淺談八年制醫(yī)學(xué)生甲狀腺外科臨床帶教體會

李茂霖，楊 樺，馬小干，李祥生，杜廣勝，向家梅，李立奇

（第三軍醫(yī)大學(xué) 新橋醫(yī)院普通外科，重慶 400037）

臨床醫(yī)學(xué)八年制是我國獨創(chuàng)的具有中國特色的臨床教育模式，以培養(yǎng)具有高層次、高素質(zhì)的兼顧臨床與科研的醫(yī)學(xué)博士為目標(biāo)。以八年一貫，整體優(yōu)化，加強基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)為辦學(xué)原則。自2004年起，作者所在校與四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院等其余8所全國重點醫(yī)學(xué)院校共同成為了首批臨床醫(yī)學(xué)（八年制）教育試點單位，該校臨床醫(yī)學(xué)八年制的培養(yǎng)階段可劃分公共基礎(chǔ)課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程和臨床實習(xí)等四個階段，并在臨床實習(xí)階段進行科研能力訓(xùn)練與培養(yǎng)。在臨床實習(xí)階段，甲狀腺外科學(xué)作為普通外科學(xué)的重要分支，一直是臨床實習(xí)的重點之一。經(jīng)過百余年的發(fā)展，甲狀腺外科已經(jīng)從1909年諾貝爾生理學(xué)－醫(yī)學(xué)獎獲得者、瑞士外科醫(yī)生柯克爾（Emil Theodor Kocher）所完成的第一臺甲狀腺手術(shù)及甲狀腺生理學(xué)研究拓展為一門兼具專業(yè)性、創(chuàng)新性、復(fù)雜性的亞專業(yè)學(xué)科［1］。臨床醫(yī)學(xué)八年制的甲狀腺外科帶教要求在短暫的實習(xí)期內(nèi)，讓學(xué)生掌握甲狀腺的局部解剖位置與毗鄰關(guān)系，以及甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等幾大疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則，了解當(dāng)代甲狀腺外科的發(fā)展方向與科研動態(tài)，并形成一定的臨床思維，積累一定臨床經(jīng)驗。作者帶教的醫(yī)院2007級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)員甲狀腺外科學(xué)實習(xí)課采用個體化的教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 以病例為中心，病例與書本相結(jié)合

近年來，各大醫(yī)科院校均在臨床醫(yī)學(xué)八年制的教學(xué)中推廣了PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法最早在1969年的加拿大麥克馬斯特大學(xué)，由美籍神經(jīng)病學(xué)教授Bar－rows引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。PBL教學(xué)法以問題為中心，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師參與下對某一具體問題進行討論式研究的教學(xué)模式［2］。在臨床工作中，一切問題的根源均源于臨床病例。因此，在甲狀腺外科學(xué)的實習(xí)課中引入PBL教學(xué)法，就必須以病例為中心，在病例中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。這種以病例為中心的教學(xué)法也可稱作病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case based study，CBS）。CBS是根據(jù)PBL教學(xué)法原理設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，其基礎(chǔ)在于病例的引入。林少輝、劉家禎等［3］通過試驗對CBS和傳統(tǒng)教學(xué)法進行了比較，發(fā)現(xiàn)以病例為中心的教學(xué)法較之傳統(tǒng)方法，提高了學(xué)生的病例分析題得分。而病例分析題得分可看作是學(xué)生病例分析能力的量化體現(xiàn)。但是，以病例為中心并不表示完全脫離書本，書本是理論知識的代名詞，缺乏基礎(chǔ)理論知識的病例討論，只能是泛泛空談，并不能取得應(yīng)有的教學(xué)效果。在本次2007級臨床醫(yī)學(xué)八年制的帶教過程中，作者同樣運用這種以病例為中心的病例導(dǎo)入式教學(xué)法，引入1例“甲狀腺乳頭狀癌I期T2N1M0”病例。令學(xué)員自行采集病史后，總結(jié)出病史特點并參照書本提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，然后列出應(yīng)當(dāng)完善的輔助檢查，再根據(jù)學(xué)員自行查閱資料得到的第三版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南擬定出治療方案［4］，最后由學(xué)員提出病例中值得思考的問題并加以討論［5］。最終，作者發(fā)現(xiàn)2007級臨床醫(yī)學(xué)八年制全體學(xué)員在外科學(xué)期末考試甲狀腺外科部分的平均得分較以往有明顯提高。

