卡波姆眼用凝膠對(duì)下淚河影響的動(dòng)態(tài)觀察△

景彩虹 王欣 王艷

·臨床研究·

卡波姆眼用凝膠對(duì)下淚河影響的動(dòng)態(tài)觀察△

景彩虹＊王欣 王艷

目的 比較卡波姆眼用凝膠滴眼后干眼患者組和正常對(duì)照組下淚河面積(TMA)和下淚河高度(TMH)的動(dòng)態(tài)變化。方法 研究對(duì)象為10例(20眼)干眼患者和10例(20眼)性別、年齡匹配的健康對(duì)照。研究對(duì)象均進(jìn)行裂隙燈、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)檢查。0.2%卡波姆眼用凝膠1滴滴雙眼。使用眼前節(jié)相干光斷層掃描(OCT)分別在滴眼前和滴眼后1、5、10、15和30 min動(dòng)態(tài)檢查T(mén)MA和TMH。結(jié)果 干眼患者組TMA和TMH基線分別為(0.014 9±0.007 5)mm2和(220.200±49.112) μm；健康對(duì)照組基線TMA和TMH分別為(0.049 6±0.026 7)mm2和(375.615±121.425)μm，明顯較干眼患者組高(P=0.000)。2組的TMA和TMH在滴眼后1 min均顯著升高，5 min時(shí)仍維持較高水平。但是滴眼后10 min，健康對(duì)照組的TMA和TMH即恢復(fù)到基線水平，而干眼患者組則在30 min時(shí)恢復(fù)到基線水平。結(jié)論 卡波姆眼用凝膠可在短時(shí)間內(nèi)顯著提高干眼患者的TMA和TMH。眼前段OCT是動(dòng)態(tài)觀察下淚河變化的良好工具。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：363-366)

干眼； 淚河； 相干光斷層掃描

人工淚液是目前治療干眼最主要的方法，在干眼患者中廣泛應(yīng)用。人工淚液使用后其在眼表的滯留時(shí)間以及眼表淚液的動(dòng)態(tài)變化究竟如何，對(duì)于我們理解和評(píng)價(jià)人工淚液的作用具有重要意義。淚河作為眼表淚液的蓄水池，可作為評(píng)價(jià)眼表淚液量的一個(gè)指標(biāo)。有研究[1]證明在水液缺乏型干眼的患者中淚河降低。因此我們可通過(guò)對(duì)人工淚液使用后下淚河的改變，來(lái)分析人工淚液對(duì)眼表淚液量的動(dòng)態(tài)影響。眼前節(jié)相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)具有非接觸、無(wú)刺激、快速檢測(cè)淚河的功能，為檢測(cè)人工淚液對(duì)淚河的動(dòng)態(tài)影響提供了可能。而且亦有研究[2]證明，OCT測(cè)量的淚河面積和高度與淚液分泌試驗(yàn)測(cè)量值具有一致性。既往的研究[3]中，我們?cè)u(píng)價(jià)了不同濃度的羧甲基纖維素鈉滴眼液(CMC)滴眼后下淚河的動(dòng)態(tài)改變。但是對(duì)于另一類在臨床廣泛應(yīng)用的凝膠型人工淚液，我們尚不了解其在滴眼后在干眼患者眼表的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。因此本研究即以卡波姆凝膠為代表，研究卡波姆眼用凝膠滴眼后，干眼患者和正常人下淚河面積和高度的動(dòng)態(tài)變化情況。

1 資料與方法

1.1 資料 就診于本院干眼專科門(mén)診的10例連續(xù)干眼患者(20眼)和10例年齡、性別匹配的健康對(duì)照(20眼)。入選對(duì)象排除接觸鏡配戴者，眼瞼位置異常等其他眼病，眼部手術(shù)史，以及淚小點(diǎn)栓塞治療者。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足以下3項(xiàng)指標(biāo)[4]：①具有干眼相關(guān)癥狀；②淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)≤5 mm/5 min或淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，TBUT)<5 s；③角膜熒光素染色(fluorescein, FL)陽(yáng)性。

