腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)

汪繁榮 江蘇省蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院 215143

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)同傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比有手術(shù)創(chuàng)傷?。?］、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)。隨著生活水平提高，人們對(duì)健康要求越來(lái)越高，術(shù)后的各種并發(fā)癥備受關(guān)注。我院2006年12月－2012年11月行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)298例，出現(xiàn)并發(fā)癥24例，現(xiàn)就其原因及防治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者298例，女25例，男273例；年齡20～86歲，平均年齡61.5歲。其中斜疝患者275例，直疝20例，復(fù)合疝3例。接受充填式網(wǎng)塞和腹膜前修補(bǔ)式。

1.2 材料 采用聚丙烯材質(zhì)網(wǎng)塞及加強(qiáng)平片和善釋腹膜前補(bǔ)片。

1.3 麻醉 205例采用Braun區(qū)域阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉，椎管內(nèi)麻醉。

1.4 手術(shù)步驟 （1）取腹股溝韌帶上2.0cm平行于腹股溝韌帶切口，下端起于恥骨結(jié)節(jié)，上端略超過(guò)腹股溝韌帶中點(diǎn)，長(zhǎng)約6～8cm，逐層切開達(dá)腹外斜肌腱膜并顯露腹股溝管外環(huán)。（2）在腹外斜肌腱膜內(nèi)環(huán)和外環(huán)連線上切一小口，提起腹外斜肌腱膜用組織剪緊貼腹外斜肌腱膜分別向內(nèi)環(huán)和外環(huán)方向稍作潛行分離后，再沿腹外斜肌腱膜纖維方向?qū)⑵浼糸_。（3）沿肌纖維方向切開提睪肌和精索筋膜，注意保護(hù)附著在提睪肌表面的髂腹股溝神經(jīng)，找到疝囊將其提起，剝離疝囊周圍纖維組織，疝囊較小時(shí)僅作疝囊高位游離，不打開疝囊，不做高位結(jié)扎；過(guò)大疝囊從中間橫斷重建疝囊，大小以恰好能出入網(wǎng)塞為宜并做高位分離。（4）將精索從筋膜床游離起，近端游離至內(nèi)環(huán)，遠(yuǎn)端游離達(dá)陰囊上口處。（5）將高位游離的疝囊回納入腹腔，置入網(wǎng)塞，底端網(wǎng)塞邊緣與內(nèi)環(huán)周緣的組織縫合3～4針。（6）將平片平整置腹股溝后壁，其圓形口兩側(cè)圍繞精索后用1號(hào)絲線縫合在一起，平片與周圍組織適當(dāng)縫合固定以免平片卷曲。（7）近解剖層次縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合切口。

2 結(jié)果

術(shù)后24例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8.05%。其中，術(shù)后尿潴留9例（3.02%）均發(fā)生在椎管內(nèi)麻醉的患者，經(jīng)導(dǎo)尿處理，24～48h拔除尿管，自行小便。陰囊血腫、水腫6例（2.01%），經(jīng)局部熱敷等治療后緩解。腹股溝異物感4例（1.34%），3例半年后逐漸緩解，1例經(jīng)手術(shù)切除卷曲的部分補(bǔ)片治愈。腹股溝區(qū)疼痛2例（0.67%），1年后逐漸緩解。切口感染1例（0.34%），未取出補(bǔ)片，經(jīng)換藥，切口3周愈合。術(shù)后復(fù)發(fā)1例（0.34%），經(jīng)再次手術(shù)治愈。術(shù)后患側(cè)睪丸腫脹1例（0.34%），經(jīng)理療2個(gè)月后恢復(fù)正常。

3 討論

1989年Rutkow和Robbins首先用網(wǎng)狀圓錐形材料及補(bǔ)片行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)［2］，具有無(wú)張力、損傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在各級(jí)醫(yī)院迅速普及，成為治療腹股溝疝的首選術(shù)式。此手術(shù)治療過(guò)程中仍會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，就本院6年來(lái)出現(xiàn)的并發(fā)癥分析如下。

