīng)F波潛伏期差值>1.0 ms，F(xiàn)波出現(xiàn)率<70%或波形消失，存在其中1項即可判定為F波異常(圖2)。

圖2. 面神經(jīng) F波 A.左側(cè) F波正常，出現(xiàn)率90%；B.右側(cè) F波異常，出現(xiàn)率45%

3)BR檢測： Rl潛伏期正常值在13 ms以內(nèi)，左、右兩側(cè)差值在1.0～1.2 ms；R2在40 ms以內(nèi)，左、右兩側(cè)差值不超過5 ms?；颊吒骶?正常參考值，雙側(cè)各波潛伏期差值>正常參考值，R1、R2和R2’ (對側(cè)R2)波消失或一側(cè)波幅<對側(cè)50%，存在上述l項即可判定為BR異常(圖3)。

1.4 面神經(jīng)功能評價標準 隨訪由同一醫(yī)師請患者返院復查完成。面神經(jīng)功能評價及預后程度判斷評分標準同時使用House-Brackmann分級法[1](簡稱H-B分級法) 和Portmann 0～20分評分法[1]。

H-B分級法。I級：兩側(cè)對稱，各區(qū)面肌功能正常。Ⅱ級：輕度面肌功能不良，靜態(tài)對稱；稍用力能閉目，用力時可動口角，可略不對稱；剛能覺察的聯(lián)動，無攣縮及半面痙攣。Ⅲ級：中度面肌功能不良，肌張力差別明顯但無畸形；可有抬眉不能，用力時眼瞼能完全閉攏，用力時可動口角，但不對稱；有明顯聯(lián)動、攣縮及半面痙攣。Ⅳ級：中重度面肌功能不良，肌張力明顯減弱和(或)畸形不對稱；不能抬眉，用力時眼瞼不能完全閉攏，口部運動不對稱，有嚴重的聯(lián)動或痙攣。V級：重度面肌功能不良，靜態(tài)不對稱，額無運動，閉目不全，用力時瞼、口角略能動；常無聯(lián)動、攣縮及半面痙攣。Ⅵ級：面全癱，無張力，不對稱，無聯(lián)動、攣縮及痙攣。

圖3. 瞬目反射 左側(cè)Rl、R2、R2’消失， 右側(cè)Rl、R2、R2’存在

Portmann 0～20評分法。比較患者兩側(cè)面部6種運動：抬眉、閉眼、鼓腮、撅嘴、示齒、張大鼻孔。記錄患側(cè)減弱程度，每項滿分3分，分別為運動正常3分、運動減弱2分、運動明顯減弱1分、運動消失0分。另外，評估安靜狀態(tài)的面部情況，正常2分，輕度不對稱1分，明顯不對稱0分。正常人為滿分20分。

本組患者首診時H-B分級及Portmann 0～20評分情況：H-B分級Ⅲ級6例，Ⅳ級9例，V級6例，Ⅵ10 例；Portmann評分 17～19分8例，14～16分5例，≤13分18例。

預后評判標準為：痊愈，HB分級Ⅰ級&Portmann評分 20分；顯效，HB分級Ⅱ級&Portmann 評分17～19分；好轉(zhuǎn)，HB分級Ⅱ級&Portmann評分14～16分 ，痊愈、顯效和好轉(zhuǎn)三者均屬預后好；無效，HB分級≥Ⅲ級&Portmann≤13分，屬預后差。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，3種電生理檢查方法對判斷預后準確度采用Fisher精確概率法，相關(guān)性分析采用Pearson法，以α=0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各電生理檢測情況與患者預后的關(guān)系 與ENoG≥90%的面癱患者比較，ENoG﹤90%的患者預后較好，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P=0.043)(表1)。

表1 ENoG與預后的關(guān)系(n)

與F波異常的面癱患者比較，F(xiàn)波正常的患者預后較好，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P=0.001)(表2)。

表2 F波與預后的關(guān)系(n)

與BR異常的面癱患者比較，BR正常的患者預后較好，差異有統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P=0.021)(表3)。

表3 BR與預后的關(guān)系(n)

2.2 Pearson相關(guān)性分析 ENoG與F波無相關(guān)性(r=0.251，P=0.173，P>0.05)；ENoG與BR呈正相關(guān)(r=0.445，P=0.012，P<0.05)；F波與BR呈正相關(guān)(r=0.674，P=0.001，P<0.01)。

3 討論

隨著神經(jīng)電生理學的發(fā)展，臨床應用電生理技術(shù)早期診斷周圍性面癱越來越廣泛。周圍性面癱患者的預后取決于面神經(jīng)變性的程度，早期作出準確的預后判斷，對于疾病的恢復非常重要[2]。

