小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的研究現(xiàn)狀

馬學梅，李小玲(綜述)，王佐佑(審校)

(中國人民解放軍第三一三醫(yī)院 1婦兒科， 2醫(yī)務處， 3消化內(nèi)科，遼寧 葫蘆島 125003)

急性腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛的常見原因[1]。該病好發(fā)于冬春季節(jié)，多見于7歲以下小兒，男童居多。以往一般認為上呼吸道感染的小兒伴有腹痛的原因是發(fā)熱導致胃腸功能紊亂，近年來，隨著彩色超聲多普勒診斷技術(shù)的發(fā)展尤其是高頻彩超的應用，腹部淋巴結(jié)得以清晰、直觀地顯示，越來越多的腸系膜淋巴結(jié)炎被診斷。目前認為，上呼吸道感染患兒伴有的腹痛多是由于并發(fā)的急性腸系膜淋巴結(jié)炎所致[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒再發(fā)性腹痛最常見的原因，也是5歲以上兒童急性腹痛的主要原因[3-5]。

1 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的病因

1.1現(xiàn)代醫(yī)學對病因的研究 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的確切病因尚不清楚，一般認為是因呼吸道病毒或細菌感染引起，近年來發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染也可引起急性腸系膜淋巴結(jié)炎，尤其是3歲以上兒童[6-7]。小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其分支分布，以回腸末端及回盲部的淋巴結(jié)最為豐富，加上小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，屏障作用差，因此呼吸道、胃腸道的病毒、細菌等感染常累及腸系膜，小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用，在回腸末端停留，故腸內(nèi)細菌及病毒易在該處吸收進入回盲部淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎[8]。

1.2中醫(yī)學對病因的認識 中醫(yī)認為小兒臟腑筋骨柔弱，脾常不足，若護理不當，腹部受寒，或過食生冷瓜果，寒邪凝滯中焦，寒凝氣滯，氣血不暢，經(jīng)絡不通而發(fā)生腹痛。腹痛原因以感受寒邪、乳食積滯、臟腑虛冷、氣滯血瘀為多見。

2 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷

2.1臨床表現(xiàn) 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床癥狀無特異性，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，腹痛部位不固定，以右下腹最多見，也可見于臍周、上腹和左下腹部，腹痛性質(zhì)不一，多為間歇性陣發(fā)性腹痛，部分為持續(xù)性腹痛，腹痛程度多不劇烈，疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結(jié)石混淆。體格檢查：腹部壓痛位置不固定，多見于右下腹，也可見于腹部其他部位，右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者易與急性闌尾炎混淆而被誤診，除腹部體征外，常可發(fā)現(xiàn)咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結(jié)大等。血常規(guī)顯示白細胞增高或在正常范圍。

2.2臨床診斷

2.2.1國內(nèi)常用的臨床診斷標準 國內(nèi)臨床診斷標準[9]：①上呼吸道感染或腸道感染史；②發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；③腹痛發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好，經(jīng)解痙、驅(qū)蟲、保護胃黏膜治療無效；④腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；⑤白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高；⑥腹部彩色多普勒超聲檢查證實。

腹部超聲可清晰顯示淋巴結(jié)，可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據(jù)，因此可作為腸系膜淋巴結(jié)炎檢查的首選方法[10]；腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)大，部分有少量腹水，可能為炎性滲出性病變[11]。

2.2.2國外對腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷 CT發(fā)現(xiàn)右下腹腸系膜有3個以上直徑>5 mm的淋巴結(jié)即可考慮為腸系膜淋巴結(jié)炎。對腸系膜淋巴結(jié)炎的患者，首先應確定是原發(fā)還是繼發(fā)，如果除腸系膜淋巴結(jié)炎外無其他異常發(fā)現(xiàn)，考慮為原發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎；如果腸系膜淋巴結(jié)炎伴明顯的回腸末端增厚，可見于克隆氏病和回腸炎，則考慮為繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎，應進一步行內(nèi)鏡活檢、糞便培養(yǎng)或小腸鋇透檢查以明確引起淋巴結(jié)炎的原因，尤其在經(jīng)驗性治療效果不好的情況下，應做上述檢查以明確診斷[12]。

2.2.3彩超診斷標準 目前常用彩超診斷的標準為：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑>10 mm或短軸直徑>5 mm，或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富者即視為淋巴結(jié)大[13]。

目前對彩超診斷腸系膜淋巴結(jié)炎存在爭議。因小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛，正常兒童彩超檢查亦可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)，腹部淋巴結(jié)大在兒童中很常見，不應都視為異常[14-15]。腸系膜淋巴結(jié)增大可以是正?，F(xiàn)象，但也可能是某些淋巴增生性疾病的早期表現(xiàn)，如腫瘤、炎癥，以及感染。區(qū)分腸系膜淋巴結(jié)增大是否正常非常必要[16]，淋巴結(jié)的大小、數(shù)量以及分布對提示疾病具有重要意義，但腸系膜淋巴結(jié)增大的異常范圍至今尚未統(tǒng)一。張曉蓉等[17]應用彩超對92例臨床診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒和50例健康對照組兒童的腹部淋巴結(jié)進行檢測，結(jié)果顯示，～5歲組和～10歲組患兒較正常對照組淋巴結(jié)均顯著增大,以腹腔淋巴結(jié)2個或2個以上最大橫徑>0.4 cm作為兒童腹腔淋巴結(jié)大的陽性診斷指標較符合臨床標準。王文剛等[18]對137例健康兒童及148例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)多位于右下腹和臍周，兩組間的淋巴結(jié)大在各個年齡段及性別間的差異無統(tǒng)計學意義，僅兩組間短軸直徑有統(tǒng)計學意義，短軸直徑超過0.8 cm的腹腔淋巴結(jié)也許能夠直接提示腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷。國外對61例腎結(jié)石兒童的腹部CT研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜淋巴結(jié)大多見于右下腹，淋巴結(jié)短軸直徑5～10 mm很常見，研究認為正常腸系膜淋巴結(jié)短軸直徑上限定為8 mm似乎更合適[19]。因此，有必要對兒童腹腔淋巴結(jié)進行進一步的研究和隨訪，以區(qū)分正常和異常淋巴結(jié)。

