中醫(yī)思維對(duì)肝硬化病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療運(yùn)用體會(huì)

曹 藝

(南通市中醫(yī)院 肝膽內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

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中醫(yī)思維對(duì)肝硬化病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療運(yùn)用體會(huì)

曹 藝

(南通市中醫(yī)院 肝膽內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

運(yùn)用“黑箱理論”及“取類比象”等傳統(tǒng)中醫(yī)思維來(lái)認(rèn)識(shí)肝硬化的病機(jī)：濕熱邪毒久羈于肝，肝郁失疏，氣滯血瘀，“濕邪”蘊(yùn)久則傷脾氣，“熱毒之邪”蘊(yùn)久則耗陰液，脾氣損傷，肝腎陰虧，瘀血留結(jié)，漸漸正虛瘀結(jié)，而成肝硬化。通過(guò)分析得出在預(yù)防肝硬化發(fā)生發(fā)展的治療中，“清利濕熱解毒”及“活血化瘀”是基礎(chǔ)，同時(shí)預(yù)防正虛，即“益氣健脾”“滋養(yǎng)肝腎”是關(guān)鍵。

中醫(yī)思維；早期肝硬化；病因病機(jī)；早期肝硬化預(yù)防治療；運(yùn)用體會(huì)

眾所周知，肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝組織彌漫性纖維化,假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，一旦出現(xiàn)肝硬化，病情即不可逆轉(zhuǎn)，且可出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、原發(fā)性肝癌、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地威脅患者的生命[1]，因此肝硬化的早期治療預(yù)防是非常重要的。西醫(yī)在此方面無(wú)特殊有效辦法，主要是針對(duì)病因治療(如乙肝或丙肝行抗病毒治療)及抗肝纖維化治療，但最重要的抗肝纖維化治療方面，西醫(yī)至今未能研發(fā)出安全有效的藥物。中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療方面有著天然的優(yōu)勢(shì)，上古即有“上工治未病”之說(shuō)，“治未病”思想始終貫穿在中醫(yī)藥幾千年的傳承發(fā)展史中。但預(yù)防早期肝硬化用中醫(yī)辨證治療的要點(diǎn)，首先需使用傳統(tǒng)的中醫(yī)思維充分認(rèn)識(shí)肝硬化形成的中醫(yī)病因病機(jī)。

運(yùn)用“黑箱理論”思維來(lái)推導(dǎo)肝硬化形成的病因病機(jī)：現(xiàn)在中醫(yī)界已逐漸形成共識(shí)，病毒性肝炎是一種“濕熱邪毒”，但這種“濕熱邪毒”作用于肝臟最終造成肝硬化的復(fù)雜機(jī)制，中醫(yī)是不知曉的，這個(gè)機(jī)制過(guò)程就是一個(gè)“黑箱”，西醫(yī)通過(guò)打開“黑箱”，研究組織、細(xì)胞、細(xì)胞因子，基本明確了這個(gè)過(guò)程，而中醫(yī)不打開“黑箱”，通過(guò)最終的結(jié)果表現(xiàn)來(lái)倒推其機(jī)制過(guò)程[2]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)思維“取類比象”方法，是借某種直觀的形象作為誘導(dǎo)物，觸類旁通、引思聯(lián)想，經(jīng)過(guò)推導(dǎo)而得出相關(guān)的結(jié)論。這是古代人類認(rèn)識(shí)復(fù)雜事物的一種基本思想，也是傳統(tǒng)中醫(yī)思維的核心[3]。運(yùn)用此方法首先通過(guò)觀察最終肝硬化肝臟的外觀，正常肝臟表面光滑，色呈紅色或紅褐色，光澤均勻，質(zhì)地柔軟；而肝硬化的肝臟表現(xiàn)為肝臟縮小，表面呈現(xiàn)結(jié)節(jié)顆粒狀高低不平、大小不一、質(zhì)地硬形狀?？偨Y(jié)起來(lái)正常肝臟外觀“水潤(rùn)”，而肝硬化肝臟則“干硬”，自然而然可聯(lián)想到日常生活中的一些現(xiàn)象，如將魚曬成魚干，饅頭切片曬成饅頭干，都是由于水分丟失后變干變硬，那么同樣可以認(rèn)為肝硬化后“干硬”的肝也是由于水分的缺失形成的，這種水分的缺失，在中醫(yī)上可認(rèn)為是陰液的耗傷。因此從肝臟的外觀改變上可以推斷肝硬化形成的一個(gè)重要病機(jī)是陰液的不斷耗傷。從病因上可認(rèn)為是“濕熱邪毒”中的“熱毒”之邪所造成的，熱毒之邪最易耗傷津液。

其次從肝硬化最終的臨床表現(xiàn)來(lái)看，腹水是肝硬化失代償期最典型的表現(xiàn)，中醫(yī)稱腹水為“鼓脹”，鼓脹的基本病機(jī)為肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣血交阻，水氣內(nèi)停于腹中。雖與多個(gè)臟腑有關(guān)，但脾胃氣虛是最根本的病機(jī)，是本病的發(fā)病之本。李東垣在《蘭室秘藏》也提出: 鼓脹病皆由脾胃之氣虛弱不能運(yùn)化精微，聚而不散而成脹滿[4]。王政梅[5]認(rèn)為鼓脹的形成與脾臟關(guān)系密切，其病機(jī)雖然復(fù)雜，累及的臟腑較多，然脾土虛衰確為形成本病及轉(zhuǎn)化的極為重要因素，通過(guò)調(diào)理脾胃，可使脾氣充實(shí)，正氣盛，病勢(shì)向愈，并可以切斷其傳變環(huán)節(jié)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化。既然脾氣虧虛是腹水最根本的病機(jī)，腹水又是肝硬化的最典型癥狀，那么可以倒推出脾氣的不斷虧虛亦是肝硬化形成的一個(gè)重要病機(jī)。從病因上可認(rèn)為是“濕熱邪毒”中的“濕邪”造成的，脾喜澡惡濕，“濕邪”最傷脾氣。