1.2 檢查方法 研究分2 d進(jìn)行，第1天進(jìn)行常規(guī)裂隙燈眼部檢查，F(xiàn)L、TBUT、SⅠt檢測(cè)。TBUT檢查連續(xù)測(cè)量3 次，采用秒表記錄，取平均值。在TBUT檢測(cè)后評(píng)價(jià)角膜上皮熒光素染色程度，將角膜劃分成上、中、下3個(gè)區(qū)域，采用9分制的評(píng)價(jià)方法。淚液分泌檢查采用不使用局部麻醉的SⅠt。第2天首先進(jìn)行下淚河高度(tear meniscus height，TMH)和下淚河面積(tear meniscus area，TMA)的基線檢測(cè)，使用設(shè)備為眼前節(jié)OCT(RTVue-100，Optovue, Inc)?；€檢測(cè)完畢后，雙眼滴1滴0.2%卡波姆凝膠(Carbomer Eye Drops，Dr. Gerhard Mann Chem，德國(guó))，并在滴眼后1、5、10、15和30 min時(shí)用OCT檢測(cè)下淚河的高度和面積。每次檢測(cè)前囑患者充分眨眼，在患者完全睜開(kāi)眼瞼時(shí)采集下淚河中央部位的圖像。所有滴眼工作由一名研究者完成，所有OCT檢測(cè)由另一名研究者完成。下淚河檢測(cè)示意圖見(jiàn)圖1。

圖1. 下淚河檢測(cè)示意圖 A：顯示檢測(cè)時(shí)的眼位和檢測(cè)位置，白色箭頭顯示掃描位置；B：顯示淚河高度和面積的測(cè)量，黃色三角形包繞的面積為T(mén)MA，紅色線條為T(mén)MH

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Mann-Whitney U 檢測(cè)用于比較2組間年齡、TBUT、SⅠt 、FL以及2組間相同時(shí)間點(diǎn)的TMH 和TMA 。同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)TMH 和TMA的比較采用Kruskal-Wallis檢測(cè)，P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 干眼患者組：女性8例、男性2例；平均年齡(33.63±12.79)歲。健康對(duì)照組：女性7例、男性3例；平均年齡(33.0±11.42)歲。2組的平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)。2組TBUT、FL評(píng)分、SⅠt檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1，2組間各參數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 TMH與TMA的動(dòng)態(tài)變化 卡波姆凝膠滴眼后，2組的TMH 和TMA均出現(xiàn)顯著升高，但是很快即出現(xiàn)顯著降低。滴眼10 min后，健康對(duì)照組TMH 和TMA均降低至基線水平，而干眼組TMH 和TMA則在滴眼30 min時(shí)降至基線水平。2組間進(jìn)行比較則顯示卡波姆凝膠滴眼后1、5 min時(shí)，TMH 和TMA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而15 min后，干眼患者組的TMH 和TMA即低于正常對(duì)照組，具體結(jié)果見(jiàn)表2、3。正常人卡波姆眼用凝膠滴眼后下淚河動(dòng)態(tài)變化的OCT圖像見(jiàn)圖2。

表1 2組間基線TMH、TMA、TBUT、SⅠt以及FL的比較

注：a示同組中與基線相比，TMA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, Kruskal-Wallis Test)；b示同一時(shí)間點(diǎn)，與健康對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, Mann-Whitney U test)

表3 卡波姆凝膠滴眼后2組TMH動(dòng)態(tài)變化的比較(μm)

注：a示同組中與基線相比，TMH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, Kruskal-Wallis Test)；b示同一時(shí)間點(diǎn)，與健康對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, Mann-Whitney U test)

圖2. 正常人卡波姆凝膠滴眼后下淚河動(dòng)態(tài)變化的OCT圖像 A、B、C、D、E、F分別為基線，滴眼1、5、10、15、30 min后的OCT圖像