Fisch提出通過ENoG檢查來判斷面神經(jīng)變性程度，ENoG可定量估計神經(jīng)變性的程度，其振幅 (即CAMP)的大小與健存神經(jīng)纖維數(shù)呈線性關(guān)系。發(fā)病3周(第21天)的ENoG值是否≥90%(即面神經(jīng)纖維變性≥90%)這一標準在臨床判斷面癱預后中應用已有20多年，但有研究[3]發(fā)現(xiàn)，ENoG在Bell面癱患者急性期7 d內(nèi)檢查與正常組比較，差異無統(tǒng)計學意義，部分病例患側(cè)急性期振幅反而高于健側(cè)。國外有學者[4]發(fā)現(xiàn)，發(fā)病第7天、第14天的ENoG與判斷面癱惡化呈顯著相關(guān)性。

因面神經(jīng)纖維Wallerian變性由近向遠端發(fā)展需1周左右，且ENoG測定的是莖乳孔外面神經(jīng)功能，對莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)傳導阻滯，早期ENoG可無異常。因此ENoG不能滿足面神經(jīng)麻痹早期診斷要求，對面神經(jīng)的早期損傷程度無法作出客觀估計，甚至會造成漏診或誤診。而面神經(jīng)功能的恢復又比ENoG超前，其滯后甚至可達數(shù)月或更長，此時ENoG不能反映神經(jīng)是否已再生，因此對面癱后期的判斷預后價值有限[4]，故臨床需尋求其他新的檢查手段來彌補ENoG的這些不足。

目前國內(nèi)外已逐漸將F波作為周圍神經(jīng)病變的常規(guī)檢查手段[5]。神經(jīng)纖維興奮沖動可同時向遠端及近端雙向傳導，向遠端傳導可使支配肌肉產(chǎn)生cAMP，即M波；而向近端傳導的興奮沿神經(jīng)軸索逆行傳導至面神經(jīng)運動核后，使一小部分神經(jīng)元興奮，再沿神經(jīng)軸索順行傳至靶肌肉，引起收縮。因此在M波后可記錄到一個較小的逆行傳導的肌肉反應即F波[5]。F波本質(zhì)是逆行神經(jīng)沖動傳播到脊髓前角的α-運動神經(jīng)元，再沿同一神經(jīng)軸突順行傳導形成的后發(fā)電位，可評價低位運動神經(jīng)元的興奮性和運動神經(jīng)纖維的解剖和生理完整性[5-6]。面部肌肉的F波來源于面神經(jīng)運動核中的α-運動神經(jīng)元的逆行沖動回激，其興奮不受Wallerian變性由近向遠發(fā)展的影響，因此在面癱早期即可檢測出近段神經(jīng)變性，較之ENoG僅能檢測顱外段面神經(jīng)的病變情況，F(xiàn)波可早期評估近端面神經(jīng)的運動傳導功能。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，面癱急性期，F(xiàn)波能否引出比ENoG異常對判斷面癱預后和并發(fā)癥的準確度高。吳小麗等[7]報道，早期面神經(jīng)炎患者發(fā)病3 d內(nèi)F波檢測的異常率高達94%。雷厲等[8]報道，聽神經(jīng)瘤術(shù)中F波監(jiān)測不僅可實時反饋面神經(jīng)功能狀態(tài)，F(xiàn)波和面神經(jīng)肌電圖(electromyography，EMG)交替連續(xù)監(jiān)測可優(yōu)勢互補，顯著提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的解剖和功能保留率。Wedekind等[9]認為，F(xiàn)波在敏感度、特異度和陽性預測價值三方面均顯著優(yōu)于實時EMG、面運動皮質(zhì)經(jīng)顱磁刺激和BR等監(jiān)測手段，可作為一種標準的術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測方法。因此F波檢測不僅是周圍性面癱的早期診斷、早期預后評估的客觀靈敏的電生理指標，在判斷面神經(jīng)功能的完整性，反映病損程度方面也有重要的臨床價值[10]，值得作為常規(guī)檢測方法加以推廣應用。

BR是刺激三叉神經(jīng)眶上支，經(jīng)三叉神經(jīng)傳入腦干，由面神經(jīng)傳出的一種腦干反射，其Rl、R2、R2’ 3個波的潛伏期及波幅可反映面神經(jīng)全長的功能。Rl是三叉神經(jīng)眼支傳至三叉神經(jīng)感覺主核，經(jīng)面神經(jīng)核傳至面神經(jīng)的多突觸反射；R2、R2’是三叉神經(jīng)和雙側(cè)面神經(jīng)的外感受性反射。陳蘭等[11]報道，在面癱發(fā)病4 d內(nèi)ENoG異常率約為30%，而BR異常率達100%，BR異常率顯著高于ENoG，表明BR是早期Bell麻痹診斷的敏感指標。孫海峰等[12]發(fā)現(xiàn)，Bell麻痹發(fā)病后2～6個月，BR、ENoG、EMG異常率分別為100%、77%、 54%，BR敏感度也明顯優(yōu)于EMG和 ENoG。研究發(fā)現(xiàn)，周圍性面癱發(fā)病后4～5 d,BR通常顯示缺乏或延遲，如BR消失后又恢復可作為估計預后的最好方法，R波出現(xiàn)越早，病情恢復越快[13]。Ozgur等[3]對周圍性面癱患者隨訪發(fā)現(xiàn)，面癱發(fā)病前3周BR檢測R1和R2反應不能引出者，發(fā)病第90天隨訪預后不良。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，面癱急性期(第5天)行神經(jīng)興奮性試驗(NET)，亞急性期(20 d)行神經(jīng)傳導速度研究(nerve conduction speed，NCS)和EMG對面癱的預后判斷具有統(tǒng)計學意義，而BR在急性和亞急性期，對面癱的預后判斷均具有統(tǒng)計學意義，因此建議NET在急性期、NCS和EMG在亞急性期用于判斷面癱預后，而BR在急性和亞急性階段對于判斷面癱預后均有幫助。BR對面神經(jīng)炎的早期診斷價值較高，可客觀評價病變程度及其預后，在周圍性面癱中的應用也已日益受重視。