再次可以借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理研究來(lái)協(xié)助推導(dǎo)中醫(yī)的病因病機(jī)，“他山之石，可以攻玉”。西醫(yī)認(rèn)為肝硬化病理特征是肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，最終的結(jié)果是肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肝臟的血液循環(huán)障礙，門靜脈高壓產(chǎn)生，從而出現(xiàn)后期各種并發(fā)癥。門靜脈壓力增高，從而使門靜脈血流阻力增加，血液滯留，瘀塞不通，溢出于腹腔，則為腹水；滯留于脾，日久則脾腫大、脾功能亢進(jìn)；停塞于食管、胃腸，日長(zhǎng)則靜脈曲張，這種血液循行遲緩和不流暢甚至停滯、外溢的病理狀態(tài)正是中醫(yī)所講的“血瘀”[6]。因?yàn)楦闻K結(jié)構(gòu)的改變及血液循環(huán)的障礙貫穿于整個(gè)慢性肝病發(fā)展至肝硬化的過(guò)程當(dāng)中，因此“血瘀”也是貫穿肝硬化發(fā)生發(fā)展整個(gè)過(guò)程的重要病機(jī)。從病因上可認(rèn)為是邪毒犯肝，肝氣郁滯，氣滯則血瘀。

綜上利用各種中醫(yī)思維所得出的病機(jī)，再結(jié)合“濕熱邪毒”的病因，可以得出肝硬化的基本病因病機(jī)：濕熱邪毒久羈于肝，肝郁失疏，氣滯血瘀，“濕邪”蘊(yùn)久則傷脾氣，“熱毒之邪”蘊(yùn)久則耗陰液，脾氣損傷，肝腎陰虧，瘀血留結(jié)，漸漸正虛瘀結(jié)，而成肝硬化。病機(jī)應(yīng)歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)，陰陽(yáng)失調(diào)。

明確了肝硬化形成的病因病機(jī)，則可從病因病機(jī)著手，通過(guò)盡量消除病因、阻斷病機(jī)來(lái)預(yù)防肝硬化的發(fā)生發(fā)展，因“濕熱邪毒”以及“血瘀”貫穿肝硬化發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，因此在預(yù)防肝硬化發(fā)生發(fā)展的治療中，“清利濕熱解毒”及“活血化瘀”是基礎(chǔ)。同時(shí)注意預(yù)防正虛，即“益氣健脾”“滋養(yǎng)肝腎”是關(guān)鍵。

典型病例：李某，男，40歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”二十年，肝功能時(shí)有低水平波動(dòng)，ALT波動(dòng)在45～60U/L，間斷保肝治療，未予抗病毒治療，少量飲酒，其母患有乙肝。就診時(shí)：患者自覺(jué)乏力感明顯，間有齒衄，無(wú)脅肋部疼痛不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白微黃，脈弦。查肝功能：ALT52U/L，AST47U/L，TBiL9.5μmol/L，HBV-DNA1.7×105copies/mL，AFP正常。肝纖維化指標(biāo)：HA200，B超提示：早期肝硬化，脾輕度腫大，肝內(nèi)結(jié)節(jié)。增強(qiáng)CT示：早期肝硬化，脾腫大。建議抗病毒治療，患者拒絕，表示服中藥調(diào)理，中醫(yī)辨證：濕熱蘊(yùn)中、正虛瘀結(jié)。擬方：生黃芪20g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、當(dāng)歸10g、枸杞10g、生地黃10g、丹參20g、醋莪術(shù)10g、茵陳15g、蒲公英30g、半枝蓮15g、蛇舌草15g、仙鶴草15g。以此基本方加減，連續(xù)服用4個(gè)多月后，再診: 復(fù)查肝功能正常;大三陽(yáng); HBV-DNA2.7×105copies/mL。B超示肝區(qū)光點(diǎn)增多增粗，脾腫大，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。

按：方中茵陳、蒲公英、半枝蓮、蛇舌草清肝膽濕熱并解毒；當(dāng)歸、丹參、醋莪術(shù)活血化瘀散結(jié)；生黃芪、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾顧護(hù)中州；枸杞、生地黃滋補(bǔ)肝腎，恢復(fù)肝體；外加仙鶴草補(bǔ)虛止血。最終經(jīng)治療，患者早期肝硬化得以逆轉(zhuǎn)，肝內(nèi)結(jié)節(jié)消失，臨床效果明顯。

[1] 王寶恩,張定鳳.現(xiàn)代肝臟病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:568．

[2] 華國(guó)凡,金觀濤.中醫(yī)奇跡與黑箱方法[J].自然辨證法通訊,1979(2).

[3] 李開生,王津生.中醫(yī)思維的核心—“取象比類”[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2005,23(12):41-42.

[4] 金·李東垣.蘭室秘藏[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:14．

[5] 王政梅.調(diào)理脾胃為主治療肝硬化腹水的臨床體會(huì)[J].臨床研究,2009,14(6)：40.

[6] 鄧鑫,文彬.肝硬化門靜脈高壓癥的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(5):816-817.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-08-20

曹藝(1983-)，男，江蘇省南通市中醫(yī)院主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

R657.3+1

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1673-2197(2014)21-0040-02