2 以手術(shù)為核心，手術(shù)與解剖相結(jié)合

眾所周知，所有的外科均以手術(shù)為核心，甲狀腺外科自然也不例外。因此，在臨床醫(yī)學(xué)八年制的甲狀腺外科學(xué)帶教過程中，必須正確把握手術(shù)這個核心，建立圍手術(shù)期概念，明確每種疾病的手術(shù)指針及手術(shù)并發(fā)癥。而所有手術(shù)的成敗都依托于主刀醫(yī)師對甲狀腺局部解剖位置與毗鄰關(guān)系的熟知程度。熟知程度越低，術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、永久性喉返神經(jīng)損傷、氣管或食管損傷等并發(fā)癥的可能性也就越大。然而，甲狀腺局部解剖又相對比較復(fù)雜，頸總動脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、氣管、食管等重要解剖結(jié)構(gòu)都在這個狹小的區(qū)域內(nèi)走行。如何能讓學(xué)生在短時間內(nèi)熟悉局部結(jié)構(gòu)是一個較大的難題。作者在帶教過程中發(fā)現(xiàn)，以往的頸部解剖掛圖配合人體模型的講解效果并不好，由于信息量過大，容易使學(xué)生在局部解剖位置上產(chǎn)生模糊與混淆。周艷等［6］提出指導(dǎo)學(xué)生繪制甲狀腺血管系統(tǒng)和周圍毗鄰組織關(guān)系圖的方法，并取得了良好的效果。而作者在臨床醫(yī)學(xué)八年制帶教過程中，嘗試將情景教學(xué)法［7］引入甲狀腺局部解剖的復(fù)習(xí)。即由學(xué)生進行角色扮演，分別扮演甲狀腺及周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，進行“集合－解散”訓(xùn)練?！凹稀睍r，學(xué)生自動站在相應(yīng)位置，以模擬甲狀腺及周圍結(jié)構(gòu)的位置和關(guān)系，然后“解散”，重復(fù)數(shù)次后，學(xué)生不僅能掌握甲狀腺局部位置關(guān)系，也保證了甲狀腺外科學(xué)實習(xí)課堂的輕松氣氛。

3 以醫(yī)德為重心，道德與技術(shù)相結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)完成了從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的過渡。當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的完成對臨床實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)德提出了更高的要求。而現(xiàn)階段，我國的醫(yī)患矛盾顯得比較突出，從哈醫(yī)大殺醫(yī)事件到浙江溫嶺殺醫(yī)事件，無不是對醫(yī)生仁心仁愛的挑戰(zhàn)。根據(jù)朱晴月等［8］對江西某三甲醫(yī)院進行的調(diào)查，有1／3的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張。由此可見，提高醫(yī)務(wù)人員的人文教育水平是一項十分迫切的工作。但是，楊爍等［9］的調(diào)查結(jié)果顯示，作者所在校臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生普遍對人文社會科學(xué)的重要性認(rèn)識不足。因此，在本次臨床醫(yī)學(xué)八年制的甲狀腺外科學(xué)實習(xí)課中，必須注重醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，即以醫(yī)德為重心，倡導(dǎo)道德素質(zhì)與技術(shù)素質(zhì)并重。具體而言，一方面，帶教教師須以身作則，以自身良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)在潛移默化中帶動學(xué)生，樹立優(yōu)秀的醫(yī)德模范，尊重患者的權(quán)力，在生活、心理、病情等方面全方位的關(guān)心患者；另一方面，增加實習(xí)學(xué)員與患者的直接接觸機會，使他們在與患者的交流過程中學(xué)會“以患者為中心”來思考問題，自主建立互信互利的新型醫(yī)患關(guān)系。