3.1 術(shù)后尿潴留 本組病例均發(fā)生在椎管內(nèi)麻醉的60歲以上男性患者，分析原因?yàn)榛颊咴胁煌潭惹傲邢僭錾幕A(chǔ)，早期病例按常規(guī)術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥物極易引起排尿功能障礙，此點(diǎn)引起重視后，對(duì)中老年男性患者在無(wú)特殊情況下不應(yīng)用抗膽堿類藥物。由于局部麻醉不會(huì)抑制患者的膀胱充盈感和排尿能力，可避免尿潴留［3］。局麻還有下列優(yōu)點(diǎn)［4］：（1）方法簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全。（2）無(wú)椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉所引起的并發(fā)癥，不影響心、肺功能。（3）無(wú)其他麻醉方法導(dǎo)致腹壁肌肉完全松弛、患者無(wú)力咳嗽或不能咳嗽，不能從膨起疝塊部位尋找疝囊之缺陷。（4）嵌頓和絞窄性腹股溝斜疝手術(shù)時(shí)，可避免因其他麻醉方法導(dǎo)致腹壁肌肉、疝環(huán)完全松弛，疝內(nèi)容物突然還納而造成探查尋找絞窄和壞死的疝內(nèi)容物困難、腹腔污染等不必要麻煩。因此，只要各方面條件允許以局麻為首選。

3.2 陰囊血腫、水腫 發(fā)生在陰囊型較大疝的病例，與剝離疝面廣泛或遠(yuǎn)側(cè)疝囊邊緣止血不徹底有關(guān)。后期筆者在剝離疝囊時(shí)操作輕柔得當(dāng)，徹底止血，對(duì)較大疝囊在其中部橫斷，遠(yuǎn)側(cè)段充分止血，對(duì)粘連嚴(yán)重、剝離面積大者在陰囊內(nèi)放置橡皮片引流，避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 腹股溝區(qū)異物感 術(shù)后腹股溝區(qū)異物感與疝補(bǔ)片放置不平整或網(wǎng)塞偏大未完全置入疝囊內(nèi)而突出于內(nèi)環(huán)口外有關(guān)。補(bǔ)片卷曲堆積，瘢痕明顯，尤其體型偏瘦者，術(shù)后常能在腹股溝區(qū)摸到明顯結(jié)節(jié)樣硬物。故放置網(wǎng)塞及補(bǔ)片前要根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)修剪網(wǎng)塞大小，使其與疝囊相匹配，平片放置要平整且緊貼組織，穩(wěn)妥固定防止卷曲?；颊咝睦硪蛩匾才c異物感有關(guān)。恐懼、害怕、不信任感都會(huì)增加患者腹股溝區(qū)異物感和不適感的發(fā)生，做好醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)，患者短期內(nèi)會(huì)明顯感覺異物感減輕。

3.4 術(shù)后局部疼痛 與髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)不同程度損傷有關(guān)。損傷種類常見有切斷、撕裂、縫扎、補(bǔ)片壓迫等情況，所以術(shù)中解剖層次清晰，切開腹外斜肌腱膜及提睪肌時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)神經(jīng)，縫合時(shí)避免縫扎神經(jīng)，固定補(bǔ)片時(shí)不要縫扎到高度敏感和神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨骨膜上［5］，而是固定在該處的腱膜組織上并注意勿壓迫兩支神經(jīng)，可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 切口感染 除患者全身狀況不良外，主要見于手術(shù)部位術(shù)前已存在局部感染或醫(yī)源性感染。做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，由于剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，這些小傷口可成為細(xì)菌侵入體內(nèi)的門戶，而且從細(xì)菌侵入到繁殖形成感染至少需要6～8h的時(shí)間?？s短備皮至手術(shù)的時(shí)間，盡量在術(shù)前30min內(nèi)，改革備皮方法，嚴(yán)格手術(shù)室管理和無(wú)菌操作，高齡及巨大疝囊患者術(shù)前應(yīng)用抗生素［6］，可預(yù)防手術(shù)切口感染并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 術(shù)后復(fù)發(fā) 本組復(fù)發(fā)1例為老年人的巨型斜疝，根據(jù)老年人腹股溝斜疝的特點(diǎn)，往往腹橫筋膜缺損嚴(yán)重，由于腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的主要屏障［7］，所以，對(duì)老年人疝特別是巨型疝修補(bǔ)的重點(diǎn)是修復(fù)破損的腹橫筋膜，恢復(fù)其解剖上的完整性和連續(xù)性，是防止此類型疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3.7 患側(cè)睪丸腫脹 缺血性睪丸炎［8］，為游離精索時(shí)精索血管損傷或內(nèi)、外環(huán)縫合過(guò)緊所致，所以在剝離疝囊游離精索及重建內(nèi)、外環(huán)時(shí)要慎重。此例患者分析原因?yàn)榫餮軗p傷所致，經(jīng)抬高陰囊、局部熱敷等理療，精索血管側(cè)支循環(huán)建立，2個(gè)月后睪丸恢復(fù)正常大小，癥狀消失。

［1］李基業(yè)，杜俊東，姚勝，等 .無(wú)張力疝與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)比較觀察〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（2）：170－173.

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