如前所述的討論部分, 雖然傳統(tǒng)的面神經(jīng)電生理方法單項用于評估面癱的預后已較普遍，各項電生理檢查也各具優(yōu)勢，但同時結(jié)合多項電生理方法對早期周圍性面癱研究比較療效、綜合評價的報道并不多[3，11-12，14]。

本文對31例周圍性面癱病例在發(fā)病早期行ENoG、F波及BR檢測，并對結(jié)果進行綜合比較分析，發(fā)現(xiàn)ENoG、F波、BR 3種方法判斷周圍性面癱患者預后的準確度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，因此3種方法均能準確判斷周圍性面癱的預后，發(fā)病早期 ENoG≥90%、F波和BR異常均預示預后差。3種方法判斷面癱病變程度以F波和BR之間的相關(guān)性最高，ENoG與BR間相關(guān)性居其次，但ENoG與F波間相關(guān)性較差，可能與本研究樣本數(shù)量有限有關(guān)，因此今后尚需加大樣本量進一步研究。另外，本研究中3例面癱患者雖ENoG <90%，但非常接近90%(分別為83.3%、85.2%、87.5%)，隨訪發(fā)現(xiàn)恢復均不理想，而該3例F波、BR均未引出。因此認為，對于ENoG未達到90%但又非常接近90%的面癱患者，更需要結(jié)合F波、BR等多項電生理指標評估病情及預后，今后尚需對這類患者繼續(xù)加強觀察研究。

綜上所述，ENoG作為面神經(jīng)電生理檢測的定量指標仍是早期周圍性面癱判斷預后的常規(guī)標準之一， F波和BR對于判斷面癱病變程度具有較高的相關(guān)性，可作為判斷面癱預后較理想的客觀定性指標。對周圍性面癱患者，我們認為如臨床條件允許，盡可能同時采用F波、BR等客觀定性指標與面神經(jīng)電圖ENoG等多項適當?shù)碾娚頇z查，進行全面綜合分析檢測結(jié)果，更有利于得出客觀準確的判斷，指導制訂正確的治療方案。對于ENoG、F波、BR明顯異常的周圍性面癱患者，保守治療效果如不理想，應早期積極采取面神經(jīng)減壓等手術(shù)治療，恢復或重建神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和功能。建議ENoG、F波及BR等電生理檢查列為周圍性面癱的常規(guī)檢查項目。

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(本文編輯 楊美琴)

Prognostic value of electrophysiology in peripheral facial paralysis

FANGJin,PANJun-yan,CHENXiao-hong,LIHai-tong,YANGXue-ming,HULe-ming＊.

DepartmentofOtolaryngology，theSecondAffiliatedHospitalofJiaxingCollege,Jiaxing314000,China

Corresponding author： FANG Jin，Email：fangjin2011@yeah.net

Objective To assess the prognostic value and the correlations among facial nerve electrogram (ENoG), F waves and Blink Relfex (BR) in early stage of peripheral facial paralysis. Methods Thirty-one patients with peripheral facial paralysis within three weeks from initial attack of this disease tested by using ENoG, F wave and BF were followed up from six months to two years. Abnormality of F wave, or BR, or EnoG ≥90% was used as diagnostic threshold, respectively. The accuracy of the three methods and the correlations among the three methods for predicting the prognosis of peripheral facial paralysis were evaluated, respectively. Results Three methods may all correctly reflect the prognosis of peripheral facial paralysis. Abnormality of F wave, or BR, or ENoG≥90% all suggested the poor prognosis of peripheral facial paralysis. Pearson analysis showed that there were correlations between the results of F wave and BR (r=0.674,P<0.01), between the results of ENoG and BR (r=0.445,P<0.05), but there was no correlation between the results of ENoG and F wave (r=0.251,P>0.05). Conclusions Comprehensive analysis of different electrophysiological examinations may correctly judge the prognosis of peripheral facial paralysis at early stage. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:391-395)

Facial paralysis； Facial nerve electrogram； F waves； Blink reflex； Electrophysiology； Prognosis

浙江省嘉興市科技計劃項目 (2011AY10494)

嘉興學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科＊肌電圖室 嘉興 314000

方瑾(Email：fangjin2011@yeah.net)

2014-05-13)