3 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的鑒別診斷

3.1急性闌尾炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎都是兒童期最常見疾病，并且最易混淆，兩種疾病的臨床表現(xiàn)有許多相似之處，患者均可表現(xiàn)為發(fā)熱、右下腹疼痛及壓痛等。急性腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎的鑒別方法如下：①腹痛與發(fā)熱的關(guān)系：先發(fā)熱后腹痛是腸系膜淋巴結(jié)炎的早期癥狀，反之則是急性闌尾炎的早期癥狀；②腹痛的性質(zhì)：腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛部位多不固定，不呈進行性加重，可有緩解期，無明顯的腹膜刺激癥狀，而急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性腹痛為特點，腹痛較重，呈進行性加重，有壓痛、反跳痛、肌緊張；③體溫：腸系膜淋巴結(jié)炎患者體溫極少超過38.5 ℃，急性闌尾炎患者體溫則常在38.5 ℃以上；④白細胞計數(shù)：腸系膜淋巴結(jié)炎患者白細胞計數(shù)多正?；蜉p度升高，急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)常在12×109/L以上，可達20×109/L，中性粒細胞達85%以上；⑤B超檢查：B超對急性闌尾炎和腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷可提供準確依據(jù)[20-21]。

3.2腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 結(jié)核是一種慢性肉芽腫性疾病，表現(xiàn)復雜多樣，幾乎人體所有器官包括腹腔均可累及。結(jié)核感染的淋巴結(jié)增大與惡性腫瘤、炎癥等引起的淋巴結(jié)增大在CT表現(xiàn)不同。結(jié)核性淋巴結(jié)通常比惡性腫瘤或炎癥淋巴結(jié)的衰減值低，衰減值近似于液體或脂肪[22]。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核受累的淋巴結(jié)數(shù)目較多，可同時累及數(shù)個相鄰區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，包膜可不完整，可有融合。腫大淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲既可表現(xiàn)為實質(zhì)均勻低回聲，也可同時伴液性暗區(qū)或鈣化，可合并腹腔積液、腸管粘連等改變[23]。

3.3惡性淋巴瘤 幾乎任何惡性腫瘤均可引起腸系膜淋巴結(jié)病變，以淋巴瘤最為常見。淋巴瘤可引起身體任何部位的淋巴結(jié)病變，最常累及的部位為胸部、腹膜后及淺表淋巴結(jié)，腸系膜淋巴結(jié)病變也很常見，淋巴結(jié)增大見于腸系膜根部，向腸系膜外周擴散。淋巴瘤引起的腸系膜淋巴結(jié)病變具有特征性外觀。腫瘤傾向于向周圍生長，從而使正常的解剖結(jié)構(gòu)如血管和腸道移位[22]。超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大趨向圓形，縱橫比<2，累及節(jié)段較長，可有融合、中心壞死或點狀鈣化[24]。

4 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的治療

4.1現(xiàn)代醫(yī)學治療 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的治療原則為針對病原給予抗炎、抗病毒治療，同時針對發(fā)熱、腹痛等癥狀給予對癥治療。一般門診給予口服藥物治療即可，對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴重、不能進食者可適當靜脈輸液，必要時住院治療[25]。對明確細菌感染的患兒可采用抗生素序貫療法，即先經(jīng)靜脈滴注給藥，待病情得到控制，再改為口服同類抗生素，既可收到良好療效，又可減輕費用[26]。

4.2中醫(yī)辨證分型論治 中醫(yī)治療急性腸系膜淋巴結(jié)炎以溫經(jīng)散寒、消食導滯、調(diào)理氣機、疏通經(jīng)脈、活血化瘀為主，同時對癥施治，如清熱祛濕、消食和胃、健脾化積，從而使整體功能得以改善[27]。治療急性腸系膜淋巴結(jié)炎也可用灸法，灸神闕穴、足三里穴，該方法簡便易行，易于推廣。

5 急性腸系膜淋巴結(jié)炎的預防

小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的預防同其他疾病的預防一樣，讓孩子從小養(yǎng)成良好的飲食習慣和生活習慣，多做戶外運動，增強體質(zhì)；注意飲食衛(wèi)生，忌過食生冷瓜果、忌雪糕、冰淇淋等冷飲，少喝飲料，不吃零食，不暴飲暴食；注意氣候變化，避免感受外邪；注意腹部保暖；餐后稍事休息，勿作劇烈運動[28]。

6 小 結(jié)

急性腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒常見病，其病因尚不清楚，可能與病毒、細菌等感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)以腹痛為主癥，右下腹多見。彩超為首選的檢查方法，但診斷標準尚未統(tǒng)一。因正常兒童也可有腸系膜淋巴節(jié)大，以后的研究應擴大樣本量對健康兒童的腸系膜淋巴結(jié)進行彩超檢查，以便明確腸系膜淋巴結(jié)正常和異常腫大的標準。臨床上腸系膜淋巴結(jié)炎最易與急性闌尾炎混淆，應注意仔細鑒別。治療可采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，并注意日常飲食衛(wèi)生和增強體質(zhì)以預防復發(fā)。

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