4 注重臨床思維的培養(yǎng)意識

臨床決策具有緊迫性、風(fēng)險性、不確定性、復(fù)雜性、多元性與個體化等幾大特性，要求臨床醫(yī)生具有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、高超的決策技巧和縝密的臨床思維，而縝密的臨床思維在處理問題的過程中起到了穿針引線的關(guān)鍵作用。因此，在臨床實習(xí)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化道路上，勢必重視對臨床思維的培養(yǎng)［10］。張錦英等［11］總結(jié)了醫(yī)學(xué)生臨床思維的缺陷處，主要在于無法橫向和縱向的進行知識串聯(lián)，無法把握在時間和空間上的主要矛盾，缺乏系統(tǒng)性的整體思維以及無法將基礎(chǔ)知識與臨床知識結(jié)合四個方面。作者在臨床醫(yī)學(xué)八年制的帶教過程中發(fā)現(xiàn)八年制實習(xí)生同樣具有以上問題。對此，必須要求實習(xí)學(xué)員思考問題時，以病理、病生為出發(fā)點，從機體全身的角度采用“三分法”的模式考慮問題，而非拘泥于甲狀腺、甲狀腺血管系統(tǒng)及毗鄰神經(jīng)進行“是與非”的思維模式。另外，增加更多適合八年制實習(xí)學(xué)員的教學(xué)查房、病例討論和專題講座［12］，使其得到更多的鍛煉自身臨床思維的機會。

5 注重科研思維的創(chuàng)新意識

八年制醫(yī)學(xué)生是未來的高尖端人才，必須注重臨床與科研兩方面的培養(yǎng)才能符合創(chuàng)造型、開拓型、實用型的培養(yǎng)目標(biāo)。楊煉紅等［13］在八年制的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中提出了研究式教學(xué)法的概念，并發(fā)現(xiàn)如此教學(xué)模式不僅能提高見習(xí)學(xué)員的理論考核成績，還提升了學(xué)生對神經(jīng)科見習(xí)的滿意度。作者在帶教過程中，借用了“研究式教學(xué)法”這一概念，首先向臨床醫(yī)學(xué)八年制的學(xué)生介紹了甲狀腺外科學(xué)現(xiàn)有的科研方向及各個方向的科研進度。隨后，在以病例為中心的教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生在病例中發(fā)現(xiàn)一些具有研究價值的問題，并進行討論。將問題凝煉后指導(dǎo)學(xué)生搜集相關(guān)資料，總結(jié)資料與病例問題相結(jié)合。最后，由學(xué)生制作幻燈進行匯報，科室專家教授進行指點、講評。在此過程中，學(xué)生的科研思維得到一定程度的鍛煉。

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位的高層次、高素質(zhì)的臨床和科研人才［14］。而作者所在校根據(jù)新時期軍事斗爭戰(zhàn)略方針對軍事醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，結(jié)合學(xué)校辦學(xué)定位，將臨床醫(yī)學(xué)八年制的目標(biāo)定位于培養(yǎng)兼具臨床工作能力和科研能力的應(yīng)用型軍事醫(yī)學(xué)人才。臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變過程中的關(guān)鍵一環(huán)，是醫(yī)學(xué)臨床工作與科研工作的奠基之石，臨床實習(xí)的好壞直接決定了一名臨床醫(yī)師職業(yè)生涯的成敗。在甲狀腺外科實習(xí)教學(xué)中，作者及所在團隊以病例為中心，堅持病例與書本相結(jié)合；以手術(shù)為核心，堅持手術(shù)與解剖相映襯；以醫(yī)德為重心，堅持道德與技術(shù)相輔相成。同時注重臨床思維培養(yǎng)意識和科研思維創(chuàng)新意識的個體化教學(xué)模式，實現(xiàn)了臨床與課堂的無縫對接，縮短了臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生的臨床過渡期，取得了較好的臨床實習(xí)效果。

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