3 討論

干眼的治療包括人工淚液替代、局部抗炎及淚點(diǎn)栓塞等多種方法，但其中人工淚液一直是干眼最主要的治療方法。人工淚液可部分緩解患者眼部不適，改善視覺(jué)質(zhì)量，改善角膜地形圖形態(tài)，并有研究表明人工淚液可以減少波前相差。但是既往的研究多是對(duì)人工淚液使用后某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的研究。Nilforoushan 等[5]曾對(duì)CMC滴眼后視力的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)滴眼后視力的提高僅維持了3.7 min。這一時(shí)間的確短的令人吃驚，因而也提示我們應(yīng)該關(guān)注人工淚液使用后，眼表淚液量以及各項(xiàng)視覺(jué)功能的動(dòng)態(tài)變化。這對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)人工淚液的作用、指導(dǎo)臨床合理使用人工淚液以及與患者的溝通等，均具有重要的意義。

我們?cè)谇捌诘墓ぷ髦?，研究了臨床常用的人工淚液CMC滴眼后對(duì)淚河的動(dòng)態(tài)影響，發(fā)現(xiàn)健康對(duì)照組和干眼患者組分別在使用0.5%CMC后5 min 和10 min，TMH和TMA即回到基線水平；滴用1%CMC則分別在使用后15 min 和30 min，TMH和TMA即回到基線水平[3]。卡波姆作為臨床常用的另一類型人工淚液，因其為凝膠狀態(tài)，眼表滯留時(shí)間可能較長(zhǎng)，因此常被用于中、重度的干眼患者。本研究旨在探討卡波姆凝膠滴眼后對(duì)眼表淚液量的動(dòng)態(tài)影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)卡波姆凝膠滴眼后，健康對(duì)照組TMH和TMA在滴眼后10 min即回到基線水平；而干眼患者組則在30 min時(shí)回到基線水平，這與1%CMC滴眼后的變化相似，較0.5%CMC滴眼后眼表滯留時(shí)間長(zhǎng)。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，人工淚液的黏稠度與其在眼表滯留時(shí)間相關(guān)，同時(shí)也顯示人工淚液增加眼表淚液量的持續(xù)時(shí)間較短。

Palakuru等[6]研究發(fā)現(xiàn)，眨眼對(duì)滴眼液的分布和排出具有重要作用，其結(jié)果顯示滴眼液滴眼后即刻的眨眼活動(dòng)會(huì)顯著降低下淚河的淚液量，但滴眼5 min后眨眼對(duì)眼表淚液量則無(wú)明顯影響。這提示，當(dāng)結(jié)膜囊內(nèi)淚液量過(guò)多時(shí)，通過(guò)眨眼排出過(guò)多的液量，重建眼表淚液的平衡。但該作者未對(duì)滴眼后眼表淚液量的動(dòng)態(tài)變化做進(jìn)一步的觀察。在本研究中，研究對(duì)象自然眨眼，結(jié)果顯示各組在滴眼最初5 min內(nèi)TMH和TMA顯著降低，說(shuō)明滴入的絕大部分人工淚液在最初5 min被排出了。同時(shí)我們進(jìn)一步觀察了下淚河的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)下淚河在滴眼5 min后的變化相對(duì)緩慢，但均在30 min內(nèi)恢復(fù)到基線水平。與正常人相比，人工淚液滴眼后，干眼患者淚河回到基線水平的時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，這可能與正常人淚河基線水平較高以及干眼患者淚液清除率降低相關(guān)。同時(shí)本研究還顯示在滴眼10 min后，干眼患者的TMH和TMA即顯著低于正常人，這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)人工淚液僅能短時(shí)間提高眼表淚液量，其原因可能在于，瞬目活動(dòng)和通暢的淚道在短時(shí)間內(nèi)即可將補(bǔ)充的人工淚液排出。這提示在干眼的治療中，聯(lián)合淚小點(diǎn)栓塞減少淚液外流的意義，同時(shí)表明在新型人工淚液研究中，應(yīng)更專注于淚液與眼表細(xì)胞的相互作用。最近的一項(xiàng)研究[7]顯示，不同的人工淚液對(duì)干眼患者某一空間頻率對(duì)比敏感度的提高持續(xù)時(shí)間為5 min～4 h，這說(shuō)明不同人工淚液與眼表細(xì)胞的黏附作用可能存在明顯差異。人工淚液是目前治療干眼的一線方法，可長(zhǎng)時(shí)間維持眼表淚液量、與眼表細(xì)胞有良好親和力的人工淚液，才是干眼患者的理想治療藥物。同時(shí)在干眼治療中，還應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行淚小管填塞、抗炎等聯(lián)合治療，以進(jìn)一步提高患者的治療效果。

總之，本研究利用眼前節(jié)OCT觀察了卡波姆凝膠滴眼后干眼患者和正常人TMH和TMA的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果顯示卡波姆凝膠滴眼后可在短時(shí)間內(nèi)顯著增加干眼患者眼表淚液量，其維持時(shí)間與1%CMC相似。同時(shí)本研究亦顯示了眼前段OCT是動(dòng)態(tài)觀察眼表淚液量變化的良好工具，可用于評(píng)價(jià)各種新型人工淚液、淚小管填塞等各種干眼治療對(duì)眼表淚液量的影響。

[1] Yokoi N, Bron AJ, Tiffany JM, et al. Reflective meniscometry: a new field of dry eye assessment[J]. Cornea, 2000,19 (Suppl 3):37-43.

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[4] Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, et al. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings[J]. Am J Ophthalmol，2007，144(6):930-937.

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(本文編輯 諸靜英)

試題1.答案：B。 間接檢眼鏡檢查時(shí)，當(dāng)聚光鏡的屈光度減少，工作距離和放大率增加而視野減小。參考書(shū)籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

試題2.答案：A?；嚿窠?jīng)是唯一從中腦背側(cè)發(fā)出的腦神經(jīng)。它是一條細(xì)長(zhǎng)的神經(jīng)，且是交叉到對(duì)側(cè)的神經(jīng)，因而其支配對(duì)側(cè)上斜肌。在滑車神經(jīng)麻痹時(shí)，上斜肌受影響，對(duì)應(yīng)眼在第一眼位上斜，并在內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)向下運(yùn)動(dòng)受限。參考書(shū)籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences. 2004。

試題3.答案：D。以上均正確。視軸是從黃斑通過(guò)節(jié)點(diǎn)到注視點(diǎn)的連線，雙眼視軸在注視點(diǎn)交叉，形成兩幅圖像，并在視皮質(zhì)融合以形成正常的雙眼單視功能。參考書(shū)籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

Dynamic changes in the lower tear meniscus after instillation of carbomer eye drops

JINGCai-hong＊,WANGXin,WANGYan.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： WANG Yan, Email:wangyandoc@163.com

Objective To observe the effect of instillation of carbomer eye drops on lower tear meniscus area (TMA) and tear meniscus height(TMH) in patients with dry eye. Methods Twenty eyes of 10 patients with dry eye and twenty eyes of 10 age- and sex-matched healthy subjects were included in the study. Slit-lamp microscopy examination, tear film breakup time and Schirmer I testing were performed. The lower TMA and TMH were measured before and 1, 5, 10, 15, and 30 minutes after instillation of a drop 0.2% carbomer eye drops using anterior segment optical coherence tomography. Results The baseline lower TMA and TMH in the dry eye group were (0.014 9±0.007 5)mm2and (220.200±49.112) μm, which were significantly lower than (0.049 6±0.026 7) mm2and(375.615±121.425)μm in the control group. A significant increase in TMA and TMH was found at 1 minute and 5 minutes after instillation of carbomer eye drops in both groups and they returned to baseline levels at 10 and 30 minutes after instillation in the control group and dry eye group, respectively. Conclusions Carbomer eye drops could provide a significant yet temporary improvement in the tear meniscus. The anterior segment optical coherence tomography is valuable to measure dynamic changes in the tear meniscus. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:363-366)

Dry eye; Tear meniscus; Optical coherence tomography

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81100636)；上海市科技啟明星(跟蹤)項(xiàng)目(12QH1400500)；上海市人才發(fā)展基金資助項(xiàng)目(2012049)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031＊江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科 丹陽(yáng) 212300

王艷(Email: wangyandoc@163.com)

為復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師

2014-03-11)